Introducción

Distinta terminología para básicamente el mismo problema: bursitis glútea, tendinopatía glútea, síndrome de dolor trocantérico mayor

El síndrome de dolor trocantérico mayor (SDGT) es una dolencia prevalente de la cadera en mujeres de entre 45 y 63 años. A día de hoy sigue sin haber pruebas claras de un tratamiento conservador. Sólo un estudio anterior a la publicación del actual investigó un programa de ejercicios que fuera superior a largo plazo a las inyecciones de corticosteroides y las ondas de choque. Tanto los programas excéntricos como los de resistencia lenta pesada han demostrado su utilidad en otras tendinopatías de las extremidades inferiores. Actualmente, no hay pruebas sólidas a favor del ejercicio contra una intervención fingida digna. Este estudio pretende llenar ese vacío de pruebas.

Métodos

Se realizó un ensayo controlado ciego a los participantes con 12 semanas como punto de resultado primario y un seguimiento de 52 semanas. Se excluyó a los pacientes que habían recibido una inyección local en las últimas 12 semanas, se habían sometido a una intervención quirúrgica en el lado afectado o presentaban cualquier otra afección neurológica, cardiorrespiratoria o del aparato locomotor que afectara a su capacidad para participar. Los pacientes se incluyeron tras un análisis de potencia a priori y se asignaron aleatoriamente a un programa de carga glútea o a un programa de ejercicio simulado; ambos grupos recibieron educación sobre el GTPS. La información incluía datos generales sobre la tendinopatía glútea, como la naturaleza de las tendinopatías, consejos sobre cómo sentarse, dormir y estar de pie con una provocación mínima, así como consejos para mantenerse activo.

El grupo de glúteos objetivo realizó los ejercicios que se indican a continuación:

El grupo de ejercicios simulados, sin embargo, realizó ejercicios que probablemente no cargarían lo suficiente el tendón glúteo:

Su principal medida de resultado fue el VISA-G, que es una medida de resultado del dolor y la función comunicada por el paciente. No se analizarán en detalle otras medidas de resultado secundarias, ya que no eran el objetivo principal del estudio y se carece de potencia estadística.

Resultados

Ambos grupos mejoraron significativamente respecto al inicio en las marcas de 12 y 52 semanas en todos los resultados excepto en la subsección deportiva del LHPQ. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos para ninguna variable. El grupo de estudio realizó un "análisis de respondedores", es decir, los participantes que informaron de más de 5 puntos en la valoración global del cambio fueron analizados cabeza a cabeza por separado de sus respectivos grupos. Se encontraron diferencias significativas a favor de los respondedores del grupo de carga glútea en comparación con los respondedores del grupo simulado para todas las medidas de resultado excepto la subsección deportiva del LHPQ y el AQOL.

Preguntas y reflexiones

Es fácil decir: "¿Y qué? Es sólo un juicio". Sin embargo, no podemos afirmar con seguridad que no ocurra lo mismo en otras tendinopatías. No hay datos suficientes. ¿Significa esto que nunca debemos cargar la zona afectada? No. Mientras que otros ensayos sobre tendinopatías suelen tener un mayor volumen e intensidad de trabajo tendinoso específico, este ensayo tuvo un volumen tendinoso específico discutiblemente bajo a una intensidad de baja a moderada en el grupo de los glúteos. Quizá el estímulo no fue suficiente. Otra cosa que vale la pena mencionar es que los ejercicios debían realizarse dos veces al día, lo que puede ser mucho. ¿Qué resultados obtendríamos si casi todos los ejercicios cargaran el tendón glúteo, y no sólo un tercio de ellos? ¿Y si abandonamos los ejercicios de cuádriceps y pantorrillas para sustituirlos por ejercicios de glúteos? No tiremos al niño con el agua del baño.

Háblame de lo nerd

La calidad general del estudio era bastante buena. Se cegó a los participantes para la asignación y, al cabo de una semana, ningún participante estaba seguro de la asignación. La potencia del estudio se calculó a priori para detectar un tamaño del efecto estandarizado medio (0,8) en el VISA-G. A sabiendas de ello, el estudio no tenía potencia suficiente para detectar cambios significativos en ninguna de las medidas de resultado secundarias o en la medida primaria, aparte del punto temporal de 12 semanas. Esto podría dar lugar a errores de tipo 2 y a falsos negativos. El estudio no corrigió las comparaciones múltiples, aunque esto tendría un efecto sobre los errores de tipo 1 principalmente. Cuando los grupos difirieran tras la aleatorización, las características se incluirían como covariables en los análisis.

Los ejercicios fueron administrados por 23 fisioterapeutas diferentes, todos los cuales recibieron una formación de tres horas. Aunque la formación podría ser un punto fuerte, el hecho de que hubiera una variedad tan amplia de fisioterapeutas podría considerarse una limitación para la validez interna, aunque aumenta la validez externa. Los ejercicios del estudio se consideraron ejercicios de fortalecimiento; sin embargo, no se tomaron medidas de fuerza al inicio ni durante el seguimiento. ¿Se hicieron más fuertes? ¿Es necesario?

Teniendo en cuenta el programa de ejercicios, se podría argumentar que los ejercicios no fueron un estímulo suficiente para el tendón. Observando los datos suplementarios, se prescribió un ejercicio glúteo para el grupo de ejercicios glúteos. Se dejó clara y se fomentó la progresión, sin embargo, un ejercicio (2-4 series, 5-15 repeticiones, dos veces al día) podría no ser suficiente, o el volumen en total podría ser demasiado alto. No hay muchos datos al respecto. Seguramente no si se tiene en cuenta que el juicio se celebró en 2016. Los autores basaron su selección de ejercicios en el razonamiento clínico y los datos EMG. El razonamiento clínico llega en los ejercicios de pantorrilla y cuádriceps, la cadena cinética. ¿Deberían haber ido a por lo más fácil y prescribir mayores volúmenes y/o mayor intensidad para el tendón glúteo, "ignorando" la cadena cinética por motivos de tiempo? ¿No sería mejor que los participantes tuvieran días de descanso por posibles DOMS, respuesta del colágeno, y a efectos de tiempo,...? Hay muchas preguntas, como ocurre con cualquier artículo científico.

Mensajes para llevar a casa

• Sigue habiendo incertidumbre en torno a la especificidad del ejercicio en las tendinopatías
• La educación podría ser suficiente, ya que ambos grupos mejoraron por igual y tenían en común el folleto informativo
• Se necesitan más ensayos con diferentes parámetros

Referencia

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Gluteal loading versus sham exercises to improve pain and dysfunction in postmenopausal women with greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.