Esta entrada de blog procede en gran medida de nuestra entrevista en podcast con la Dra. Annina Schmid y se complementa con pruebas científicas. No es en absoluto una visión completa de la literatura científica sobre las neuropatías por atrapamiento, pero pretende proporcionar información importante al reaeder. ¡Disfruta de la lectura!
El dolor nervioso puede ser tan desconcertante como debilitante, afectando a la vida diaria de los pacientes y a la capacidad de los médicos para dar respuestas claras. Entre los muchos tipos de trastornos nerviosos, las neuropatías por atrapamiento ocupan un lugar destacado, aunque a menudo incomprendido. Estas afecciones se producen cuando los nervios se comprimen, irritan o estresan al pasar por espacios anatómicos estrechos. Los síntomas suelen incluir dolor, hormigueo, entumecimiento y, en algunos casos, debilidad o reducción de los reflejos. A pesar de su prevalencia, la complejidad de estas afecciones puede dificultar su diagnóstico y tratamiento eficaces.
En un podcast reciente de Physiotutors, la Dra. Annina Schmid, fisioterapeuta musculoesquelética y experta en neurociencias del dolor, compartió sus vastos conocimientos sobre las neuropatías por atrapamiento. Sus ideas no sólo pusieron de relieve los matices de estas afecciones, sino que también arrojaron luz sobre los enfoques terapéuticos actuales y la apasionante investigación que perfila su futuro. Este blog gira en torno a su debate, durante el cual exploramos aspectos clave de las neuropatías por atrapamiento.
¿Qué son las neuropatías por atrapamiento?
En esencia, las neuropatías por atrapamiento son afecciones en las que los nervios se comprimen o irritan al desplazarse por espacios estrechos del cuerpo. Estos espacios pueden ser cuellos de botella anatómicos, como el túnel carpiano de la muñeca, o zonas afectadas por hinchazón o inflamación. Aunque un ejemplo bien conocido es el síndrome del túnel carpiano (STC), que implica la compresión del nervio mediano en la muñeca, hay muchas otras formas. Entre ellas están el síndrome del túnel cubital, que afecta al nervio cubital en el codo, y afecciones menos comunes como el síndrome del túnel tarsiano, el neuroma de Morton y el síndrome de la salida torácica.
En algunos casos, las neuropatías por atrapamiento surgen en la columna vertebral, como en las radiculopatías cervicales o lumbares. Estas afecciones se producen cuando las raíces nerviosas se comprimen, a menudo debido a hernias discales o cambios degenerativos en la columna vertebral. Aunque estos trastornos puedan parecer distintos, comparten el mecanismo subyacente de la compresión o irritación nerviosa, que provoca diversos síntomas sensoriales y motores.
La presentación clínica de las neuropatías por atrapamiento es tan diversa como sus causas. Algunos pacientes experimentan un leve hormigueo y entumecimiento, mientras que otros pueden sufrir un dolor agudo e irradiado o una debilidad importante. En casos graves, el atrapamiento nervioso puede provocar una pérdida permanente de función, lo que subraya la importancia de un diagnóstico oportuno y preciso.
La presentación clínica de las neuropatías por atrapamiento es tan diversa como sus causas.
Espacios donde los nervios quedan atrapados y/o se irritan
Los espacios anatómicos donde se produce el atrapamiento nervioso son tan variados como las propias afecciones. El túnel carpiano es uno de los culpables más comunes, donde el nervio mediano se comprime al pasar por un estrecho canal formado por los huesos del carpo y el ligamento carpiano transversal. Esta afección es especialmente frecuente en personas que realizan movimientos repetitivos de muñeca, como mecanografía o trabajos manuales.
Otro lugar frecuente de atrapamiento es el túnel cubital, donde el nervio cubital discurre a lo largo del túnel cubital, un espacio estrecho entre el epicóndilo medial del húmero, el ligamento arqueado (que une las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo), el olécranon y el ligamento colateral cubital. Al igual que el síndrome del túnel carpiano, el síndrome del túnel cubital suele presentarse con entumecimiento, hormigueo y debilidad, que afectan sobre todo a los dedos meñique y anular.
Con menor frecuencia, el atrapamiento nervioso puede producirse en la parte inferior del cuerpo. Por ejemplo, el síndrome del túnel tarsiano implica la compresión del nervio tibial a su paso por el tobillo, mientras que el neuroma de Morton afecta al nervio digital plantar del pie. Aunque no son muy frecuentes, estas afecciones pueden causar dolor y limitaciones funcionales importantes.También hay afecciones controvertidas, como el síndrome piriforme, que algunos clínicos sostienen que puede no existir como entidad distinta. Se cree que el síndrome piriforme implica una irritación del nervio ciático a su paso cerca del músculo piriforme, en la zona glútea. Aunque algunos pacientes manifiestan síntomas compatibles con este diagnóstico, la falta de herramientas y criterios diagnósticos definitivos hace que sea un tema de debate permanente.
Factores de riesgo de las neuropatías por atrapamiento
Los factores biológicos, como ser mujer, son significativos, sobre todo para el síndrome del túnel carpiano. Los cambios hormonales durante el embarazo pueden aumentar el riesgo, al igual que enfermedades preexistentes como la diabetes o el hipotiroidismo, que pueden provocar neuropatías sistémicas.
El estilo de vida y los factores laborales también influyen. Los movimientos repetitivos de las manos, como los que realizan los carniceros o los trabajadores de las cadenas de montaje, aumentan la probabilidad de desarrollar el síndrome del túnel carpiano. La obesidad es otro factor de riesgo relevante. Aún no está claro el mecanismo por el que la obesidad aumenta el riesgo de STC.
La predisposición genética no puede pasarse por alto. El impacto de los genes del tejido conjuntivo no se limita a los espacios que rodean los nervios. El tejido conjuntivo también está presente dentro de los propios nervios, y los cambios genéticos que afectan a este tejido interno pueden aumentar aún más la vulnerabilidad del nervio a la exposición mecánica y a la irritación.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de las neuropatías por atrapamiento
Distinguir entre una neuropatía periférica por atrapamiento y una radiculopatía requiere una cuidadosa atención a los síntomas, los antecedentes y los hallazgos clínicos del paciente. Varios factores clave pueden ayudar a diferenciar estas afecciones:
- Inicio de los síntomas
Las neuropatías por atrapamiento periférico suelen tener un inicio gradual, desarrollándose lentamente con el tiempo. Los pacientes pueden tener dificultades para precisar cuándo empezaron sus síntomas, describiendo un aumento progresivo del hormigueo, el entumecimiento o el dolor.
En cambio, las radiculopatías, como las causadas por compresión de la raíz nerviosa en la columna cervical o lumbar, suelen presentarse con un inicio más agudo. Los pacientes pueden recordar un acontecimiento o momento concreto, como levantar un objeto pesado, que desencadenó sus síntomas. - Lateralidad
Los atrapamientos periféricos, como el síndrome del túnel carpiano, suelen producirse bilateralmente, afectando a ambas manos o muñecas. Aunque las radiculopatías pueden presentarse en ambos lados, es mucho menos frecuente. - Factores agravantes y atenuantes
Algunos movimientos o posturas concretas pueden dar pistas:- Sacudir las manos suele modificar los síntomas del síndrome del túnel carpiano, pero no influye en los síntomas de la radiculopatía cervical.
- Elevar el brazo por encima de la cabeza puede aliviar los síntomas de la radiculopatía cervical (por ejemplo, la raíz C7), pero esta posición no suele tener efecto en las neuropatías por atrapamiento de las extremidades superiores.
- Pruebas de provocación
Diferentes pruebas físicas pueden provocar síntomas en función de la localización de la compresión nerviosa:- En el caso de la radiculopatía cervical, las posiciones del cuello, como las de la prueba de Spurling, pueden exacerbar los síntomas.
- En el caso de los atrapamientos periféricos, es más probable que los movimientos o posturas que afectan a la muñeca, el codo u otras zonas anatómicas específicas, como la prueba de Phalen para el STC, reproduzcan los síntomas.
- Palpación del nervio
La palpación del nervio puede ser especialmente útil en las neuropatías por atrapamiento distal. Por ejemplo, la palpación del nervio cubital en el túnel cubital puede reproducir los síntomas del síndrome del túnel cubital. En las radiculopatías, es menos probable que la palpación nerviosa provoque dolor u otros síntomas. - Déficits neurológicos
Si hay debilidad o pérdida sensorial, la distribución de estos déficits puede ser un factor diferenciador crítico:
Los atrapamientos nerviosos periféricos provocan déficits en el territorio específico del nervio afectado. Por ejemplo, un atrapamiento del nervio mediano provocaría cambios sensitivos y motores en las zonas inervadas por el nervio mediano. Las radiculopatías, en cambio, dan lugar a déficits que siguen un patrón dermatómico o miotómico correspondiente a la raíz nerviosa afectada. A continuación se expone un ejemplo de diferenciación de casos entre problemas de nervios periféricos o radiculopatía C8:- Evalúa los déficits neurológicos
Empieza probando los músculos que comparten la misma raíz nerviosa (C8), pero que están inervados por nervios periféricos diferentes. Si detectas debilidad, compárala siempre con los músculos de la extremidad contralateral para realizar pruebas de referencia. Si el flexor del pulgar (nervio mediano) o el abductor de los dedos menores (nervio cubital) están débiles junto con el extensor largo del pulgar, es probable que se trate de un problema de la raíz nerviosa C8, ya que todos estos músculos comparten la inervación C8. - Evalúa los músculos específicos del nervio periférico
Para determinar si el problema es específico del nervio radial, por ejemplo, prueba los músculos inervados por el nervio cubital pero que no afecten a C8 y, de nuevo, compáralos con la extremidad contralateral para la línea de base. Por ejemplo, el músculo braquioradialis está inervado por el nervio radial, pero no por una raíz nerviosa C8. Si este músculo está débil, mientras que los músculos inervados por la raíz nerviosa C8 y el nervio cubital (abductor digiti minimi) o mediano (flexor pollicis) muestran un funcionamiento normal, esto sugiere claramente un problema del nervio radial y no de la raíz C8. - Evalúa la distribución sensorial
El examen sensorial también puede ayudar a aclarar el diagnóstico en caso de pérdida sensorial. Un problema de la raíz nerviosa C8 puede causar pérdida de sensibilidad en la cara cubital del antebrazo, extendiéndose a los dedos anular y meñique. En cambio, un problema del nervio radial produciría una pérdida sensitiva en la cara dorsal del antebrazo y en el dorso de la mano.
- Evalúa los déficits neurológicos
- Pruebas diagnósticas
Las herramientas diagnósticas avanzadas, como la resonancia magnética y el electrodiagnóstico, son útiles para confirmar el diagnóstico en casos complejos. La resonancia magnética es útil para identificar cambios estructurales en los tejidos que provocan neuropatías, mientras que los estudios de conducción nerviosa pueden evaluar el estado funcional de los nervios afectados.ars y suele acompañarles a lo largo de sus años productivos. Este momento plantea un reto importante, ya que las migrañas se experimentan predominantemente cuando las personas suelen estar centradas en sus carreras, el trabajo y la crianza de los hijos. Tras alcanzar este pico, muchas personas experimentan un descenso gradual de la frecuencia de las migrañas a medida que envejecen, especialmente las mujeres, que pueden notar una reducción de las migrañas en torno a la menopausia.
Fiabilidad de las pruebas dermatómicas
Los dermatomas, o las zonas sensoriales inervadas por raíces nerviosas específicas, suelen utilizarse para orientar el diagnóstico. Sin embargo, su fiabilidad depende de si la neuropatía provoca una pérdida o una ganancia de función.
En casos de pérdida de función, como el entumecimiento, los dermatomas son muy fiables para determinar el nivel sensorial afectado. Por ejemplo, un paciente con un problema en la raíz nerviosa L5 puede tener debilidad al extender el dedo gordo del pie y déficits sensoriales en un patrón característico, que suele comprobarse en el dorso del pie, cerca de la articulación MTP2.
Por el contrario, los dermatomas son menos fiables para los síntomas de ganancia de función, como el hormigueo o el dolor. Las investigaciones demuestran que hasta dos tercios de los pacientes con radiculopatía tienen distribuciones de síntomas que no se alinean con los mapas de dermatomas de los libros de texto en caso de aumento de la función.
Enfoques de tratamiento
El tratamiento de las neuropatías por atrapamiento es tan variado como las propias afecciones. El tratamiento conservador suele ser la primera línea de tratamiento, sobre todo en los casos leves a moderados. Sin embargo, es muy aconsejable realizar un seguimiento estrecho y prestar especial atención al empeoramiento de los síntomas, ya que en estos casos podrían estar justificadas intervenciones más drásticas (como la cirugía de descompresión) para evitar lesiones nerviosas graves.
Los ejercicios neurodinámicos, como las técnicas de deslizamiento del nervio, se utilizan mucho para mejorar la movilidad del nervio y reducir los síntomas. Los estudios han demostrado que estos ejercicios pueden reducir el edema y la inflamación del nervio, sobre todo en afecciones como el síndrome del túnel carpiano. Se recomienda liberar el tejido potencialmente causante del atrapamiento antes de las movilizaciones nerviosas, aunque a menudo esto no es posible debido a la localización o la naturaleza del tejido causante de la compresión nerviosa.
El entablillado es otra estrategia eficaz, sobre todo para el síndrome del túnel carpiano. Al mantener la muñeca en una posición neutra, las férulas pueden evitar que se adopten posturas que añadan presión al nervio mediano y aliviar los síntomas.
En los casos de dolor neuropático, pueden ser necesarias intervenciones farmacológicas en los casos más graves. Medicamentos como la gabapentina o la pregabalina pueden ayudar a controlar el dolor, sobre todo cuando los tratamientos conservadores no dan resultado.
La cirugía se reserva para los casos graves, como los que implican déficits neurológicos importantes o dolor intratable. Procedimientos como la liberación del túnel carpiano o la cirugía de descompresión pueden aliviar la presión sobre el nervio afectado y evitar daños mayores.
¿Pueden regenerarse los nervios?
La cuestión de la regeneración nerviosa es fundamental para comprender el pronóstico a largo plazo de las neuropatías por atrapamiento. Aunque los nervios pueden regenerarse hasta cierto punto, el proceso es lento y a menudo incompleto.
Las investigaciones de la Dra. Schmid y su equipo han demostrado que la compresión nerviosa crónica puede limitar la capacidad del nervio para reinervar completamente las zonas afectadas. Por ejemplo, en pacientes con síndrome del túnel carpiano de larga evolución, la cirugía puede aliviar los síntomas, pero puede no restablecer la función nerviosa completa o hacerlo muy lentamente.
Curiosamente, los estudios sobre neuropatías por atrapamiento crónico, como el neuroma de Morton, han revelado una inflamación persistente de bajo grado en los nervios afectados, con una inflamación diferente a la experimentada, por ejemplo, en los músculos. Este hallazgo sugiere que los tratamientos antiinflamatorios tradicionales pueden ser insuficientes y pone de relieve la necesidad de nuevos enfoques, como estrategias farmacológicas que, en lugar de suprimirla, conviertan la inflamación en pro-resolutiva.
Investigación emergente y orientaciones futuras
El futuro del diagnóstico y tratamiento de la neuropatía por atrapamiento es prometedor, gracias a los avances en diagnóstico por imagen y medicina de precisión. La RM de campo ultraalto y la neurografía por RM están allanando el camino hacia diagnósticos más precisos al permitir a los médicos visualizar los nervios con un detalle sin precedentes. Estas técnicas son especialmente valiosas para identificar cambios sutiles en la estructura nerviosa que pueden no ser visibles con las imágenes tradicionales.
El fenotipado clínico profundo es otra área de investigación apasionante. Mediante el uso de técnicas avanzadas de imagen, biopsias y pruebas neurofisiológicas, factores psicosociales, etc., los investigadores están identificando subgrupos de pacientes con diferentes presentaciones (por ejemplo, mecanosensibilidad frente a pérdida sensorial) de la misma afección. Este enfoque podría conducir a tratamientos más específicos y mejores resultados para los pacientes.
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Referencias
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Atrapamiento y lesión de nervios periféricos en la extremidad superior. Médico de familia americano, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). La proteína C reactiva sistémica de bajo grado se asocia con la propagación proximal de los síntomas en el síndrome del túnel carpiano. Informes sobre el dolor, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
