Introducción
Muchas personas se enfrentan a la artrosis (OA). Como esta afección no se puede curar, muchas personas tienen que vivir con ella durante una parte importante de su vida adulta. La evidencia nos recomienda utilizar la terapia de ejercicio para reducir el dolor, mejorar la función articular y aumentar la calidad de vida de las personas con OA. Por desgracia, a pesar de que el ejercicio para la OA de rodilla se recomienda como tratamiento de primera línea, las inyecciones intraarticulares y los analgésicos orales siguen siendo los tratamientos iniciales más comunes (y su uso incluso ha aumentado con el tiempo). Entre los analgésicos orales se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los opiáceos.
¿Cuál es el problema de los opiáceos?
Existen diferentes intervenciones farmacológicas, así que ¿por qué no prescribirlas? A las personas con osteoartritis se les pueden recetar opiáceos para aliviar el dolor. Sin embargo, como la osteoartritis es una enfermedad crónica, los opiáceos se ingieren durante mucho tiempo. Thorlund et al., 2019 descubrieron que las personas con OA de rodilla y cadera se encuentran entre las que consumen opioides en tasas preocupantemente altas. Ejemplos de fármacos opiáceos son:
- Codeína
- Fentanilo
- Hidrocodona
- Oxicodona
- Oximorfona
- Morfina
Pueden surgir varios problemas cuando alguien toma opiáceos de forma crónica. Los opiáceos son analgésicos eficaces, pero con frecuencia provocan náuseas, estreñimiento y somnolencia, y su consumo está relacionado con un riesgo importante de adicción. Nalini et al., 2021 demostraron que, independientemente de las variables de riesgo habituales, el consumo prolongado de opiáceos estaba relacionado con un aumento de la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, a pesar de las crecientes pruebas que ponen en duda las ventajas declaradas y del creciente conocimiento público de los peligros de los opiáceos, sus tasas de prescripción se mantuvieron estables entre 2007 y 2014.
Los datos de la Iniciativa de Osteoartritis, mostraron que los participantes con o en riesgo de OA de rodilla que tomaron opioides y antidepresivos con/sin analgésicos/nutracéuticos adicionales pueden tener un riesgo elevado de caídas recurrentes después de controlar los factores potenciales(Lo-Ciganic et al, 2017). Recomendaron que los opiáceos y los antidepresivos se utilicen con precaución.
Teniendo en cuenta estos riesgos, la fisioterapia puede ser la clave para obtener un mejor tratamiento del dolor y reducir el riesgo de dependencia de los opiáceos en las personas con OA de rodilla. El estudio de Kumar et al., 2023 descubrió que las personas que fueron derivadas tardíamente a fisioterapia presentaban un mayor riesgo de consumo de opiáceos que las personas con OA de rodilla que fueron derivadas en el plazo de 1 mes desde su diagnóstico. Especialmente, las intervenciones fisioterapéuticas activas condujeron a menores riesgos de consumo de opiáceos y, por lo tanto, pueden tener el potencial de disminuir la dependencia de opiáceos.
¿Funciona la medicación después de todo?
¿Podemos decir que los tratamientos hacen realmente lo que pretenden? Esto puede ser alucinante, sin embargo, Zou et al., 2016 analizaron el efecto global del tratamiento y el porcentaje atribuido a los efectos contextuales encontrados por los ensayos controlados aleatorios (ECA) de diversos tratamientos para la OA. Concluyeron que en los ECA de OA, la mayor parte (75%) del beneficio global del tratamiento está relacionado con efectos contextuales más que con efectos específicos del tratamiento. Placebo, en efecto. Por supuesto, la terapia de ejercicio y la fisioterapia también ejercen efectos a través de un placebo. Y en lugar de evitarlo, creo que deberías intentar maximizar tus efectos contextuales. Pero cuando se trata de analgésicos (intraarticulares) (con efectos adversos y riesgos asociados), debería animarse a optimizar la interacción médico-paciente y otros factores contextuales que están bajo el control de los pacientes, en lugar de prescribir a ciegas analgésicos y tratamientos invasivos.
¿Por qué hacer ejercicio?
La gente puede preguntarse "¿Por qué debería hacer ejercicio?". Sobre todo teniendo en cuenta que existen otras opciones (piense en los fármacos analgésicos, las inyecciones y las cirugías de sustitución articular disponibles). Vina et al., 2016 investigaron la asociación entre las preferencias del paciente para el reemplazo total de rodilla (TKR) con la recepción de TKR. Descubrieron que quien prefería recibir una RTC tenía dos veces más probabilidades de recibirla efectivamente. Parece que si el paciente quiere recibir una rodilla nueva, hay muchas probabilidades de que el cirujano le siga. Los pacientes suelen tener expectativas erróneas sobre una "rodilla nueva". Cuando estas expectativas no se cumplen, las probabilidades de que el paciente quede insatisfecho son altas, como demuestran Bourne et al., 2010. Además, existe un conocimiento limitado de cómo pueden funcionar las opciones de tratamiento no quirúrgico. Esto puede hacer que la gente se pregunte por qué hacer ejercicio en lugar de optar por la cirugía de sustitución articular.
Además de ser capaz de mejorar los síntomas de la OA, el ejercicio tiene el potencial de ejercer efectos positivos modificadores de la enfermedad. La degradación del cartílago articular es la característica distintiva de la OA. Sin embargo, todos hemos aprendido que el hueso y el cartílago sanos se mantienen mediante procesos dinámicos a nivel celular, pero éstos se ven influidos por la carga mecánica. Además, la afección se extiende más allá del espacio articular donde se produce la remodelación y la sinovitis. También afecta a los músculos, tendones y ligamentos circundantes.
Además, Henriksen et al. en 2016 concluyeron a partir de su metaanálisis de revisiones Cochrane, que el ejercicio viene con efectos comparables a los analgésicos, pero con menos eventos adversos y riesgos asociados. Esto fue refrendado por Weng et al., en 2022.
Las personas pueden temer que aumente el dolor con el ejercicio. Sluka et al. (2018) estudiaron el dolor y la analgesia inducidos por el ejercicio. Propusieron que "el ejercicio regular altera el estado del sistema inmunitario y las vías inhibidoras centrales del dolor para tener un efecto protector contra una lesión periférica". Las personas físicamente inactivas carecen de este estado protector normal que se desarrolla con el ejercicio regular, lo que aumenta sus probabilidades de desarrollar un dolor crónico y debilitante." Este estudio no entra en detalles sobre la OA, sin embargo, arroja luz sobre los efectos beneficiosos del ejercicio. Lo que podríamos proponer es, dado que las personas físicamente inactivas podrían experimentar reagudizaciones al principio del ejercicio, adaptar las cargas a su nivel individual, por ejemplo, utilizando la escala de Borg.
¿Cómo mejoran los síntomas de la OA las intervenciones no quirúrgicas?
He aquí el estudio de Lima et al., en 2023, que investigó los mediadores de las intervenciones no quirúrgicas en los resultados del dolor y la función física. Un mediador describe cómo una variable independiente influye en una variable dependiente. En nuestro caso, ¿cómo afecta una intervención de ejercicio al resultado del dolor o la función en personas con OA de rodilla? Forma parte de la vía causal de un efecto e indica cómo o por qué se produce un efecto.
Los efectos pueden producirse directa o indirectamente. Un efecto directo afecta directamente al resultado. Pero muchas veces, esto no es tan sencillo. Las intervenciones pueden mejorar ciertos resultados a través de mediadores. Estas variables pueden aportar más información sobre las explicaciones causales y son importantes para comprender mejor cómo pueden funcionar las intervenciones. En la figura anterior se mencionan la "Trayectoria A" y la "Trayectoria B". Es importante conocer a los mediadores para poder adaptar las intervenciones con más confianza. Si, por ejemplo, supiéramos que el mediador está afectando al resultado, pero la intervención no influye en el propio mediador, sería necesario adaptar la intervención o encontrar otras estrategias eficaces.
Pongamos un ejemplo para aclararlo. Por ejemplo, si sabemos que, por ejemplo, una dieta (= intervención) mejoraría el dolor (= resultado) en alguien con OA de rodilla a través de una reducción del peso corporal (= mediador), sin duda podríamos aconsejar a alguien que modificara sus patrones alimentarios. Sin embargo, si la dieta no afecta al peso corporal, puede ser más adecuado otro tipo de dieta que sí produzca pérdida de peso.
Dolor
Para el resultado dolor, los mediadores del ejercicio fueron la perfusión muscular de la rodilla, la fuerza extensora de la rodilla y la autoeficacia. Los mediadores del efecto de la dieta y el ejercicio sobre el dolor fueron la modificación de los biomarcadores inflamatorios, la reducción del peso corporal y la mejora de la autoeficacia.
Función física
El ejercicio físico media los efectos sobre el funcionamiento físico aumentando la fuerza del músculo extensor de la rodilla y mejorando el dolor de rodilla. Por el contrario, la dieta y el ejercicio median los efectos a través de la pérdida de peso, los cambios en la inflamación y el aumento de la autoeficacia.
Sin embargo, el reciente estudio de mediación de datos de pacientes individuales realizado por Runhaar et al., 2023 descubrió que el único mediador significativo del cambio en el dolor de rodilla y la función física era el cambio en la fuerza de extensión de la rodilla, pero sólo media en torno al 2% del efecto. Esto nos hace ser conscientes de la necesidad de tener en cuenta otros factores cruciales que pueden incluir las preferencias del paciente, la adherencia, la importancia de la interacción terapéutica y la disponibilidad de recursos a la hora de elegir el tratamiento con ejercicios.
El ejercicio funciona bien, pero ¿qué pasa con el tiempo?
La clave del estudio de Kumar et al. (2023) indica que "un inicio más temprano de la atención podría conducir a un tratamiento más eficaz del dolor y reducir la dependencia de los opioides". Dos pájaros de un tiro Cabe señalar que, en la actualidad, ningún ensayo controlado aleatorizado ha investigado específicamente el momento de la iniciación. Pero a partir del estudio, podemos decir que se utilizaron menos opiáceos (el uso de opiáceos sirvió como indicador de la eficacia del tratamiento del dolor) cuando se realizaron entre 6 y 12 sesiones supervisadas en las personas a las que ya se les habían recetado opiáceos y, en las que no habían tomado opiáceos, el riesgo de uso crónico de opiáceos fue menor con la misma cantidad de sesiones. Cuando la fisioterapia se inició en el mes siguiente al diagnóstico de OA de rodilla, el riesgo de consumo (crónico) de opiáceos fue menor.
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Retos del refuerzo en OA
Pueden surgir varios retos y barreras a la participación en ejercicios de refuerzo. Lawford et al., en su ECA de 2022, exploraron los retos asociados a la aplicación de un programa de ejercicios de fortalecimiento en casa para personas con osteoartritis de rodilla y obesidad comórbida. Descubrieron que surgían varios retos tanto a nivel psicológico (por ejemplo, falsas suposiciones sobre el ejercicio, miedo, infravaloración,..) como físico (por ejemplo, complejidad del movimiento, pesos,..).
Educar y tranquilizar puede ser clave para conseguir que alguien con falsas suposiciones sobre el ejercicio o con miedo a provocar síntomas haga ejercicio. Se consideró que un programa de ejercicio adaptado facilitaba la práctica y el mantenimiento del ejercicio. En la consulta de fisioterapia pueden abordarse tanto los problemas físicos como los psicológicos. Si alguien experimenta dificultades con, por ejemplo, pesas pesadas y esto le desmotiva a la hora de hacer ejercicio, puede haber otras opciones para aumentar las cargas de ejercicio sin necesidad de utilizar estas pesas adicionales.
¿Influye el tipo de ejercicio en los resultados?
Goh et al., a partir de su metaanálisis en 2019 concluyeron que las actividades aeróbicas y de mente-cuerpo resultaron ser las más eficaces para el dolor y la función, mientras que los ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad/habilidades pueden ser los segundos mejores para una variedad de resultados. Aunque el ejercicio mixto es la forma menos eficaz de tratamiento de la OA de rodilla y cadera, supera a la atención estándar.
Cuando el ejercicio no ayuda: ¿cuándo acudir al traumatólogo?
Uno de los problemas del departamento de ortopedia es el largo periodo de espera antes de que alguien pueda ser atendido por un cirujano. Una de las razones es que muchos de los pacientes remitidos a las clínicas ortopédicas no reúnen los requisitos para ser operados y, por tanto, su remisión era irrelevante. Pero, ¿cuándo debemos derivar a un cirujano a las personas con OA de rodilla? El estudio de Mikkelsen et al. en 2019 intentó desarrollar una herramienta para definir si una derivación a un cirujano ortopédico de rodilla era relevante o no. Para mejorar la usabilidad de la herramienta, el algoritmo se basó en los resultados comunicados por los pacientes y en los hallazgos radiográficos, ya que estos datos son más fácilmente accesibles en los centros de atención primaria.
El rendimiento del algoritmo no alcanzó el nivel aceptable predefinido. No obstante, puede ayudarnos a determinar la mayoría de pacientes que deben ser enviados a la consulta externa de ortopedia. Cabe señalar que fue menos eficaz a la hora de determinar qué pacientes no necesitaban cita con un cirujano ortopédico. Veamos las variables necesarias para que alguien sea enviado al servicio de traumatología. El algoritmo clasificó a las personas como remisión pertinente cuando tenían:
- Síntomas moderados en la rodilla (KOOS 12-22) con OA de moderada a grave en la radiografía (escala de Kellgren-Lawrence 3-4)
- Síntomas de rodilla de intensos a graves (KOOS 23 y superior) sin restricciones de movilidad pero OA radiográfica moderada (escala de Kellgren-Lawrence 3).
- Síntomas de rodilla de intensos a graves (KOOS 23 y superior) con restricciones de movilidad y OA radiográfica de leve a moderada (escala de Kellgren-Lawrence 0-3).
- Síntomas de rodilla de intensos a graves (KOOS 23 y superior) con OA radiográfica grave (escala de Kellgren-Lawrence 4).
Este algoritmo fue capaz de identificar al 70% de las personas que debían ser enviadas al traumatólogo, ya que mostró una sensibilidad del 70%. Esto se determinó analizando cuáles de los pacientes remitidos fueron tratados eficazmente por el traumatólogo. Sin embargo, la especificidad fue baja (56%) y, por tanto, el algoritmo no pudo predecir con exactitud quiénes no era pertinente derivar. El algoritmo era bueno para predecir las personas que necesitaban una prótesis total de rodilla, con una sensibilidad del 92%.
El problema del algoritmo mencionado es que los síntomas KOOS se utilizan como primer triaje, pero la decisión efectiva se toma en función de la gravedad radiográfica de la OA. La sanidad se aleja del tratamiento de los hallazgos por imagen. Holden et al. en 2023 indicaron que dirigir el ejercicio terapéutico a las personas con niveles más altos de dolor y discapacidad relacionados con la OA puede tener sentido porque se benefician más de él que las personas con niveles más bajos de intensidad del dolor y mejor función física al inicio del estudio. Este algoritmo de derivación, sin embargo, remite con más frecuencia al traumatólogo en caso de sintomatología grave. Esta discrepancia debería investigarse más a fondo. Sin embargo, una nota al margen importante, no incluida en este algoritmo pero mencionada por los autores, es la respuesta a los cuidados conservadores. Argumentaron que sería apropiado incluir en el algoritmo la variable "no responde a tratamiento no quirúrgico", ya que así lo reflejan también las directrices clínicas. Así que, tal y como recomiendan las directrices, yo optaría sin duda en primer lugar por un tratamiento fisioterapéutico basado en ejercicios activos y dirigido a nivel individual.
Conclusión
Los pacientes con OA que practican ejercicio moderado dinámico pueden reducir sus síntomas y posiblemente incluso ralentizar la progresión de su OA. El ejercicio afecta a todos los tejidos de la articulación articular y puede ralentizar eficazmente el curso de la artrosis reduciendo la inflamación y la actividad catabólica, potenciando la actividad anabólica y preservando la homeostasis metabólica. El ejercicio tiene efectos similares a los de los AINE orales y el paracetamol sobre el dolor y la función. Dado su excelente perfil de seguridad, el ejercicio debería tener una mayor importancia en la atención clínica, sobre todo en los adultos mayores con comorbilidad o que presentan un mayor riesgo de sufrir acontecimientos adversos debido a los AINE y el paracetamol. Un inicio más precoz de la atención podría conducir a un tratamiento más eficaz del dolor.
¡Muchas gracias por leer!
Salud,
Ellen
