Síndrome del túnel carpiano

Este es un reblog del blog de Sian Smale y Alicia Rayner: Rayner & Smale - Blog de fisioterapia. Compartir conocimientos y fomentar el crecimiento.

Durante mis prácticas, siempre me costó diferenciar el Síndrome del Túnel Carpiano del Síndrome de la Salida del Tórax u otros atrapamientos nerviosos periféricos.
Esta entrada del blog disecciona el STC y le cuenta todo lo que necesita saber, desde la anatomía hasta las características clínicas, los diagnósticos diferenciales y las opciones de tratamiento.

Síndrome del túnel carpiano

Llevamos un tiempo hablando de lesiones neuronales como la radiculopatía cervical, el síndrome de salida torácica y anteriormente Alicia ha escrito sobre los nervios periféricos cubital y radial. Parece apropiado, y con el objetivo de completar, que hablemos del atrapamiento del nervio mediano y de la neuropatía por atrapamiento más común de todas, el síndrome del túnel carpiano (STC).

Especialmente porque tanto la radiculopatía cervical como el síndrome de la salida torácica tienen patrones de remisión del dolor que pueden llegar hasta la mano, conocer las características diferenciales de cada afección es primordial para una evaluación satisfactoria. Por lo tanto, el propósito de este blog es proporcionar una visión general del STC con un enfoque en la presentación clínica, con el objetivo de complementar los blogs anteriores sobre la radiculopatía cervical y el síndrome de salida torácica.

Lesiones nerviosas y movimiento normal

La neuropatía por atrapamiento se ha definido en toda la literatura como una "lesión aislada de un nervio periférico que se produce en lugares específicos en los que un nervio está mecánicamente constreñido en un túnel fibroso o fibroóseo o deformado por una banda fibrosa" (England, 1999). Las neuropatías por atrapamiento son una "lesión inducida por la presión causada por estructuras anatómicas o procesos patológicos" (Toussaint, Perry, Pisansky y Anderson, 2010). Donde los nervios periféricos pueden ser sometidos a compresión, tensión/estiramiento, fricción o cualquier combinación de los mismos (Pratt., 2005).

Para que un sistema nervioso funcione con normalidad, debe ser capaz de ejecutar tres funciones principales: soportar la tensión, deslizarse dentro de su contenedor y ser compresible. Los nervios no se estiran sin más. Su movimiento es una combinación de deslizamiento, compresión, alargamiento, convergencia y flexión........ Cada capa del nervio tiene un papel distinto en cada una de estas funciones.

• La tensión se produce en el periné del nervio. Los nervios pueden soportar una elongación del 8-22% antes de fallar, y el flujo sanguíneo venoso se restringe al 8% y se ocluye al 15%. Así que estirar los nervios no es una buena idea.
• El deslizamiento es otro movimiento que se produce en el mesoneuro y permite disipar la tensión.
• La compresión se produce en el epineuro y puede mantener 30-50mmhg antes de que el tejido falle (Shacklock, 2005).

Los nervios son especialmente sensibles a la isquemia. Cuando los cambios isquémicos se deben a una compresión aguda, los síntomas son reversibles. Sin embargo, cuando se produce un edema crónico puede provocar la formación de cicatrices y cambios irreversibles en el nervio.

Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano, como su nombre indica, es un síndrome o conjunto de síntomas relacionados con una patología dentro del túnel carpiano. Los signos cardinales del STC son el dolor, la parestesia y la pérdida de control motor en la distribución del nervio mediano. Esto incluye dolor, hormigueo, entumecimiento en los tres primeros dedos, pero no en la palma de la mano, debilidad del pulgar, pérdida de fuerza de agarre y diversos grados de pérdida de función. Por encima de la muñeca o los síntomas que implican a toda la mano son infrecuentes y sugieren una lesión nerviosa proximal al túnel carpiano (Toussaint, Perry, Pisansky y Anderson., 2010). El síndrome del túnel carpiano (STC) o el atrapamiento del nervio mediano en la muñeca es la neuropatía por atrapamiento más común para el miembro superior y representa hasta el 90% de todas las neuropatías (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

La prevalencia del síndrome del túnel carpiano (STC) se reporta en toda la literatura entre el 3% en la población general y entre el 5-15% en ocupaciones que implican tareas repetitivas y de fuerza en las manos (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

El STC no fue bien reconocido hasta 1941 (Arle, 2000) y fue más tarde, alrededor de 1959, cuando Phalen promovió el tratamiento quirúrgico para este problema. Desde entonces se ha investigado mucho sobre esta enfermedad, sobre todo por su prevalencia y el coste médico que conlleva, pero no existe un criterio establecido para su diagnóstico.

Anatomía clínica

El STC fue la primera afección que investigué durante mi programa de maestría y, después de aprender más sobre las neuropatías por atrapamiento, creció mi curiosidad por el dolor neurogénico, las neuropatías y los tratamientos neurodinámicos. Lo que llegué a comprender es que con estas condiciones, un buen conocimiento de la anatomía y de los puntos de atrapamiento puede ayudar mucho en el diagnóstico clínico.

• El nervio mediano nace de los cordones medial y lateral del plexo braquial (C6-T1).
• No da de ramas motoras hasta llegar al antebrazo.
• En el antebrazo el nervio mediano suministra:
  • El grupo de músculos flexores/pronadores - pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor superficial de los dedos - no el flexor cubital del carpo.
  • Aporta ramas articulares al codo y a la articulación radiocubital proximal y no tiene una distribución sensorial en el antebrazo.
• En el codo, aproximadamente de 2 a 5 cm por debajo del epicóndilo medial, el nervio mediano emite una rama motora llamada nervio interóseo anterior que inerva la mitad radial de los músculos flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus y pronator quadratus
• El nervio mediano continúa por el antebrazo y antes de pasar por el túnel carpiano el nervio mediano da de una rama palmar sensorial que inerva la porción central de la palma.
• El nervio mediano viaja a través del túnel carpiano por debajo del retináculo flexor y da ramas motoras y sensoriales para inervar el abductor pollicis brevis, el opponens pollicis, la parte superficial del flexor pollicis brevis y el primer y segundo lumbricales, y ramas sensoriales para inervar la superficie palmar de los tres dedos y medio laterales (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Para el nervio mediano en concreto, esta lista resume los posibles puntos en los que puede producirse el atrapamiento:

• Músculo braquial,
• Ligamento de la estrutura,
• Aponeurosis bicipital,
• Entre las cabezas del pronador teres,
• Flexor digitorum superficialis, y
• En algunas personas entre la cabeza accesoria del flexor pollicis longus.

Por lo tanto, es importante tener en cuenta mucho más que la muñeca. Hay otras causas de STC que no se deben al atrapamiento, sino a la compresión debida a condiciones médicas (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Causas del STC

La población de personas con STC puede variar considerablemente. La posible etiología incluye el trabajo repetitivo con la mano y la muñeca, la edad, la obesidad, el embarazo, la diabetes mellitus, la enfermedad renal, la enfermedad tiroidea, la acromegalia, los traumatismos, la artritis reumatoide y la artrosis (Oktayoglu, et al., 2015). Las causas del atrapamiento del nervio mediano se han dividido en estas 8 categorías principales en la investigación (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270):

• Afecciones neuropáticas
• Afecciones inflamatorias
• Condiciones metabólicas
• Condiciones postraumáticas
• Alteración del equilibrio de líquidos
• Anatomía alterada
• Aumento del contenido del canal
• Tareas manuales repetitivas
• Presión externa

Se ha documentado previamente (Tekin, et al., 2015) que existe una fuerte correlación entre la presencia del síndrome del túnel carpiano (STC) y la diabetes mellitus. En la población diabética había una mayor prevalencia de edema sinovial, proliferación vascular y engrosamiento de las paredes vasculares. Sin embargo, la diabetes mellitus puede no ser el único trastorno endocrino y/o metabólico que aumenta la prevalencia del STC.

El hipotiroidismo es una afección metabólica que se produce cuando el tiroides no segrega suficientes hormonas tiroideas. "Las principales hormonas producidas por la tiroides son la tiroxina, la triodotirona y la calcitonina". (Goodman, 2009, p. 465). Uno de los principales síntomas del hipotiroidismo es la acumulación de mucopolisacáridos y proteínas en los tejidos, lo que provoca un edema. Este edema es la causa resultante de la compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano que da lugar al desarrollo del STC en personas con hipotiroidismo.

La acromegalia es otra consideración y una condición causada por la secreción excesiva de hormonas de crecimiento de la glándula pituitaria que resulta en el agrandamiento de las manos y los pies debido al aumento del engrosamiento de los huesos y la hipertrofia de los tejidos blandos (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Estas son sólo tres posibles condiciones que dan lugar al STC y, como fisioterapeutas, seremos más eficaces a la hora de abordar las lesiones nerviosas que surjan, bien de la actividad repetitiva, bien de las presiones externas, bien de las condiciones postraumáticas. Lo que aprendí recientemente al estudiar las enfermedades metabólicas y endocrinas es que tener un sólido control médico de las otras condiciones es muy importante si el STC está siendo causado por la enfermedad de la tiroides, las hormonas del crecimiento, la diabetes, etc. Todas estas condiciones conducen a la alteración del equilibrio de los fluidos, a la alteración de la estructura dentro del propio canal y a diferentes grados de inflamación. Asegúrese de preguntar por las condiciones médicas durante su evaluación subjetiva y establezca si estas condiciones están siendo bien manejadas. Si no es así, es menos probable que veamos el éxito en nuestro tratamiento porque no podemos cambiar estos factores con nuestro tratamiento de fisioterapia.

Características clínicas del STC

Durante la evaluación subjetiva es importante escuchar las siguientes características (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Queja primaria de parestesia o adormecimiento de la mano que afecta a los tres primeros dedos y medio y a los lechos ungueales y a los dedos distales del lado dorsal.
2. El paciente informará de que los síntomas son peores por la noche.
3. También pueden mencionar que los síntomas pueden aliviarse con un fuerte apretón de manos.
4. Pueden informar de la pérdida de destreza para agarrar objetos y apretar botones.

Es importante saber que las siguientes características son síntomas no comunes del síndrome del túnel carpiano (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Dolor proximal a la muñeca (puede ocurrir pero es poco común)
2. Adormecimiento de toda la mano.
3. Dolor que no afecta a los tres primeros dedos y medio.
4. Pérdida de la sensibilidad de la eminencia tenar o de toda la palma de la mano.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Distribución del dolor:
Como se ha mencionado anteriormente, el STC se presenta con dolor y P&N en los 3,5 dedos, la radiculopatía C6/7 se presentará con dolor a través del borde medial de la escápula y dolor irradiado a lo largo de la distribución del nervio, el síndrome de salida torácica será más probable que se presente con dolor leve o dolor en el lado cubital del antebrazo.

ElP&N y el N estarán en la misma distribución que el dolor en el STC, y es más probable que sigan el dermatoma C6/7 con RC.

Debilidad:

• Con la radiculopatía cervical la debilidad será miotómica.
• En el STC la debilidad estará en el pulgar - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, la parte superficial del flexor pollicis brevis y el primer y segundo lumbricales.
• En el caso de la TOS, la debilidad y la torpeza de la mano están presentes, así como la atrofia o el encogimiento de la eminencia tenar, donde se encuentra el aductor pollicis brevis.

Losfactores agravantes y atenuantes son más fáciles de diferenciar.

• El STC se mencionó anteriormente como síntomas nocturnos y con posiciones de flexión sostenida de la muñeca.
• La RC se agrava con los movimientos del cuello y la compresión añadida.
• En el TOS hay poco o ningún cambio en los síntomas con los movimientos del cuello y la compresión, en cambio los síntomas son agg con la palpación a través de la parte delantera en el cuello por encima de la clavícula

La palpación es otra herramienta de examen útil y requerirá que palpe la columna cervical y a lo largo del curso del nervio mediano a lo largo del brazo y hacia la mano, buscando específicamente los puntos potenciales de atrapamiento enumerados anteriormente.

Esta es una breve lista de características diferenciadoras, pero no hay que olvidar la utilidad de las pruebas AROM y PROM, el examen neurológico, el examen neurodinámico y las pruebas especiales para la radiculopatía cervical(pruebas de Spurling y de distracción), el TOS(pruebas de Wright, Adson, Costoclavicular y Roos) y el CTS (signo de Tinel y prueba de Phalen).

Otra consideración para la evaluación es la inclusión de la fuerza de agarre, la fuerza de pinza y las medidas de resultados autoinformadas para los niveles de discapacidad y la función de las AVD. Todas estas son excelentes medidas de resultados que analizan el impacto del STC y no sólo los síntomas de dolor y parestesia.

PRUEBAS ESPECIALES PARA CTS

Las pruebas especiales mencionadas en la literatura para la evaluación del STC son la prueba de Phalen y el signo de Tinel.

• Laprueba de Phalen se describe como una flexión sostenida de la muñeca al final del rango durante al menos 60 segundos, que se considera positiva si se reproducen los síntomas de la mano.
• El signo de Tinel es la reproducción del dolor o de los síntomas tras tres golpes en el túnel carpiano por parte del terapeuta.

Se ha demostrado que la prueba de Phalen tiene una sensibilidad del 75% que oscila entre el 10 y el 91% y una especificidad que oscila entre el 33 y el 100%, mientras que el signo de Tinel tiene una sensibilidad que oscila entre el 23 y el 67% y una especificidad que oscila entre el 55 y el 100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Una de las otras pruebas que considero cruciales para diagnosticar el STC es el uso de la evaluación neurodinámica con un sesgo del nervio mediano. Si quieres leer más sobre la teoría que hay detrás de las evaluaciones neurodinámicas y los niveles de evaluación/tratamiento, consulta este blog.

Cleland y Koppenhaver (2011) definen una respuesta positiva como la presencia de cualquiera de los siguientes elementos: reproducción de los síntomas, cambio de los síntomas con movimiento segmentario distante o una diferencia entre las extremidades de >10°. Las respuestas sensoriales normales pueden incluir dolor, ardor, estiramiento u hormigueo en la parte medial del codo, el antebrazo o la mano. La mayoría de las investigaciones se centran en la especificidad y la sensibilidad del diagnóstico de la radiculopatía cervical, y sólo se conocen tres estudios que lo evalúen en el síndrome del túnel carpiano. La sensibilidad de la prueba neurodinámica de sesgo del nervio mediano se ha reportado entre el 75-82% (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Uso de la imagen médica

Losestudios de conducción nerviosa siguen siendo el estándar de diagnóstico debido a su capacidad para detectar la diferencia entre las patologías axonales y de desmielinización. Uno de los inconvenientes de los estudios de conducción nerviosa es que no proporcionan información sobre las anomalías estructurales del nervio periférico, por lo que deben utilizarse junto con la U/S y la RM para mejorar el diagnóstico (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Laecografía puede utilizarse para detectar el área transversal del nervio, que es una medida objetiva fiable de la enfermedad. En comparación con la resonancia magnética, tiene una excelente visualización de los nervios, pero depende en gran medida del operador.

En los últimos años, la RM se ha ido implicando progresivamente en el diagnóstico porque es útil para detectar patologías coexistentes, patrones de denervación muscular y afectación de las raíces nerviosas. En lo que respecta al túnel carpiano específicamente, la RMN tiene cuatro características de diagnóstico se ven:

• Aumento de la intensidad de la señal del nervio mediano,
• Aumento del tamaño del nervio mediano a nivel del pisiforme,
• Arco volar para el retináculo flexor, y
• Aplastamiento del nervio mediano a nivel del martillo.

Estrategias de tratamiento

Existen dos enfoques generales para el tratamiento del STC, el conservador y el quirúrgico. Los enfoques conservadores implican tradicionalmente evitar los factores agravantes, el uso de una férula durante el día o la noche, la medicación esteroidea oral y, en ocasiones, técnicas de movilización de la muñeca (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). No es frecuente que los artículos hablen del uso de técnicas o ejercicios de tratamiento de deslizamiento neurodinámico, que es uno de los puntos principales del tratamiento que utilizo para esta enfermedad.

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Más información

"La movilización neurodinámica, la técnica de deslizamiento neural, se basa en el movimiento e intenta llevar el nervio a lo largo de todo el rango de movimiento disponible, afectando potencialmente al nervio tanto mecánica como fisiológicamente" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). Los resultados de este estudio de McKeon y Yuncosek mostraron que los ejercicios de deslizamiento neural tienen un fuerte efecto sobre la fuerza de agarre y de pinza, el dolor y los síntomas, y los niveles de discapacidad autodeclarados en pacientes con STC. Lamentablemente, no describen estos ejercicios en profundidad. Para comprender mejor estos movimientos, he consultado el libro de Shacklock Clinical Neurodynamics.

COMO TRATAMIENTO

Para realizar un deslizamiento del nervio mediano en la posición estándar, se colocaría como si fuera a realizar la evaluación neurodinámica sesgada del nervio mediano. Para pasar de la evaluación al tratamiento se combina la flexión de la muñeca con la extensión del codo y la extensión de la muñeca con la flexión del codo.

Basándome en el nivel de gravedad y la irritabilidad de su paciente, opto por descargar al paciente posicionándolo primero en flexión lateral cervical ipsilateral y sin utilizar la depresión de la escápula.

También puede optar por controlar el movimiento de flexión lateral cervical y proporcionar un movimiento de deslizamiento lateral mientras el paciente realiza el movimiento en el codo +- la muñeca (dependiendo del nivel de gravedad).

COMO EJERCICIO EN CASA

A continuación se muestran dos imágenes que representan una versión del deslizamiento del nervio mediano en posición sentada. Cuando se ejerce más presión sobre la porción distal del nervio a nivel de la muñeca, la presión se reduce proximalmente con la flexión lateral cervical. Si quisieras cambiar este ejercicio por un tensor en lugar de un deslizador, entonces utilizarías la flexión lateral cervical contralateral. Personalmente, encuentro que los deslizadores son cómodos, fáciles de realizar para los pacientes y tienen un buen efecto sobre el dolor y la función sin provocar síntomas.

Los tratamientos quirúrgicos generalmente implican la liberación quirúrgica abierta del retináculo flexor y se recomiendan para los pacientes a los que les falla el tratamiento conservador, tienen dolor intolerable, entumecimiento constante y debilidad con el ADLS (Bayramaglu., 2004).

Resumen

El STC es la neuropatía por atrapamiento más común de la extremidad superior. Se suele considerar en el diagnóstico diferencial con el síndrome de salida torácica y la radiculopatía cervical. Comprender la causa primaria del STC puede ser un reto si se basa únicamente en las pruebas clínicas, así que asegúrese de preguntar por las condiciones médicas que pueden estar causando el STC al cambiar el equilibrio de los fluidos, la inflamación y la estructura del canal.

Tenga cuidado al considerar los puntos proximales de atrapamiento y el papel de la columna cervical en esta condición. Desde el punto de vista del tratamiento, la evaluación y el tratamiento neurodinámicos son cada vez más reconocidos por su capacidad para alterar la mecánica y la fisiología del nervio.

Sian 

Referencias

Arle, J. E. (2000). Tratamiento quirúrgico de las neuropatías de atrapamiento comunes en las extremidades superiores. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatías por atrapamiento de la extremidad superior. Neuroanatomía, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Neuropatías por atrapamiento del hombro y el codo en el deportista. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). La catastrofización del dolor predice la intensidad del dolor durante una prueba neurodinámica del nervio mediano en participantes sanos. Terapia manual, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Posibles estructuras anatómicas causantes de neuropatías por atrapamiento del nervio mediano: estudio anatómico. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). Imágenes por RM de las neuropatías por atrapamiento comunes en la muñeca. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., y Rosenberg, Z. S. (2004). Imágenes por RM de las neuropatías por atrapamiento en el codo. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) El sistema nervioso sensible. Unley, Australia: Publicaciones de Noigroup.

Campbell, W. W. (1997). Diagnóstico y tratamiento de las neuropatías comunes por compresión y atrapamiento. Clínicas Neurológicas, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. y Landau, M.E. (2008) Neuropatías de atrapamiento controvertidas. Anatomía clínica neuroquirúrgica,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Manifestaciones musculoesqueléticas en pacientes con enfermedad tiroidea. Clinical endocrinology, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., y Koppenhaver, S. (2007). Examen clínico ortopédico : un enfoque basado en la evidencia para fisioterapeutas (2ª ed.): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Fiabilidad de la detección del "inicio del dolor" y del "dolor submáximo" durante las pruebas de provocación neural del cuadrante superior. [Estudio comparativo]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., y Hodges, P. W. (2006). Un modelo experimental de dolor para investigar la especificidad de la prueba neurodinámica del nervio mediano en el diagnóstico diferencial de los síntomas de la mano. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., y Butler, D. S. (2008). ¿Los "deslizadores" se deslizan y los "tensores" se tensan? Un análisis de las técnicas neurodinámicas y consideraciones sobre su aplicación. Terapia manual, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Neuropatías por atrapamiento. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patología: implicaciones para el fisioterapeuta. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). La ecografía en el diagnóstico de las enfermedades de los nervios periféricos. Opinión de expertos en diagnóstico médico, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Papel de la resonancia magnética en el atrapamiento y la neuropatía compresiva: qué, dónde y cómo ver los nervios periféricos en la imagen de resonancia magnética musculoesquelética: parte 1. Visión general y extremidad inferior. Radiología europea, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Papel de la resonancia magnética en el atrapamiento y la neuropatía compresiva: qué, dónde y cómo ver los nervios periféricos en la imagen de resonancia magnética musculoesquelética: parte 2. Extremidad superior. European Radiology, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Pruebas de tensión de las extremidades superiores como herramientas en el diagnóstico de lesiones de nervios y plexos. Aspectos anatómicos y biomecánicos. Biomecánica clínica (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Características clínicas y electrodiagnósticas en pacientes con síndrome del túnel carpiano, síndrome de doble aplastamiento y radiculopatía cervical. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M., y Small, K. (2011). Respuesta normal a las pruebas neurodinámicas de los miembros superiores 1 y 2A. Terapia manual, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Fisiopatología de la compresión nerviosa. Clínica de la mano, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). US de atrapamientos nerviosos en túneles osteofibrosos de los miembros superiores e inferiores1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Radiculopatía cervical, neuropatía por atrapamiento y síndrome de salida torácica: ¿cómo diferenciarlas? Presentación invitada de la Reunión de la Sección Conjunta de Trastornos de la Columna Vertebral y los Nervios Periféricos, marzo de 2004. Revista de neurocirugía. Spine, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Técnicas de deslizamiento neural para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano: una revisión sistemática. Journal of sport rehabilitation, 2008, vol. 17, no 3, p. 324-341.

Neal, S., y Fields, K. B. (2010). Atrapamiento y lesión de los nervios periféricos en la extremidad superior [Revisión]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., y Butler, D. S. (2006). Tratamiento del dolor neuropático periférico: Integración de la neurobiología, la neurodinámica y la evidencia clínica. Fisioterapia en el deporte, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Conceptos actuales del síndrome del túnel carpiano: fisiopatología, tratamiento y evaluación. Journal of Orthopaedic Science, 2010, vol. 15, no 1, p. 1-13.