Introducción

Las directrices actuales relativas al dolor cervical crónico promueven la terapia manual en combinación con la terapia de ejercicio. Diferentes directrices ofrecen recomendaciones contradictorias sobre la aguja seca para el dolor de cuello. Este estudio tenía como objetivo determinar el beneficio de añadir la punción seca (DN) a la fisioterapia basada en pautas.

Métodos

Se estableció un ensayo controlado aleatorizado de dos brazos con asignación oculta y evaluación ciega de los resultados. El estudio fue prerregistrado en clinicaltrials.gov. Se incluyeron participantes de entre 18 y 65 años con al menos tres meses de dolor cervical sin patología estructural importante. Era necesaria una intensidad del dolor cervical de al menos 3 sobre 10 y una discapacidad de al menos 15 sobre 100 puntos en el Índice de Discapacidad Cervical (IDC). Se excluyó a los pacientes con alguna contraindicación. Tres fisioterapeutas proporcionaron la terapia en lugares separados y fueron formados por el investigador principal para estandarizar el tratamiento.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a fisioterapia basada en pautas (PT) o a fisioterapia basada en pautas más punción seca (PT+DN). Ambos grupos recibieron 4-6 consultas a lo largo de 4 semanas con una duración media de 40 minutos.

Los objetivos de las intervenciones eran reducir el dolor de cuello, fortalecer el cuello y la parte superior de la espalda, aumentar la amplitud de movimiento y educar a los pacientes sobre su enfermedad. Los participantes del grupo PT+DN recibieron DN en los músculos trapecio superior y medio, multifidi cervical, esplenio cervical y elevador de la escápula al final de cada sesión cuando se detectaron nódulos hiperalgésicos e hiperirritables.

Los resultados primarios fueron la intensidad media del dolor en las 24 horas anteriores, la semana anterior y el NDI. Se midieron un mes después de la aleatorización. Se registraron resultados secundarios adicionales a los 3 y 6 meses.

El tamaño de la muestra se estimó a priori garantizando una potencia del 90% para detectar una diferencia media de 2 puntos en el NRPS al mes.

Resultados

La mayoría de los participantes eran mujeres (72%) e informaron de un nivel moderado de dolor de cuello en las últimas 24 horas (6,6/10 NRPS). En ambos grupos se observaron reducciones significativas de la intensidad media del dolor en las 24 h anteriores y en la semana anterior al cabo de un mes. En este mes, la PT+DN fue ligeramente superior -aunque no clínicamente significativa- para la intensidad media del dolor en las 24 h anteriores en comparación con la PT (3,72 ±1,11 frente a 2,16 ±0,95) y la intensidad media del dolor en la semana anterior (3,37 ±1,22 frente a 2,17 ±0,84). No se encontraron diferencias entre los grupos en todas las demás medidas de resultado y puntos temporales.

La interacción grupo-tiempo para la discapacidad fue insignificante al mes y no se observaron diferencias entre PT y PT+DN.

Las medidas exploratorias de resultados secundarios no mostraron diferencias entre los grupos.

No se notificaron acontecimientos adversos graves o significativos.

Preguntas y reflexiones

Se trata del primer ECA pragmático (de alta calidad) en el que los pacientes recibieron fisioterapia basada en directrices para el dolor cervical crónico.

No se encontraron efectos clínicamente significativos al añadir la punción seca al tratamiento. Se trata de un resultado bastante sorprendente, ya que la mayoría de los ensayos que comparan el tratamiento A con el tratamiento A+B dan como resultado mayores efectos para este último. Esto se explica por un aumento de la atención, efectos contextuales o posiblemente otros efectos (no) específicos del tratamiento.

Cabe preguntarse si la punción seca podría ser eficaz para el dolor crónico en general. Los sujetos tuvieron una duración media del dolor cervical de 36 y 41 meses para el grupo PT y PT+DN respectivamente. Los autores mencionan que una "sesión de refuerzo" podría facilitar el mantenimiento a largo plazo de los efectos beneficiosos. Sin embargo, los efectos observados fueron demasiado pequeños para considerarse importantes. Supongamos que añadir la aguja seca tiene un efecto significativo, ¿merece la pena dedicarle tiempo? La mayoría de nosotros somos clínicos muy ocupados. ¿Le sobra tiempo después de abordar las recomendaciones basadas en directrices como la educación, la terapia manual y el ejercicio?

Háblame de lo nerd

Entremos en los puntos fuertes del ensayo: el ensayo fue prerregistrado, los evaluadores y estadísticos estaban cegados, los investigadores calcularon la potencia estadística a priori (90%), se utilizaron las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el tratamiento (lo que aumenta la validez externa), tenían diferencias clínicamente importantes predeterminadas para las medidas de resultado primarias, los sujetos se analizaron mediante un "análisis por intención de tratar" y los participantes fueron aleatorizados.

Por supuesto, este ensayo también tiene algunas limitaciones. No se cegó a los participantes, lo que significa que el grupo PT+DN sabía perfectamente que recibía punción seca. Algunos estudios utilizan la técnica de la aguja simulada, pero existen algunas dudas sobre su "credibilidad". La falta de cegamiento posiblemente daría lugar a resultados superiores en el grupo DN; sin embargo, no fue así. Las intervenciones fueron administradas por tres fisioterapeutas formados, no se puede afirmar con seguridad que los resultados serían iguales si los tratamientos fueran administrados por sus propios profesionales sanitarios.

Si nos fijamos en las medidas de resultado, está claro que había múltiples medidas de resultado secundarias. Esto podría ser un problema, ya que el riesgo de falsos negativos y falsos positivos aumenta considerablemente al añadir medidas. El estudio no tenía poder estadístico para las medidas de resultado distintas de una medida de resultado primaria (intensidad del dolor) en un momento dado (1 mes).

Mensajes para llevar a casa:

• La fisioterapia basada en pautas es eficaz para tratar el dolor cervical crónico
• La adición de la aguja seca a estas pautas no produjo resultados superiores

Referencia

Stieven, F. F., Ferreira, G. E., Wiebusch, M., de Araújo, F. X., da Rosa, L. H. T., & Silva, M. F. (2020). Dry needling combined with guideline-based physical therapy provides no added benefit in the management of chronic neck pain: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(8), 447-454.