Síndrome de Dolor Trocantérico Mayor | Diagnóstico y Tratamiento

Introducción

La tendinopatía glútea o síndrome de dolor trocantérico mayor (SDGT) describe el dolor lateral de cadera originado por la irritación de los tendones del glúteo medio y mínimo. Solía denominarse bursitis trocantérea, aunque la nomenclatura ha cambiado a medida que surgían más pruebas de estudios radiológicos, histológicos y quirúrgicos que mostraban cambios no inflamatorios en los tendones en lugar de inflamación de la bursa(Grimaldi et al. 2016).

En general, los tendones que experimentan una carga normal y regular se encuentran en un estado de homeostasis; una carga ligeramente superior a la normal provocará una respuesta biológica anabólica neta que se traduce en un aumento de la resistencia a la tracción y favorece la capacidad de carga del tendón.

Una persona sedentaria puede no inducir estas respuestas anabólicas netas mediante la carga regular de los tendones y el sobrepeso requiere una mayor capacidad de carga, lo que puede inducir respuestas biológicas catabólicas y reducir la resistencia a la tracción de los tendones.

Por otro lado, una persona muy activa que somete repetidamente al tendón a cargas mucho mayores de lo normal sin un tiempo de recuperación adecuado impide que el tendón se adapte adecuadamente y puede conducir al desarrollo de una tendinopatía(Magnusson et al. 2010).

Epidemiología

La tendinopatía glútea se considera la tendinopatía más común de la extremidad inferior y es más frecuente en mujeres mayores de 40 años(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Los pacientes típicos tienden a ser más bien sedentarios y con sobrepeso, aunque la afección también puede encontrarse en poblaciones atléticas, concretamente en corredores(Del Buono et al. 2012).

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Cuadro clínico y exploración

Según Grimaldi et al. (2015), el síntoma distintivo de la afección es dolor y sensibilidad de moderados a intensos sobre el trocánter mayor con posible irradiación a la cara lateral del muslo. Dormir sobre la pierna afectada es difícil, lo que perjudica la calidad del sueño. La sedestación prolongada y el posterior levantamiento de la posición sentada son dolorosos, especialmente desde posiciones sentadas bajas, en las que la cadera se flexiona más de 90°. Esto se debe a que las fuerzas de tracción y compresión de los tendones alrededor del trocánter mayor son mayores en estas posiciones.

Examen físico

Grimaldi et al. (2016) realizaron un estudio de precisión diagnóstica sobre diferentes pruebas diagnósticas que fueron contrastadas con los hallazgos de la resonancia magnética indicativos de tendinopatía glútea.

La configuración del estudio de Grimaldi imita mejor las situaciones clínicas, ya que no vemos al paciente asintomático y, a juzgar por sus resultados, una prueba positiva puede establecer prácticamente que existe una tendinopatía glútea, aunque no es posible excluir la afección con una prueba negativa, por lo que le damos un fuerte valor clínico para incluir la afección.

Debe descartar la zona lumbar o la articulación sacroilíaca como posible fuente de dolor somático referido a la región lateral de la cadera.
Esencialmente, la formación del diagnóstico requiere(Grimaldi et al. 2017):

1) Dolor a la palpación

El dolor a la palpación fue la prueba más específica del estudio, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 46,7%. Esta fue la prueba más sensible del estudio y debido a su cociente de probabilidad negativo de punto cuatro tres le damos un valor clínico bastante débil para excluir la tendinopatía glútea

2) 1 prueba activa positiva de las siguientes:(por ejemplo, FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

La prueba de apoyo con una sola pierna fue la más específica del estudio.

FADER-R

Para realizar la prueba, el paciente permanece en decúbito supino. A continuación, flexiona la cadera hasta 90°, aduce la cadera y añade rotación externa hasta el final del rango. Ahora, pida al paciente que realice una rotación interna isométrica contra su resistencia, lo que aumentará las fuerzas de tracción y compresión sobre el tendón del glúteo medio y el glúteo menor. Una prueba positiva es la reproducción del dolor lateral de cadera del paciente en la región del trocánter mayor de al menos 2/10 en la NPRS.

ADD-R

Para realizar la prueba, el paciente se tumba en el banco en decúbito lateral diagonal sobre el lado no afectado, con la cadera y la rodilla flexionadas a 80-90 grados.

Apoye la pierna afectada con la rodilla extendida, en posición neutra para que la pierna esté en línea con el tronco. Las espinas ilíacas anterosuperiores son perpendiculares a la mesa de tratamiento. Mientras se estabiliza la pelvis, la pierna se desplaza hacia la aducción de la cadera al final del recorrido con sobrepresión. Posteriormente, se pide al paciente que realice una abducción isométrica de la cadera contra resistencia. Esta posición añade cargas de tracción y compresión, tanto pasivas como activas, a los tendones de los glúteos medio y mínimo.  Una prueba positiva es la reproducción del dolor lateral de cadera del paciente en la región del trocánter mayor de al menos 2/10 en la NPRS.

3) Pruebas de imagen correlacionadas con los signos y síntomas clínicos

Tratamiento

Grimaldi et al. (2015) escribieron un comentario clínico sobre el manejo propuesto de la afección, ya que aún faltan estudios de alta calidad. Estas recomendaciones se basan en la patobiología, la información general sobre el tratamiento del dolor tendinoso y los principios y conceptos de optimización de la función del músculo abductor de la cadera, el movimiento de la cadera y la alineación de la extremidad inferior.

Como en muchas tendinopatías, si no en todas, la gestión de la carga es uno de los principios clave de la rehabilitación. En el caso del GTPS, queremos evitar la compresión y el estiramiento. He aquí algunas cosas que hay que tener en cuenta para evitarlo:

Aspectos a tener en cuenta para reducir la compresión

Evite la aducción de la cadera ("colgarse de una cadera" al estar de pie, estar de pie con las piernas cruzadas, sentarse con las rodillas cruzadas o las rodillas juntas, así como dormir en decúbito lateral. Como el sueño suele verse perturbado en el GTPS, he aquí algunos consejos: dormir boca arriba con las piernas ligeramente en abducción reduce la compresión sobre los tendones, y también se puede utilizar una almohada entre las piernas cuando se duerme en decúbito lateral. Si los síntomas son bilaterales, se puede acolchar la otra cadera con un colchón de cáscara de huevo

Aspectos a tener en cuenta para reducir las cargas de tracción

Debe reducirse cualquier actividad que implique un ciclo rápido de estiramiento-acortamiento (contracción). Para los atletas, esto puede significar evitar temporalmente las carreras de larga distancia, de ritmo elevado, en cuesta y pliométricas. El ejercicio acuático puede ser una alternativa temporal.

Ejercicios isométricos

Los ejercicios isométricos han demostrado ser un buen punto de partida en la rehabilitación de tendinopatías, aunque aún no se ha determinado la dosis de carga óptima para los glúteos. Un buen punto de partida para los isométricos en GTPS es realizar abducción isométrica en posición lateral. En este caso, el paciente debe utilizar almohadas entre las piernas para evitar la aducción de la cadera.

Para problemas bilaterales, el paciente puede tumbarse en decúbito supino con las caderas ligeramente en abducción y puede utilizarse un bucle térmico para una ligera resistencia. Incluso realizarlo de pie es una opción.  Se pide a los pacientes que aumenten la contracción lentamente y minimicen el dolor. Pueden mantener la contracción durante unos 45 segundos y repetirla 4 veces varias veces al día.

Ejercicios en casa de baja velocidad y alta carga

A continuación, veremos ejercicios de baja velocidad y alta carga que pueden realizarse fácilmente en casa. Aquí hay que encontrar un delicado equilibrio, ya que existe la posibilidad de sobrecargar y agravar el tendón. Un buen indicador para evaluar el progreso es el cambio en el dolor nocturno que es común en GTPS.

Aunque podemos trabajar los abductores de la cadera en decúbito lateral con ejercicios como la abducción o el clamshell (con bandas), los ejercicios con pesas tienen un mayor reclutamiento de los glúteos que los ejercicios sin pesas.

Ejemplos de ejercicios pueden ser:

• Deslizadores de banda: El paciente se coloca detrás de una silla para apoyarse. Con el theraloop alrededor de los tobillos y el pie de la cadera afectada sobre una esterilla deslizante o una toalla, el paciente desliza lentamente la pierna en abducción y vuelve a la posición inicial.
• Paso lateral: A veces, en función del estado del paciente, puede bastar con realizar un paso lateral centrado en la pierna que empuja para empezar a activar los abductores de la cadera.

Los ejercicios deben realizarse al menos 3 veces por semana al principio, con una intensidad moderada y pocas repeticiones. Vigile de cerca la reactividad del tendón en las 24 horas siguientes a los ejercicios para establecer una carga adecuada. Consulte esta tabla como regla general. Además, como ya se ha mencionado, un buen indicador del éxito es un cambio en el dolor nocturno.

Protocolo de ejercicios para GTPS

Recientemente, Mellor et al. (2018) realizaron un ensayo clínico aleatorizado prospectivo simple ciego que comparó la educación más el ejercicio frente al uso de corticosteroides frente a un enfoque de esperar y ver. Este diseño de ensayo nos permite analizar si los ejercicios sobre la educación son mejores que las condiciones naturales del curso.

Después de ocho semanas, el grupo de ejercicio fue significativamente mejor que los otros dos grupos en términos de dolor y cambio global percibido, con una tasa de éxito del 80%. A los 12 meses de seguimiento, el grupo de ejercicio fue de nuevo mejor en términos de cambio global percibido que el grupo de espera y el grupo de inyección de corticosteroides, por lo que puede considerarse una forma eficaz de tratar la tendinopatía glútea.

El grupo de ejercicio recibió educación sobre la enfermedad, consejos sobre la gestión de la carga y los siguientes ejercicios para aumentar gradualmente la capacidad de los tendones:

Los ejercicios se realizaron en 14 sesiones individualizadas con un fisioterapeuta a lo largo de ocho semanas, así como diariamente en casa. Para todos los ejercicios, se utiliza la escala de Borg para controlar la dificultad. Los calentamientos se realizaron a un nivel ligero de 11-12, el reentrenamiento funcional a un nivel de 13-15, es decir, de algo duro a duro, y el fortalecimiento dirigido hacia un nivel de duro a muy duro de 14-17 en la escala de Borg. No hubo cambios aceptables en el dolor trocantérico durante el reentrenamiento funcional. Se toleró un máximo de NPRS 5/10 siempre que éste remitiera tras el ejercicio y no aumentara el dolor por la noche o a la mañana siguiente.

Aquí tienes los ejercicios del protocolo por escrito:

Calentamiento/activación con cargas bajas Ejercicios

• Abducción estática en decúbito supino
• Abducción estática en bipedestación

Ejercicios de reeducación funcional:

• Bridging (Doble pierna)
• Puente de compensación
• Planeo con un solo pie
• Extensión de una pierna
• Sentadilla (Doble pierna)

Ejercicio con una sola pierna

• Sentadilla
• Sentadilla a una pierna
• Step-ups
• Scooter (estocada deslizante en una colchoneta)

Ejercicios de fortalecimiento

• Cómo esquivar
• Correderas laterales de banda (correderas de puerta)
• Mini sentadilla abducción bilateral

¿Quiere saber más sobre GTPS? A continuación, consulte los siguientes recursos:

• Glúteos vs. Sham Exersies in Gluteal Tendinopathy (Revisión de la investigación)
• El papel de las ondas de choque en el tratamiento de la tendinopatía crónica - Preguntas frecuentes (entrada de blog)
• Podcast Episodio 007 - Patologías de la cadera con Glen Robbins y Benoy Mathew

Referencias

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidencia y prevalencia de la tendinopatía de las extremidades inferiores en la población general. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Tratamiento del síndrome de dolor trocantérico mayor: una revisión sistemática. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome" (Carga glútea frente a ejercicios simulados para mejorar el dolor y la disfunción en mujeres posmenopáusicas con síndrome de dolor trocantérico mayor): Un ensayo controlado aleatorizado". Revista de salud de la mujer (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Tendinopatía glútea: revisión de mecanismos, evaluación y manejo". Medicina deportiva 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Utilidad de las pruebas clínicas para diagnosticar tendinopatía glútea confirmada por resonancia magnética en pacientes que presentan dolor lateral de cadera". Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Educación más ejercicio versus uso de inyección de corticosteroides versus un enfoque de esperar y ver en el resultado global y el dolor de la tendinopatía glútea: ensayo clínico prospectivo, simple ciego y aleatorizado" bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J., y J. S. A. G. Schouten. "Dolor musculoesquelético en los Países Bajos: prevalencias, consecuencias y grupos de riesgo, el estudio DMC3". Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Síndrome de dolor trocantérico mayor: epidemiología y factores asociados. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Síndrome de dolor del trocánter mayor. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.