Introducción

El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP) representa hasta el 85% de todas las afecciones musculoesqueléticas dolorosas del hombro y es frecuente en la práctica de la fisioterapia. La recuperación puede llevar varios meses y, dado que afecta a las personas a través del dolor y la restricción de movimientos, tiene un impacto significativo en su vida cotidiana. Los índices de recuperación no son óptimos, ya que sólo entre el 60% y el 65% de las personas se recuperan al cabo de seis meses. El ejercicio es una opción de tratamiento ampliamente recomendada, pero las mejoras parecen modestas en comparación con la historia natural de la enfermedad. (Dickinson et al. 2019) Por lo tanto, se están buscando formas de acelerar la recuperación. Una posible forma de acelerar la recuperación es añadir la movilización con movimiento en RCRSP. Especialmente dado que el RCRSP afecta al movimiento, la justificación de añadir movilizaciones con movimiento radica en ayudar a las personas a mejorar el movimiento activo. El estudio actual comparó movilizaciones reales y simuladas añadidas a un programa de ejercicio activo.

Métodos

Los participantes elegibles eran personas con dolor atraumático unilateral de hombro de más de 6 semanas de duración. Debían tener entre 18 y 65 años y ser remitidos por un especialista en hombro con diagnóstico de lesión del manguito rotador (tendinitis o tendinosis), síndrome de pinzamiento subacromial, dolor subacromial o bursitis.

Era necesario dar positivo en al menos 3 de las siguientes pruebas:

• Prueba Hawkins-Kennedy
• Prueba Neer
• Prueba del arco doloroso
• Prueba de latasvacías/llenas
• Rotación externa resistida

Se realizaron las siguientes intervenciones.

Los participantes del grupo experimental eligieron un movimiento del hombro funcionalmente relevante con el que tenían dificultades. Con la ayuda del fisioterapeuta, se eligió una de las cuatro articulaciones (cervical, torácica, escapulotorácica, glenohumeral o acromioclavicular) para aplicarle la movilización con movimiento. La postura puede ser de pie, sentado o tumbado. A partir de las evaluaciones, se eligió la técnica que mejor mejoraba la amplitud activa del movimiento del hombro de los pacientes.

En el grupo de control se siguió el mismo protocolo, pero la movilización con movimiento fue un procedimiento simulado.

Ambos grupos participaron en ejercicios de hombro realizados en posición de pie:

• Rotación interna del hombro
• Rotación externa del hombro
• Puñetazo hacia delante
• Remo
• Retracción escapular
• Elevación del hombro con cocontracción de los rotadores externos o internos.
• Estiramientos: estiramiento anterior y posterior del hombro y mano detrás de la espalda

Los siguientes ejercicios de hombro se realizaron en posición tumbada:

• Flexión del hombro en decúbito lateral
• Rotación externa del hombro en decúbito lateral
• Protracción del hombro en decúbito supino

El Índice de Dolor y Discapacidad de Hombro (SPADI ) fue el resultado primario, junto con la Escala Numérica de Calificación del Dolor, que evaluaba el dolor en reposo, por la noche y en movimiento. Los resultados se obtuvieron al inicio del estudio y al cabo de 5 y 9 semanas.

Resultados

Se incluyeron setenta participantes y se les asignó al azar por igual para recibir el tratamiento de control de movilización simulada con movimiento más ejercicio o la intervención con movilización real con movimiento más ejercicio. Tenían una media de 48 años y alrededor del 60% de la muestra eran mujeres. La duración media del dolor fue de 10 meses.

La investigación de la medida de resultado primaria SPADI reveló que, tras 5 semanas de tratamiento, una diferencia significativa entre grupos de 15 puntos favorecía al grupo de intervención. Ambos grupos mejoraron, pero el grupo de intervención que recibió ejercicio más movilización con movimiento en RCRSP tuvo un efecto mayor. A las nueve semanas, las diferencias entre grupos en SPADI fueron de 9 puntos, a favor del grupo de intervención.

El dolor en reposo no alcanzó diferencias estadísticamente significativas a las cinco o nueve semanas. Curiosamente, sí lo hicieron el dolor nocturno y el dolor al movimiento. Una diferencia significativa y clínicamente relevante entre grupos de -2,1 puntos y -1,9 puntos en la NRS para el dolor nocturno a las 5 y 9 semanas respectivamente indicó un efecto beneficioso del ejercicio más movilización con movimiento en la RCRSP en comparación con la movilización simulada con movimiento más ejercicio.

Para el dolor al movimiento, la diferencia entre grupos fue estadísticamente significativa a las cinco semanas, pero la diferencia se mantuvo por debajo del umbral de cambio clínicamente importante.

Preguntas y reflexiones

El ejercicio más la movilización real con movimiento en RCRSP produjo un efecto beneficioso significativamente mayor en comparación con la movilización simulada y el ejercicio a las cinco semanas. Esta diferencia entre grupos fue de 15 puntos, lo que indica una diferencia importante que superó la diferencia clínica mínima importante (MCID). Sin embargo, el intervalo de confianza oscila entre -24 y -7, lo que revela que algunos participantes se beneficiaron enormemente de la intervención, mientras que otros no alcanzaron el umbral de diferencias clínicamente importantes. En la novena semana, la diferencia entre grupos era menor y no se sabía con certeza si correspondía a un cambio clínicamente relevante.

Lo mismo ocurrió con el dolor nocturno a las cinco semanas: la diferencia entre grupos favoreció al grupo de intervención con una diferencia superior a la MCID. Sin embargo, a las nueve semanas, esta diferencia no era clínicamente relevante. En este caso, los intervalos de confianza también indican que algunas personas se benefician enormemente de la combinación de ejercicio y movilización con movimiento, mientras que otras no informan de ningún efecto.

El dolor al movimiento no alcanzó el nivel de diferencias clínicamente importantes con una diferencia entre grupos de -1,5, que está por debajo del umbral comúnmente aceptado de la MCID de -2 puntos. De nuevo, los intervalos de confianza a las cinco y nueve semanas indican que algunas personas se benefician de la intervención aplicada.

Puede ser importante realizar análisis de subgrupos, ya que las medidas de resultado revelan diferencias importantes para algunos participantes. Descubrir quién se beneficiará probablemente de una combinación de ejercicio y movilización con movimiento en RCRSP, en comparación con el ejercicio, podría mejorar la atención individualizada. Es importante señalar que ambos grupos presentaron mejoras clínicamente relevantes a lo largo del tiempo. En el grupo de intervención, se alcanzó una mejora de 40 puntos desde el inicio hasta las 9 semanas y en el grupo de control, una diferencia de 31 puntos. La historia natural de la afección de RCRSP podría haber desempeñado un papel en las mejoras observadas, pero dado que ambos grupos participaron en el tratamiento con ejercicios, es más probable que sea atribuible al tratamiento con ejercicios, ya que estas personas ya padecían RCRSP durante una media de 10 meses sin mejoras antes de inscribirse en el ensayo. Por lo tanto, la movilización con movimiento parece acelerar las mejoras del tratamiento con ejercicios a corto plazo de cinco semanas.

Aunque el dolor al movimiento mejoró en ambos grupos con el tiempo, las diferencias observadas entre los grupos no fueron clínicamente relevantes. Mientras que en el grupo de intervención el dolor mejoró de una media de 6 puntos al inicio a una media de 1,5 a las nueve semanas, el grupo de control redujo a la mitad las puntuaciones de dolor desde el inicio (media de 6 puntos) a 3,2 al final de las nueve semanas. Esta diferencia indica de nuevo que la adición de movilización con movimiento al ejercicio en RCRSP puede ser importante. Esto también se reflejó en la mejora de la amplitud de movimiento activo del hombro, como se ve a continuación. El grupo de intervención consiguió una mejor amplitud de movimiento al cabo de 5 semanas.

Háblame de lo que es un "nerd

Los autores señalan la relevancia clínica de los resultados. Los resultados primarios de este estudio fueron la SPADI y la Escala Numérica de Calificación del Dolor. No se hicieron correcciones por comparaciones múltiples, lo que puede limitar las conclusiones.

Para el SPADI, aunque se observaron diferencias significativas entre grupos de 15 y 9 puntos a las 5 y 9 semanas respectivamente, no se alcanzó el cambio mínimo detectable (MDC) de 18 puntos (Roy et al., 2009). La Diferencia Clínica Mínima Importante (MCID) de la SPADI oscila entre 8 y 13,2 puntos. (Roy et al., 2009)

La MCID y el MDC son medidas de la capacidad de respuesta de una medida de resultado. La capacidad de respuesta de una medida de resultados es un constructo importante, ya que determina si la medida de resultados puede captar con precisión lo que se pretendía medir. El concepto de MCID surgió para abordar las deficiencias de las diferencias estadísticamente significativas y para determinar una diferencia lo suficientemente significativa y deseable como para repetir la intervención si se diera la opción. (Copay et al. 2007) La Diferencia Clínica Mínima Importante (MCID) de la SPADI oscila entre 8 y 13,2 puntos. Así, una puntuación de cambio de 8-13,2 puntos puede ser importante y perceptible para el paciente, pero las puntuaciones de hasta 18 puntos (que es el MDC) pueden reflejar errores de medición cuando se administra repetidamente el SPADI. Sin embargo, el MDC y la MCID pueden variar en función del tamaño de la muestra y de la población en la que se hayan obtenido, pero también pueden ser diferentes en función de los métodos de cálculo y de los intervalos de tiempo entre la administración del cuestionario. (Riley et al. 2015)

Desde un punto de vista estadístico, cualquier diferencia inferior al MDC de 18 puntos puede ser el resultado de una variación aleatoria y de errores de medición. El MDC es la menor cantidad de cambio que es mayor que el error de medición. Sin embargo, dado que el MDC se calcula como un umbral estadístico y la MCID se basa en un método anclado en la respuesta del paciente, el MDC puede ser superior a la MCID. Dado que el MDC no indica si un cambio es clínicamente relevante para alguien, la MCID debe utilizarse junto con el MDC. (Beninato y Portney, 2011) 

Mensajes para llevar a casa

La combinación de ejercicio y movilización con movimiento en la RCRSP produce mejoras más rápidas del dolor y la discapacidad de hombro a corto plazo de cinco semanas. Tras nueve semanas, las mejoras eran menos seguras: algunos podían experimentar beneficios importantes y clínicamente significativos, mientras que otros no notaban diferencias relevantes.

Referencia

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. En personas con dolor de hombro, la movilización con movimiento y ejercicio mejora la función y el dolor más que la movilización simulada con movimiento y ejercicio: un ensayo aleatorizado. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.