Introducción

El síndrome fibromiálgico y la neuropatía de fibras pequeñas son dos dolencias distintas, pero puede resultar difícil distinguirlas. Los exámenes electrofisiológicos han revelado características distintas en la conducción nerviosa, aunque las dos afecciones muestran puntos en común en la presentación clínica. El síndrome de fibromialgia suele describirse como un dolor crónico generalizado de localización profunda que suele ir acompañado de depresión y fatiga. Por otro lado, la neuropatía de fibras pequeñas provoca un dolor quemante más superficial en las extremidades distales (y en las uñas, la nariz y las orejas), a menudo acompañado de alteraciones sensoriales y disfunción autonómica. Basándose en estas descripciones, parece que ambas son fácilmente distinguibles. Sin embargo, el diagnóstico diferencial puede resultar difícil debido a los rasgos comunes y a la superposición de síntomas. Ambas afecciones implican dolor crónico, lo que puede dificultar su diferenciación basándose únicamente en los informes subjetivos de los pacientes. Además, se carece de pruebas diagnósticas específicas, lo que complica aún más el proceso de diferenciación. El estudio actual que reseñamos aquí quería investigar si existen hallazgos en el examen clínico para distinguir la fibromialgia de la neuropatía de fibras pequeñas.

Métodos

En este estudio retrospectivo se analizaron dos cohortes clínicas distintas. Entre ellas había 158 mujeres con síndrome de fibromialgia y 53 con neuropatía de fibras pequeñas. Los participantes no presentaban polineuropatía, según los exámenes neurológicos y de conducción nerviosa normales.

El diagnóstico del síndrome fibromiálgico se basó en los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología, y los criterios diagnósticos de la neuropatía de fibras pequeñas se basaron en Devigili et al. (2008).

Las características del dolor se describieron en términos de carácter, intensidad, localización, irradiación, aparición, alivio y factores agravantes. La intensidad del dolor se valoró en una escala numérica de 0-10. Se rellenaron e incluyeron cuestionarios sobre el dolor:

• Inventario de síntomas de dolor neuropático (NPSI)
• Escala graduada de dolor crónico (GCPS)
• Escala de catastrofización del dolor (PCS)
• La cronicidad del dolor se clasificó según el Sistema de Estadificación del Dolor de Mainz (MPSS)
• Para los síntomas depresivos, se administró la "Allgemeine Depressionsskala" (ADS)

Se realizó una evaluación médica general en la que se registraron las comorbilidades, los antecedentes familiares y los datos de laboratorio. Además, se examinaron las funciones de las fibras nerviosas pequeñas de los participantes mediante una amplia gama de pruebas especializadas:

• Densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD) cuantificada en biopsias en sacabocados de piel de 6 mm tomadas de la parte inferior de la pierna y la parte superior del muslo.
• Longitud de las fibras nerviosas corneales (NFL), densidad (NFD) y ramificación (NFB) determinadas mediante microscopía confocal corneal (MCC).
• Perfiles sensoriales individuales establecidos mediante pruebas sensoriales cuantitativas (QST) en el pie dorsal
• Latencias y amplitudes pico a pico (PPA), al registrar el potencial evocado relacionado con el dolor (PREP) en los pies.

Resultados

Las características de los participantes incluidos pueden verse en la siguiente tabla. Lo que se pone de manifiesto aquí es que el inicio de los síntomas se produce a una edad más temprana y el diagnóstico del síndrome de fibromialgia se establece a una edad más temprana en comparación con el diagnóstico de la neuropatía de fibras pequeñas.

Los resultados indican que es posible distinguir la fibromialgia de la neuropatía de fibras pequeñas basándose en los siguientes hallazgos:

• Las personas con síndrome fibromiálgico declararon con menos frecuencia ardor (41,8% frente a 84,9%) y dolor punzante (24,7% frente a 66%) en comparación con las que padecían neuropatía de fibras pequeñas.
• Los pacientes con fibromialgia describieron su dolor como un dolor muscular generalizado, mientras que en los que padecían neuropatía de fibras pequeñas el dolor era más distal.
• El calor, el descanso y la actividad física aliviaron el dolor en el síndrome de fibromialgia, mientras que el frío y el estrés lo evocaron. Por el contrario, las personas con neuropatía de fibras pequeñas indicaron que el frío, el calor y el tacto podían ser tanto dolorosos como analgésicos. Los pacientes con síndrome fibromiálgico declararon más factores agravantes que los pacientes con neuropatía de fibras pequeñas.

Utilizando los cuestionarios, se observó que la puntuación de presión NPSI, la puntuación de dolor evocado y la puntuación de intensidad del dolor GCPS eran las mejores para distinguir la fibromialgia de la neuropatía de fibras pequeñas. Aunque se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes, los rangos de las puntuaciones se solapan ampliamente.

Si echamos un vistazo a las comorbilidades notificadas, las personas con síndrome de fibromialgia notifican con más frecuencia síntomas adicionales (mediana de 8) en comparación con las que padecen neuropatía de fibras pequeñas (mediana de 4). Entre los síntomas que las personas con síndrome de fibromialgia manifiestan en mayor medida que las personas con neuropatía de fibras pequeñas se incluyen:

• Síntomas gastrointestinales
• Síntomas urogenitales
• Problemas de sueño
• Fatiga
• Apatía
• Deterioro cognitivo o problemas de atención
• Estado de ánimo depresivo

Por el contrario, las personas con neuropatía de fibras pequeñas informan con más frecuencia que las personas con síndrome de fibromialgia de parestesias como hormigueo, entumecimiento e hipersensibilidad al tacto.

Los antecedentes familiares de las personas con síndrome de fibromialgia revelaron que los trastornos mentales y el dolor crónico estaban presentes sobre todo en los miembros de la familia. Por otra parte, tenían menos familiares con enfermedades neurológicas que los pacientes con neuropatía de fibras pequeñas.

Otro hallazgo fue que las personas con neuropatía de fibras pequeñas solían tener un metabolismo de la glucosa alterado, lo que se traducía en unos niveles más altos de HbA1c y de glucosa en sangre.

Las personas con neuropatía de fibras pequeñas habían intentado con menor frecuencia reducir los síntomas mediante el uso de medios farmacológicos y no farmacológicos en comparación con las personas que padecían síndrome fibromiálgico.

En las personas con neuropatía de fibras pequeñas, el examen neurológico reveló más anomalías sensoriales en la hipoestesia térmica. Las pruebas sensoriales cuantitativas mostraron una alteración de las fibras pequeñas en el 35% de las personas con neuropatía de fibras pequeñas, mientras que sólo era del 15% en las personas con síndrome fibromiálgico. Los pacientes con neuropatía de fibras pequeñas presentaban diferencias en los umbrales de detección de frío y de dolor, en los umbrales de detección mecánica y de dolor y en el umbral de presión del dolor.

• Las personas con fibromialgia detectaban temperaturas frías cuando éstas eran de -2,2 grados centígrados, mientras que las personas con neuropatía de fibras pequeñas sólo detectaban el frío a -3,9 grados centígrados.
• El umbral en el que el frío se convierte en dolor era de 16° Celsius en los pacientes con fibromialgia, mientras que era de 11° en las personas con neuropatía de fibras pequeñas.
• Se necesitó más presión antes de que las personas con neuropatía de fibras pequeñas la detectaran (4,9 mN) en comparación con las personas con fibromialgia (2,1 mN)
• Esta presión se hizo dolorosa a los 27,9 mN en las personas con neuropatía de fibras pequeñas, mientras que sólo se hizo dolorosa a los 59,7 mN en las personas con síndrome fibromiálgico.
• Se observó un umbral de presión del dolor más bajo en las personas con síndrome de fibromialgia (368 kPa) frente a las personas con neuropatía de fibras pequeñas (441 kPa).

Por otra parte, la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas proximales (IENFD) se redujo más en el síndrome de fibromialgia, pero la densidad de fibras distales no difirió entre ambas afecciones.

Preguntas y reflexiones

Distinguir la fibromialgia de la neuropatía de fibras pequeñas puede ser posible si tenemos en cuenta las siguientes reglas empíricas.

• En el momento de la aparición de los síntomas, las personas con síndrome de fibromialgia tienden a ser de media 10 años más jóvenes que las que padecen neuropatía de fibras pequeñas.
• Las características del dolor revelan un dolor más quemante y punzante en la neuropatía de fibras pequeñas, mientras que el dolor de la fibromialgia se describe más como un dolor muscular.
• La localización del dolor es generalizada en el síndrome de fibromialgia y más distal o acral en las extremidades en la neuropatía de fibras pequeñas
• El frío y el estrés pueden desencadenar dolor en el síndrome de fibromialgia, y la actividad física, el descanso y el calor pueden aliviar el dolor. En cambio, los pacientes con neuropatía de fibras pequeñas señalan el frío, el calor y el tacto como factores tanto analgésicos como desencadenantes del dolor.
• Las parestesias como el hormigueo, el entumecimiento y la hipersensibilidad al tacto son síntomas frecuentes en la neuropatía de fibras pequeñas, mientras que son infrecuentes en el síndrome fibromiálgico.
• Los pacientes con fibromialgia refirieron con mayor frecuencia comorbilidades como síntomas gastrointestinales y urogenitales, problemas de sueño y fatiga, apatía, alteraciones cognitivas o problemas de atención y estado de ánimo depresivo.
• Las pruebas sensoriales cuantitativas pueden revelar diferencias cuando se comparan personas con neuropatía de fibras pequeñas y síndrome fibromiálgico. Estos son más a menudo patológicos en pacientes con neuropatía de fibras pequeñas y reflejan problemas con las fibras nerviosas aferentes periféricas. En comparación con los valores normales, las pruebas sensoriales fueron normales en casi todos los pacientes. No obstante, existían diferencias entre ambas condiciones. Los autores indicaron que esto puede deberse a las diferencias en las personas incluidas en ambos grupos de pacientes.

Este estudio fue importante porque distinguir con precisión la fibromialgia de la neuropatía de fibras pequeñas es crucial para un tratamiento y una gestión adecuados. Mientras que la fibromialgia es principalmente un trastorno de sensibilización central caracterizado por dolor y sensibilidad generalizados, la neuropatía de fibras pequeñas es una neuropatía periférica que afecta a las fibras nerviosas pequeñas responsables de transmitir las señales de dolor. Los mecanismos subyacentes y los enfoques terapéuticos de estas afecciones difieren, por lo que un diagnóstico preciso es esencial para proporcionar intervenciones específicas y eficaces.

La duración media de la enfermedad difería en gran medida entre aquellos con síndrome fibromiálgico y neuropatía de fibras pequeñas, como puede observarse en las características basales. Esto es lógico, ya que los síntomas de la fibromialgia aparecen casi 10 años antes de la aparición de los síntomas derivados de la neuropatía de fibras pequeñas. Lo sorprendente es el gran retraso en el diagnóstico de la fibromialgia. Estas mujeres tardaron casi 8 años en ser diagnosticadas de fibromialgia. Aunque el tiempo hasta el diagnóstico fue más rápido en la neuropatía de fibras pequeñas, también se tardó casi 3 años en diagnosticarla. Probablemente, la fisioterapia puede acelerar este proceso derivando a las personas que presentan estas características a la atención especializada. Por lo tanto, cuando reconozca estos síntomas, debería derivar a estas personas.

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El estudio realizó un análisis de subgrupos basado en la duración de los síntomas. Se puede especular que alguien con un historial de enfermedad más largo puede informar de más síntomas que alguien que acaba de desarrollarlos. Además, dado que los participantes eran mayores cuando se les diagnosticó la neuropatía de fibras pequeñas, se podría especular al respecto. Por otra parte, los enfermos de fibromialgia de esta cohorte vivieron con la enfermedad más de 15 años, mientras que los de neuropatía de fibras pequeñas sólo 4 años. Es probable que estas diferencias tengan eco en los resultados. Por lo tanto, era importante realizar este análisis de subgrupos. Este análisis reveló que, tras tomar analgésicos, las personas con fibromialgia seguían sufriendo más dolor que las diagnosticadas con neuropatía de fibras pequeñas. También tenían más síntomas adicionales y factores que agravaban el dolor, pero también factores que lo aliviaban. Las personas con fibromialgia habían intentado con mayor frecuencia terapias no farmacológicas y psicoterapias en el pasado. Las personas con neuropatía de fibras pequeñas tenían menos densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD) en la parte inferior de la pierna.

Tener diabetes mellitus fue un criterio de exclusión, pero esto también puede conducir al desarrollo de neuropatía de fibras pequeñas. Las personas con neuropatía de fibras pequeñas presentaban con mayor frecuencia un metabolismo de la glucosa alterado. Sin embargo, los autores observaron que sus datos sobre la prevalencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa podían estar sesgados porque la diabetes mellitus diagnosticada previamente era un criterio de exclusión.

Las personas con fibromialgia y neuropatía de fibra pequeña de estas cohortes recibieron medicación analgésica que se ajustaba a las directrices nacionales e internacionales; sin embargo, las personas con fibromialgia a menudo no encontraron alivio, lo que dio lugar a numerosos intentos de tratamiento analgésico insuficientes. Por otro lado, las personas con neuropatía de fibras pequeñas, en su mayoría, pudieron aliviar eficazmente el dolor cuando se les prescribió un tratamiento antineuropático del dolor.

Los resultados de este estudio no son generalizables a los hombres, ya que sólo se incluyeron mujeres.

Mensajes para llevar a casa

Los hallazgos del examen clínico para distinguir la fibromialgia de la neuropatía de fibras pequeñas incluyen más dolor de tipo muscular y dolor generalizado en la fibromialgia que suele ir acompañado de problemas de sueño, fatiga, problemas de concentración y estado de ánimo depresivo.  La neuropatía de fibras pequeñas provoca un fenotipo de dolor más neuropático y dolor distal acompañado de parestesias adicionales.

Referencia

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Distinguishing fibromyalgia syndrome from small fiber neuropathy: a clinical guide. Pain Rep. 2024 Ene 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Cerebro. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.