Explorando la ciencia de la aguja seca: Panorama general

Esta entrada de blog procede en gran medida de nuestra entrevista en podcast con Barbara Cagnie y se complementa con pruebas de varios estudios. No se trata en absoluto de una visión completa de la literatura científica sobre la punción seca, sino que pretende aportar pruebas sobre los temas tratados. ¡Disfrute de la lectura!

La aguja seca es una técnica que utilizan principalmente los fisioterapeutas para tratar el dolor miofascial. La punción seca es una aguja filiforme fina que se introduce en el músculo en un punto gatillo específico con el objetivo principal de disminuir el dolor y restablecer la función muscular. Otras indicaciones terapéuticas son los trastornos neurológicos y el tejido cicatricial. A menudo se compara con la acupuntura, pero la filosofía de esta técnica es muy distinta. La acupuntura se basa en la medicina tradicional china, mientras que la punción seca debe considerarse una herramienta más dentro de la caja de herramientas de los profesionales sanitarios en el tratamiento del dolor musculoesquelético.

Efectos fisiológicos periféricos de la aguja seca: La banda tensa

¿Cómo disminuye el dolor la punción seca y cuáles son sus mecanismos fisiológicos? Nuestra invitada al podcast Barbara Cagnie publicó un artículo sobre los efectos fisiológicos de la punción seca(Cagnie et al. 2013) que constituye una lectura interesante. Allí menciona varios efectos, tanto periféricos como centrales. La mayoría de los estudios han investigado los efectos periféricos de la punción seca, pero para comprender el mecanismo subyacente de la punción seca, es importante describir brevemente la fisiopatología del desarrollo de un punto gatillo. La hipótesis más común es la denominada hipótesis del punto desencadenante integrado, desarrollada originalmente por Travell y Simons y ampliada posteriormente por Robert Gervin, Jan Dommerholt y Jay Shah(Gervin et al. 2004).

Según esta teoría, se desarrolla una banda tensa debido a una sobrecarga muscular o a un traumatismo y puede producirse una inhibición de la acetilcolinesterasa. Es una enzima que descompone la acetilcolina, lo que provoca un aumento de acetilcolina en la hendidura sináptica. Como resultado, se producen potenciales de placa terminal en miniatura de alta frecuencia, que pueden determinarse experimentalmente con electromiografía de aguja como actividad eléctrica espontánea. Este aumento de la actividad eléctrica espontánea y de la acetilcolina conduce a una mayor liberación de calcio a nivel del retículo sarcoplásmico. A su vez, esto provoca la contracción sostenida de los sarcómeros que conduce a la formación de la banda tensa. Los estudios realizados en ratas han demostrado que la punción seca en el punto desencadenante exacto puede aumentar la liberación de acetilcolinesterasa, lo que disminuye la liberación de acetilcolina, así como la actividad eléctrica espontánea del músculo. Como consecuencia, se produce una relajación del músculo.

Efectos fisiológicos periféricos de la aguja seca: Dolor e inflamación

Un segundo efecto es sobre el dolor y la inflamación. Debido a la contracción muscular sostenida, se produce una constricción capilar que conduce a la isquemia local. El resultado es una disminución del suministro de energía. Por otro lado, debido a la contracción continua, el músculo necesita mucha energía, lo que provoca un desequilibrio. La reducción del suministro de energía en combinación con el aumento de la demanda energética da lugar a una crisis energética y, como resultado, se liberan mediadores inflamatorios como la bradiquinina, la prostaglandina y la serotonina que estimulan los nociceptores. La activación de estos nociceptores libera otros neuropéptidos, como la sustancia P y los péptidos relacionados con el gen de la calcitonina. Estos cambios provocan dolor local a la palpación del punto gatillo. Un estudio realizado en conejos ha demostrado que la punción seca puede aumentar los niveles de beta-endorfina en el propio músculo y en el suero, acompañado de una reducción de los niveles de sustancia P del músculo y en el ganglio de la raíz dorsal. Sin embargo, si la punción seca se realiza durante varios días consecutivos, parece que también aumenta el número de proteínas que responden a la hipoxia, lo que puede promover la angiogénesis y aumentar la capilaridad en el músculo esquelético(Hsieh et al. 2012).

Efectos centrales de la aguja seca: Del control de puertas al placebo

Por último, puede haber efectos centrales de la punción seca que hasta ahora se han subestimado o estudiado poco, ya que la información principal procede de la bibliografía sobre acupuntura. Para empezar, el efecto de control de la marcha, que se supone que se produce principalmente utilizando técnicas como el enrollamiento o in situ, que no provocan dolor, puede estimular las fibras A-beta(Chu et al. 2022). Otros efectos son la modulación condicionada del dolor y los cambios en la conductancia cutánea(Navarro-Santana et al. 2022) y la frecuencia cardiaca(Lázaro-Navas et al. 2021), pero estos resultados son bastante contradictorios. Por último, como ocurre con todas las técnicas manuales que utilizamos en fisioterapia, existe el efecto placebo, que no debe subestimarse cuando se utiliza la aguja seca. Es muy posible que estos efectos neurofisiológicos sean los responsables de los principales efectos de la punción seca.

Identificación de los puntos gatillo - Un reto y principal punto de crítica sobre el DN

Según esta teoría, los puntos gatillo pueden distinguirse en puntos gatillo activos y puntos gatillo latentes. Los puntos gatillo activos pueden causar dolor espontáneo en reposo, durante el movimiento o la compresión. Pueden provocar dolor local y dolor referido reconocible para el paciente. Además, la palpación o la punción puede provocar un signo de salto o una respuesta de contracción local que no se produce en los puntos gatillo latentes. Los puntos gatillo latentes sólo son sensibles a la compresión o al movimiento, no en reposo. Aunque se puede provocar una sensación de dolor referido, no es el dolor reconocible del paciente. Además, los puntos gatillo activos se asocian a mayores zonas de dolor referido y mayor intensidad del dolor que los puntos gatillo latentes.

Por el momento no existe consenso en la literatura científica sobre la fiabilidad de la palpación manual de los puntos gatillo. Varios estudios muestran una fiabilidad inter- e intra-evaluadores de baja a moderada(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Sin embargo, otros estudios han mostrado una buena fiabilidad(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). En un estudio Delphi realizado por Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) sobre los criterios diagnósticos de los puntos gatillo miofasciales, 60 expertos internacionales identificaron un grupo de tres criterios diagnósticos como esenciales para el diagnóstico de los puntos gatillo:

1. Identificación de la banda tensa
2. Identificación de un punto hipersensible
3. Inducción de dolor referido.

Al igual que en otros estudios sobre palpación, parece que la fiabilidad es escasa en el caso de signos objetivos como la banda tensa y la respuesta de contracción local, y mayor (a menudo de moderada a considerable) en el caso de signos subjetivos como la sensibilidad y la reproducción del dolor, como resumen Lucas et al. (2009).

El fenómeno del dolor referido en los puntos gatillo

Según la teoría de la convergencia-proyección, el dolor referido siempre se remite desde una región de baja densidad de entrada aferente a una región de alta densidad de inervaciones aferentes. En concreto, podría tratarse de la remisión de dolor desde una estructura axial profunda con una inervación nociceptiva aferente baja, como una articulación facetaria, a una estructura distal, como la parte posterior de la pierna, con una inervación nociceptiva aferente alta.  En los músculos, que están muy inervados, el mecanismo tiene que ser diferente. La explicación más plausible del dolor referido en los puntos gatillo se centra en el asta dorsal. Los impulsos nociceptivos sostenidos del músculo pueden activar receptores NMDA en el asta dorsal que normalmente están inactivos. Si se activan por impulsos nociceptivos sostenidos, pueden activar otras neuronas de amplio rango dinámico y activar sinapsis silenciosas. A su vez, esto puede conducir a una expansión de los campos receptivos, que es la teoría subyacente del dolor referido de los puntos gatillo. Por ejemplo, el músculo sóleo puede remitir dolor a la articulación sacroilíaca. La explicación de este fenómeno es que:

1. Los nociceptores de los puntos gatillo del sóleo inducen dolor local
2. Los impulsos propioceptivos sostenidos se transfieren a las neuronas de la médula espinal en los segmentos L5 y S1, que son las estaciones de relevo normales del músculo sóleo.
3. La excitación se propaga por la médula espinal activando las conexiones normalmente ineficaces entre el músculo sóleo y las neuronas situadas por debajo de L5 y S1, es decir, S2-S4, que inervan la articulación sacroilíaca.
4. El paciente también puede experimentar dolor en la articulación sacroilíaca.

La respuesta de contracción local, ¿necesaria para el éxito del tratamiento?

Una respuesta de fasciculación local es una contracción muy breve, a veces dolorosa, de una banda tensa del músculo esquelético que se produce durante la punción seca y que a veces también puede producirse mediante la palpación manual. Clínicamente, la impresión es que el efecto tras la punción seca suele ser mejor cuando se obtiene una respuesta de contracción local. Sin embargo, la respuesta de contracción también es responsable de las agujetas. Una revisión sistemática de Perreault et al. (2017) demostraron que provocar una respuesta de contracción local no se correlaciona con cambios en el dolor y la discapacidad. Por otra parte, una reciente revisión sistemática de Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) concluyeron que la respuesta de contracción era más eficaz en la reducción inmediata del dolor. No encontraron un efecto sobre la discapacidad o la sensibilidad al dolor por presión en los trastornos de dolor espinal asociados a TrPs musculares.

Las respuestas de contracción local se obtienen principalmente cuando se utiliza la técnica de entrada rápida y salida rápida, también denominada técnica de Hong, en la que la aguja se mueve repetidamente hacia arriba y hacia abajo en el músculo. Esta técnica se utiliza principalmente en pacientes con dolor subagudo o recurrente.

En pacientes con dolor crónico, es mejor utilizar técnicas que no provoquen respuestas de contracción local para evitar las agujetas. En estos casos, se recomiendan otras técnicas, como el enrollado de agujas o la punción con agujas dejadas en su sitio.

Punción seca en otras afecciones

La punción seca en tendones implica la penetración repetida en el tendón afectado, lo que se cree que altera el proceso degenerativo crónico y favorece la hemorragia localizada y la proliferación fibroblástica(Stoychev et al. 2020). Una revisión sistemática de Krey et al. (2015) descubrieron que la punción tendinosa mejora las medidas de resultado informadas por el paciente en pacientes con tendinopatía. Los autores incluyeron estudios sobre tendinopatía lateral del codo, tendinopatía del tendón de Aquiles y tendinopatía del manguito rotador.

Además, están apareciendo pruebas de que la punción seca es un tratamiento eficaz en pacientes con trastornos neurológicos, principalmente en pacientes con ictus, en los que se utiliza para trabajar la espasticidad de los pacientes en la extremidad inferior y en la extremidad superior. Se ha demostrado que la punción seca en estos pacientes mejora la espasticidad, disminuye el dolor y mejora la amplitud de movimiento(Bynum et al. 2020).

Para el tratamiento del tejido cicatricial, se supone que la tensión mecánica mediante la inserción de una aguja en el tejido cicatricial estimula los fibroblastos y favorece la realineación de los haces de colágeno en la dirección de la tensión. Las pruebas son escasas y los estudios difieren en cuanto a la administración de la punción seca o la acupuntura local para el tratamiento de cicatrices. Mientras que 9 de los 10 estudios incluidos en la revisión de Chmieleswska et al. (2024) produjeron una reducción del dolor cicatricial u otros síntomas relacionados con las cicatrices, es necesario realizar estudios multicéntricos, ciegos, aleatorizados y controlados sobre la punción seca para analizar su efecto sobre la formación de cicatrices, el dolor relacionado con las cicatrices y los síntomas clínicos.

Eficacia de la punción seca en afecciones musculoesqueléticas

En los dos últimos años se han publicado numerosas revisiones sistemáticas sobre la eficacia de la punción seca en distintas regiones del cuerpo. Una revisión general de Chys et al. 2023 La revisión general analizó las pruebas de los efectos clínicos de la punción seca en los trastornos musculoesqueléticos de todas las regiones del cuerpo. Demostraron que la punción seca es superior a la intervención simulada o a la ausencia de intervención, e igual de eficaz que otras intervenciones cuando se trata de reducir el dolor a corto plazo. Los resultados sobre el funcionamiento físico, como la mejora de la amplitud de movimiento, la mejora de la fuerza y la mejora del control motor, son contradictorios en todas las regiones corporales. Se dispone de datos limitados sobre los efectos a medio y largo plazo.

Aunque la punción seca se ha investigado a menudo como tratamiento único, cada vez hay más estudios que buscan investigar el valor adicional a las intervenciones que se utilizan en la práctica clínica. Estos estudios han demostrado que existe un efecto adicional del tratamiento cuando la punción seca se combina con otras intervenciones fisioterapéuticas, en comparación con las intervenciones aisladas. En la actualidad, las pruebas más sólidas de la utilización de la aguja seca se refieren al dolor cervical y demuestran la superioridad de la aguja seca para reducir la intensidad del dolor a corto plazo.

Efectos adversos de la aguja seca

En la literatura se han descrito efectos adversos importantes tras la punción seca, como neumotórax y hemorragia excesiva. Un estudio de Boyce et al. 2020 recogió información relacionada con acontecimientos adversos leves y graves ocurridos durante más de 20.000 sesiones de punción seca realizadas por más de 400 fisioterapeutas. En el 36% de los casos se notificaron efectos adversos menores, como pequeñas hemorragias, hematomas y dolor durante la punción seca.

Boyce et al. (2020)

En 20.000 sesiones de punción seca, se describieron 20 acontecimientos importantes (<0,1%). Por este motivo, seguir una formación formal para realizar la punción seca es esencial para minimizar el riesgo de estos acontecimientos adversos.

Boyce et al. (2020)

Agujas frente a técnicas de presión manual

La punción seca es una opción para aliviar tal vez una banda tensa. La presión manual es otra alternativa más segura. En la literatura, varios estudios han comparado la liberación manual de la presión con la punción seca en puntos gatillo. La mayoría de estos estudios no pudieron demostrar una diferencia entre ambas técnicas(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . Sin embargo, la mayoría de los estudios investigaron los músculos superficiales, que pueden abordarse tanto manualmente como con aguja seca. La cuestión es si se puede acceder a los músculos más profundos con técnicas manuales. Ningún estudio ha investigado aún la diferencia entre la liberación manual de la presión de los músculos más profundos y la punción seca. Así que para los músculos superficiales, no hay ninguna diferencia basada en la literatura científica. Clínicamente, la impresión de muchos terapeutas es un efecto superior de la aguja seca en comparación con la liberación manual de la presión.

Efectos a corto plazo

La punción seca tiene principalmente un efecto a corto plazo. La cuestión de si los efectos a corto plazo aportan algún valor terapéutico da para otro debate.
Por este motivo, debe considerarse como una herramienta en la fase inicial del tratamiento con el fin de crear una condición para iniciar la terapia de ejercicio o iniciar otras terapias. Además, la punción seca no debe considerarse una terapia independiente. El problema en la investigación científica es que muy a menudo se investiga como tratamiento independiente, pero cada vez hay más estudios que investigan el efecto adicional de la punción seca. De nuevo, los resultados son contradictorios(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).

Referencias

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