"Sollte Bewegung schmerzhaft sein oder nicht?" Dies ist eine sowohl bei Physiotherapeuten als auch bei Patienten beliebte Frage, die immer noch viel diskutiert wird. Obwohl Bewegung eine nachweislich wirksame Behandlung bei chronischen Schulterschmerzen im Zusammenhang mit der Rotatorenmanschette ist, ist das Ausmaß der Schmerzen während der Bewegung immer noch unklar.
Schmerzüberwachungsmodell
Während des Trainings wird häufig ein Schmerzüberwachungsmodell verwendet, das eine Skala von 0 bis 10 beschreibt, wobei 0 für "keine Schmerzen" und 10 für "schlimmste vorstellbare Schmerzen" steht(Thomee et al. 1997). Schmerzen zwischen 0 und 2 gelten als "sicher", zwischen 2 und 5 als "akzeptabel" und über 5 als "hohes Risiko". Außerdem dürfen die Schmerzen nach dem Sport bis zu 5 betragen, sollten aber bis zum nächsten Morgen nachlassen. Es handelt sich um allgemeine Leitlinien, die in der klinischen Praxis, in Studien und bei einer Vielzahl von Indikationen in der Schulterrehabilitation angewandt wurden(Holmgren et al. 2012, Maenhout et al. 2012, Valles-Carrascocsa et al. 2018).
Wie sieht die derzeitige Praxis der Physiotherapeuten in der Schulterrehabilitation aus?
Das Fehlen klarer evidenzbasierter Leitlinien spiegelt sich auch in der derzeitigen klinischen Praxis wider. In vier verschiedenen Ländern (Vereinigtes Königreich, Belgien, Niederlande und Italien) wurden mehrere Erhebungen über die physiotherapeutische Behandlung von subakromialen Schulterschmerzen durchgeführt(Bury et al. 2018, Pieters et al. 2019, Brindisino et al. 2018) und zeigten unterschiedliche Ergebnisse bei den Anweisungen zu Schmerzen während des Trainings. Die meisten Physiotherapeuten wiesen ihre Patienten an, keine Schmerzen zu haben oder zumindest nicht mehr als ein akzeptables Unbehagen. Experten auf diesem Gebiet schlugen kürzlich vor, je nach Akzeptanz der Symptome verschiedene Arten von Übungen zu verwenden, solange sie die Schwäche ausreichend herausfordern und bis zur Ermüdung trainieren können (Littlewood et al. 2019).
Verletzen ≠ Schaden
Physiotherapeuten ermutigen ihre Patienten normalerweise nicht, unter Schmerzen zu trainieren. Es gibt jedoch keine solide wissenschaftliche Grundlage für diese Angst vor dem "Trainieren gegen den Schmerz". In Anbetracht des Grundsatzes "Schmerz ist nicht gleich Schaden" stellt eine neuere systematische Übersichtsarbeit diese Annahme in Frage und legt nahe, dass schmerzhafte Übungen im Vergleich zu schmerzfreien Übungen bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats kurzfristig von größerem Nutzen sind(Smith et al. 2017). Da Schmerzen nicht immer mit einer Gewebeschädigung (z. B. einem Riss oder einer Sehnendegeneration) einhergehen, können auch andere Faktoren wie Bewegungsangst und zentrale Sensibilisierung eine wichtige Rolle bei der Entstehung oder Aufrechterhaltung von Schmerzen spielen. Wenn schmerzhafte Übungen mit geeigneten "Sicherheitshinweisen" erlaubt werden, kann der Physiotherapeut die Bedrohungswahrnehmung der schmerzhaften Bewegung schrittweise reduzieren(Smith et al. 2018). Wenn die Schulter als "dekonditioniert" gilt und das Ziel darin besteht, die Schultermuskulatur zu stärken, werden die Patienten unter Anleitung des behandelnden Physiotherapeuten umdenken und neu modulieren.
Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung deutet darauf hin, dass schmerzhafte Übungen im Vergleich zu schmerzfreien Übungen bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats kurzfristig von größerem Nutzen sind
Kein Schmerz, kein Gewinn?
Aus der Literatur wissen wir, dass schmerzhafte Übungen in der Regel höhere Belastungen oder Übungsdosen (Sätze und Wiederholungen) haben. Wir wissen auch, dass höhere Mengen oder Dosen einen größeren Nutzen bringen können. Ist also ein schmerzhaftes Übungsprogramm besser als schmerzfreie Übungen? Wird der Patient durch höhere Belastungen genug gefordert, um an Kraft zu gewinnen und die Schmerzen zu verringern? Ist es möglich, gegen den Schmerz zu trainieren, und wenn ja, welche Übungen sollten verschrieben werden?
Es ist an der Zeit, mit unsinnigen Behandlungen für Schulterschmerzen aufzuhören und mit einer evidenzbasierten Versorgung zu beginnen
An der Universität Antwerpen in Belgien versuchen wir, diese wichtigen klinischen Fragen zu beantworten. Wir haben bereits eine Machbarkeitsstudie zum Training in den Schmerz bei 12 Schulterschmerzpatienten mit 4 individualisierten schmerzhaften Übungen (Schmerzen zwischen 4 und 7/10 während der Übung) durchgeführt. Vorläufige Ergebnisse zeigten, dass die meisten Patienten in der Lage waren, in den Schmerz hinein zu trainieren, aber für einige waren 9 aufeinanderfolgende Wochen zu viel. Insgesamt jedoch verbesserten sich die Symptome und die Funktionsfähigkeit durch die Erhöhung der Belastung mit einem angepassten Verlauf. Genauere Ergebnisse dieser Machbarkeitsstudie und der großen randomisierten kontrollierten Studie werden demnächst veröffentlicht.
