Dolor de Hombro Relacionado con el Manguito Rotador / Dolor Subacromial de Hombro | Diagnóstico y Tratamiento

El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP) es una afección frecuente que afecta a una gran parte de la población. Se caracteriza por dolor y molestias en la región del hombro, a menudo acompañados de un rango de movimiento activo limitado e incapacidad para producir fuerza. La etiología de la RCRSP es multifactorial, con varios factores contribuyentes potenciales, incluidos factores anatómicos, mecánicos y biológicos.

Existen numerosas opciones terminológicas para esta patología, como dolor subacromial de hombro, síndrome de pinzamiento subacromial, bursitis subacromial y bursopatía subacromial. Sin embargo, se prefiere "dolor de hombro relacionado con el manguito rotador" o un hombro débil y doloroso, y debe evitarse el término "pinzamiento"(Littlewood et al., 2019).

Patomecanismo

La tendinopatía es un dolor persistente y una pérdida de función en los tendones debido a una carga mecánica. Es más frecuente en los tendones del manguito rotador, rotuliano y de Aquiles. La patogenia de las tendinopatías del manguito de los rotadores sigue siendo desconocida en su mayor parte y se basa en estudios con animales y en tendones extirpados quirúrgicamente. La tendinopatía está causada por la alteración del colágeno, la inflamación o la respuesta de las células tendinosas, y el desequilibrio entre la síntesis y la degradación puede provocar una desorganización. No existe una relación directa entre estructura, dolor y disfunción, y la tendinopatía puede provocar una disminución de la fuerza y el control muscular.

La tendinopatía puede deberse a una estimulación reducida de la célula tendinosa, a una hiperalgesia secundaria y a factores intrínsecos como la genética, la edad y el historial de carga. A pesar de los numerosos artículos científicos publicados sobre este tema, sigue siendo difícil construir un modelo sencillo y sólido que tenga en cuenta todos los aspectos de la enfermedad(Scott et al. 2015).

Los mecanismos del dolor en la tendinopatía no están claros, pero se cree que implican una nocicepción local mediada por cambios en los tenocitos(Rio et al. 2014).  La etiología de la tendinopatía crónica es compleja y multifactorial. La comprensión actual es el desequilibrio entre las demandas de carga impuestas al tendón y su capacidad de remodelación(Cook et al. 2009).

Presentación clínica y exploración

Más del 80% del dolor de hombro se clasifica como dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (Ostör et al 2005). Según las directrices clínicas de 2022, la tendinopatía del manguito de los rotadores engloba el síndrome de dolor subacromial, el dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores, el síndrome de pinzamiento subacromial, la bursopatía subacromial, la tendinopatía de la cabeza larga del bíceps y la rotura del manguito de los rotadores de espesor parcial (Lafrance et al 2022). En este artículo, la RCRSP se considera un diagnóstico superpuesto y sinónimo de tendinopatía del manguito rotador.

Para clasificarlo como una de estas afecciones, el dolor debe extenderse a la región del deltoides y la parte superior del brazo. El dolor estará relacionado con la actividad y empeorará con los estiramientos por encima de la cabeza o por detrás de la espalda. El dolor en el cuello, la reproducción del dolor de hombro con los movimientos del cuello y los síntomas neurovasculares distales reducen la sospecha. Los cambios en la ocupación y la participación -y no sólo la naturaleza- podrían elevar el índice de sospecha.

Al realizar el examen clínico, no debe haber una pérdida significativa de la amplitud de movimiento pasivo, especialmente en rotación externa. El dolor familiar debe reproducirse con abducción resistida y/o rotación lateral. La evaluación del sueño, la nutrición, el alcohol, la actividad física y el tabaquismo debe realizarse con la promoción del cambio cuando sea relevante (Littlewood et al 2019).

Pruebas ortopédicas

La mayoría de las pruebas diagnósticas para el hombro son poco fiables o no están validadas y la combinación proporciona poca utilidad para la práctica clínica(Hegedus et al 2012). Sin embargo, en la guía de práctica clínica de Lafrance y sus colegas, hay varias recomendaciones, aunque hay que ser prudentes. Éstas se recogen en los puntos siguientes.

Utilice las siguientes pruebas para confirmar o descartar el diagnóstico de tendinopatía o rotura completa del manguito rotador.

Combinaciones para confirmar un diagnóstico:

- Desgarro completo del supraespinoso: Jobe/Lata Vacía + Lata Llena + Rotación Externa Signo de Retraso

- Desgarro completo del infraespinoso: Rotación externa Signo de retraso

- Desgarro subescapular completo: Levantamiento + Prensa abdominal o Prensa abdominal + Abrazo del oso

- Tendinopatía del manguito de los rotadores/Rotura parcial: Prueba del arco doloroso

Pruebas para descartar un diagnóstico:

- Desgarro completo del supraespinoso, infraespinoso o subescapular: ninguno

- Tendinopatía del manguito de los rotadores/desgarro parcial: prueba del arco doloroso o prueba de Hawkins-Kennedy

Para realizar estas pruebas, vea atentamente los siguientes vídeos:

Prueba de Jobe/prueba de la lata vacía:

Prueba de la lata llena:

Signo de retraso de rotación externa:

Prueba de despegue:

Prueba de presión abdominal:

Prueba del abrazo del oso:

Prueba del arco doloroso:

Prueba Hawkins-Kennedy:

Otras pruebas ortopédicas para el RCRSP son:

• Prueba de Neer
• Prueba de pinzamiento posterior
• Prueba de caída del brazo
• Prueba de Yocum

Imágenes

El diagnóstico médico por imagen no suele ser necesario, salvo cuando se sospecha de una patología más siniestra durante la anamnesis. Fuera de este uso de exclusión, los resultados de las imágenes no cambiarán el manejo no quirúrgico en RCRSP(Littlewood et al 2019).

El diagnóstico por imagen puede ser útil cuando el paciente sufre un traumatismo en el hombro, cuando existe la sospecha de un desgarro de espesor completo o cuando el tratamiento no quirúrgico no va según lo previsto. Considere la posibilidad de utilizar la ecografía en lugar de la resonancia magnética, ya que es más barata, a menudo más rápida y tiene propiedades diagnósticas similares para los desgarros. Es importante discutir con el paciente los valores diagnósticos y la interpretación de los resultados de las imágenes (Lafrance et al 2022).

Si su paciente ya se ha hecho una resonancia magnética o una ecografía, sepa que las "anomalías" son normales, incluso en personas asintomáticas. Téngalo en cuenta al interpretar los resultados de las imágenes. Teunis et al (2014) lo investigaron. La siguiente imagen ofrece una visión general de las anomalías del manguito rotador por grupos de edad.

Diagnósticos diferenciales

Son quejas habituales que hay que tener en cuenta como elemento diferencial:

• Rotura completa del manguito rotador
• Artrosis glenohumeral
• Dolor en la articulación AC
• Hombro congelado
• Inestabilidad del hombro
• Síndrome de Parsonage-Turner

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Tratamiento

Las directrices recomiendan la siguiente vía de tratamiento para las personas que padecen RCRSP:

Educación

¿Cómo puede explicar lo que ocurre a sus pacientes? Podrías decirles que hay un problema con los músculos y tendones del hombro. Carecen de fuerza, capacidad, tolerancia y forma física, lo que hace que se quejen cuando levantas el brazo.

Medicación

En el caso de los medicamentos, la mayoría de las recomendaciones se basan en pruebas indirectas (Lafrance et al 2022), y las inyecciones de corticosteroides pueden reducir el dolor a corto plazo, pero aumentan el riesgo de desgarro y revisión tras la cirugía (Puzzitiello et al 2019).

Cirugía

Si es necesaria la cirugía, la reparación del manguito es una opción. Sin embargo, es importante tener en cuenta los factores pronósticos asociados a una mayor discapacidad tras la cirugía, como un desgarro grande, menor fuerza preoperatoria, bajas expectativas del paciente, diabetes, obesidad y un estilo de vida sedentario(Lafrance et al 2022). Una revisión Cochrane muestra evidencia de alta calidad contra el uso de la cirugía de descompresión en la enfermedad del manguito rotador(Karjaleinen et al 2019).

Ejercicio y terapia manual

Existen pruebas sólidas que sugieren que el tratamiento con ejercicios es la mejor manera de tratar la RCRSP. Esto puede combinarse con terapia manual(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Se sugiere un programa de tratamiento de al menos 12 semanas(Lafrance et al 2022).

En la actualidad, se desconocen la dosis óptima y otros detalles, por lo que es difícil hacer más elaboraciones(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Sin embargo, una declaración de consenso de Littlewood et al (2019), sugiere lo siguiente:

Es esencial seguir un programa completo de ejercicios durante al menos 12 semanas para obtener el mejor pronóstico. El tratamiento preferido para las lesiones del manguito de los rotadores es la carga mediante ejercicios progresivos, incluyendo la cadena cinética, y el trabajo hasta la fatiga con una respuesta sintomática aceptable. Basta con hacer ejercicio en días alternos, y las cargas pesadas o pliométricas pueden requerir de dos a tres sesiones por semana. Tres ejercicios suelen ser suficientes y deben abordar las limitaciones funcionales personales. Aunque los ejercicios pueden provocar dolor, deben continuarse mientras los síntomas se calmen lo suficiente.

Ondas de choque (ESWT)

Si una ecografía o una resonancia magnética confirman la calcificación de los tendones del manguito rotador y el paciente sigue siendo refractario al tratamiento no quirúrgico inicial, se puede considerar el uso de ondas de choque o un lavado artroscópico(Lafrance et al 2022). Sin embargo, una revisión sistemática Cochrane contradice la afirmación de las ondas de choque(Surace et al 2020) y el lavado se apoya en pruebas de baja calidad(Lafrance et al 2019).

Referencias

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). El dolor de la tendinopatía: ¿fisiológico o fisiopatológico? Medicina deportiva (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., y Purdam, C. R. (2009). ¿Es la patología tendinosa un continuo? Un modelo patológico para explicar la presentación clínica de la tendinopatía inducida por la carga. Revista británica de medicina deportiva, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopatía: Actualización sobre fisiopatología. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). ¿Qué pruebas de exploración física aportan más valor al clínico a la hora de examinar el hombro? Actualización de una revisión sistemática con metaanálisis de pruebas individuales. Revista británica de medicina deportiva, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnóstico y relación con la salud general de los trastornos del hombro que se presentan en atención primaria. Reumatología (Oxford, Inglaterra), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Revisión sistemática y análisis agrupado de la prevalencia de la enfermedad del manguito rotador con el aumento de la edad. Revista de cirugía de hombro y codo, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Impacto adverso de la inyección de corticosteroides en la salud y reparación del tendón del manguito rotador: Una revisión sistemática. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : publicación oficial de la Arthroscopy Association of North America y la International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Diagnóstico, tratamiento y apoyo a la reincorporación al trabajo de adultos con trastornos del manguito de los rotadores: Guía de práctica clínica. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 52(10), 647-664.

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Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Una actualización de las revisiones sistemáticas que examinan la eficacia de las intervenciones conservadoras de fisioterapia para el dolor subacromial de hombro. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). ¿Qué dicen las Revisiones Sistemáticas Cochrane sobre las intervenciones terapéuticas conservadoras y quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad del manguito rotador? Síntesis de las pruebas. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Recomendaciones de los fisioterapeutas para la exploración y el tratamiento del dolor de hombro relacionado con el manguito rotador: Un ejercicio de consenso. Práctica e investigación en fisioterapia.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Tratamiento con ondas de choque para la enfermedad del manguito rotador con o sin calcificación. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. ¿Es el lavado ecoguiado una intervención eficaz para la tendinopatía calcificada del manguito rotador? Una revisión sistemática con un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964