Einführung

Die Vorbeugung von (Knie-)OA wird empfohlen, da es sich dabei um die weltweit am häufigsten auftretende Gelenkerkrankung handelt. Knie-OA ist eine multifaktorielle Erkrankung, die jedoch häufig auf akute Verletzungen des Knies wie Meniskus- und Kreuzbandverletzungen zurückzuführen ist. Abgesehen von VKB-Rissen gibt es mit geringer bis mittlerer Sicherheit Hinweise darauf, dass eine Vielzahl von Einzel- und Mehrfachverletzungen des Knies das Risiko der Entwicklung von OA-Symptomen erhöhen. Zu diesen Verletzungen gehören auch Verletzungen des Meniskus. Vor diesem Hintergrund ist es von größter Wichtigkeit, im Falle eines Meniskusrisses bei einem jüngeren Menschen richtig zu handeln. Daher sollten die therapeutischen Optionen auch weitere Veränderungen verhindern. Derzeit geht man davon aus, dass die beiden wichtigsten Behandlungsmethoden (Bewegung und arthroskopische Chirurgie) auch mit dem Risiko der Entwicklung und des Fortschreitens von OA in Zusammenhang stehen. In dieser Studie sollte ermittelt werden, ob die gewählte Erstbehandlungsstrategie mit der Entwicklung struktureller Kniegelenksveränderungen zusammenhängt. Für welche Art der Meniskusbehandlung sollte man sich entscheiden, um ein Fortschreiten der OA zu verhindern?

Methoden

Bei dieser Studie handelte es sich um eine Sekundäranalyse der DREAM-Studie, in der bei jungen Erwachsenen mit einem Meniskusriss Bewegung mit einer arthroskopischen Meniskusoperation verglichen wurde. Die Teilnehmer kamen in Frage, wenn sie einen im MRT bestätigten Meniskusriss hatten und zwischen 18 und 40 Jahre alt waren. Angeborene diskoide Menisken oder verschobene Eimerhenkelrisse, die zu einer akuten Blockierung des Knies oder einem Streckdefizit führten, waren ausgeschlossen.

Um die optimale Meniskusbehandlung zur Vermeidung eines Fortschreitens der OA zu untersuchen, wurden sie nach dem Zufallsprinzip entweder einer Übung oder einer Arthroskopie unterzogen. Die Übung bestand aus einem 12-wöchigen Programm mit 2 betreuten Sitzungen pro Woche. Diese Teilnehmer wurden zu Beginn und am Ende des Programms geschult. Wir haben die Bestandteile des Trainingsprogramms in einem unserer früheren Forschungsberichte beschrieben. Aber kurz gesagt, das Programm bestand aus folgenden Punkten:

• Aufwärmen
• Verringerung von Schwellungen und Verbesserung des Bewegungsumfangs
• Neuromuskuläre Übungen: Sensomotorische Kontrolle und funktionelle Gelenkstabilität
  • Kniebeugen, Beckenheben, Planken, seitliche Planken, Treppensteigen, Übungen für die Oberschenkelaußenseite und die Oberschenkelinnenseite mit Hilfe eines Gymnastikbands, seitliche Ausfallschritte in Form einer Gleitübung
• Kräftigungsübungen: Steigerung der Muskelkraft und -masse
  • Einbeinige Beinpresse, einbeinige Kniestreckung, einbeinige Kniebeugung und Kettlebell-Schwünge

Die neuromuskulären Übungen wurden auf die Bedürfnisse jedes Patienten zugeschnitten, mit zwei bis sechs Schwierigkeitsstufen und zwei bis drei Sätzen mit 10-15 Wiederholungen. Die neuromuskulären Übungen wurden auf einem Niveau begonnen, das der Physiotherapeut auf der Grundlage einer visuellen Inspektion der Bewegungsqualität und der sensomotorischen Kontrolle festlegte, während die minimale Anstrengung, die Schmerzen während der Übung und das Gefühl der Bewegungskontrolle vom Patienten selbst bestimmt wurden.

Bei den Kräftigungsübungen wurden zunächst zwei Sätze mit 15 Wiederholungen, dann drei Sätze mit 12 Wiederholungen, drei Sätze mit 10 Wiederholungen und schließlich drei Sätze mit 8 Wiederholungen durchgeführt. Die Kräftigungsübungen wurden nach dem +2-Prinzip durchgeführt, d. h. es wurden weniger Wiederholungen pro Satz ausgeführt und das Gewicht wurde erhöht, wenn der Patient im letzten Satz zwei zusätzliche Wiederholungen ausführen konnte.

Die Arthroskopie umfasste entweder eine partielle Meniskektomie oder eine Meniskusreparatur.

Das primäre Ergebnis war der Unterschied in der Verschlimmerung der strukturellen Knieschäden zwischen der Gruppe, die eine Arthroskopie oder ein Training erhielt. Dies wurde durch einen Vergleich der MRT bei Studienbeginn und nach 2 Jahren überprüft. Die strukturellen Schäden wurden anhand einer modifizierten Version des Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS) definiert, einem semiquantitativen MRT-basierten Ergebnismaß.

• Knorpelschäden werden in 14 Unterregionen von 0 bis 6 bewertet
• Osteochondrale Schäden werden in 14 Unterregionen mit Werten von 0 bis 4 bewertet
• Osteophyten werden an 12 Stellen mit Werten von 0 bis 7 bewertet.

Die Punktzahlen für Knorpelschäden, osteochondrale Schäden und Osteophyten wurden addiert. Die Verschlimmerung einzelner MRT-Merkmale umfasst neue oder fortgeschrittene Schäden in einer Subregion und eine Zunahme der Anzahl der betroffenen Subregionen. Neben diesen Ergebnissen wurden auch Knochenmarksläsionen, Kniegelenkserguss/Synovitis und der Zustand der Bänder berücksichtigt. Der KOOS-Fragebogen bei Studienbeginn und nach 2 Jahren wurde als patientenbezogenes Ergebnis einbezogen. Dies war das primäre Ergebnis der primären DREAM-Studie.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 121 Patienten mit Meniskusrissen eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip einer Arthroskopie oder einem Training zugewiesen. Von ihnen erklärten sich 82 bereit, an der Nachfolgestudie nach 2 Jahren teilzunehmen. Sie waren im Durchschnitt 29,5 Jahre alt und die meisten von ihnen waren aktiv. Die Dauer der Symptome lag zwischen 0 und 12 Monaten, und in den meisten Fällen hatte die Verletzung einen (semi)traumatischen Ursprung. Zu Beginn der Studie waren die Gruppen ähnlich, mit Ausnahme des Alters und eines leicht besseren KOOS-Scores in der Operationsgruppe.

Nach 1 Jahr wechselten 16 von 61 Patienten (26 %) von der Übungsgruppe zur Arthroskopie. Zwischen 1 und 2 Jahren wechselten 2 weitere Patienten zur Arthroskopie, während 4 Patienten aus der Arthroskopiegruppe eine zweite Knieoperation hatten.

Was die Ergebnisse anbelangt, so gab es zu Beginn der Studie keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Art der Risse. Im MRT wurden nur wenige strukturelle Veränderungen beobachtet. Während des zweijährigen Studienzeitraums zeigten 9 % der Teilnehmer eine Verschlechterung des Knorpelschadens und 3 % der Teilnehmer hatten Osteophyten. Diese Verschlechterung war in der Übungsgruppe und in der Arthroskopiegruppe gleich. Bei den meisten Teilnehmern waren Knochenmarksläsionen, Kniegelenkserguss/Synovitis, Hoffa-Synovitis und Baker-Zysten unverändert, wobei es keine Unterschiede zwischen den Gruppen gab.

Ebenso gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen bei den KOOS-Ergebnissen von der Baseline bis zu 2 Jahren. Die Autoren weisen darauf hin, dass der grobe und bereinigte Unterschied zwischen den Gruppen zugunsten der Übungsgruppe ausfiel, allerdings war dies nicht signifikant. Der größte Teil der Verbesserung wurde in den ersten 6 Monaten erreicht. Nach 2 Jahren verbesserte sich die Arthroskopiegruppe um 16,4 Punkte (95% CI 10,4-22,0) und die Übungsgruppe um 21,5 Punkte (95% CI 15,0-28,0), was sich in den verschiedenen KOOS-Subskalen widerspiegelte. Die Verbesserungen auf der WOMET-Skala unterstützten die KOOS-Ergebnisse.

Fragen und Gedanken

In dieser Studie wurde eine geringere Verschlechterung der Kniesituation festgestellt als in vergleichbaren Studien. Dies könnte auf die relativ junge Population zurückzuführen sein, während andere Studien meist Personen mit degenerativen Meniskusläsionen einschließen, im Gegensatz zu den eher akuten traumatischen Verletzungen in dieser Studie. Außerdem ließen die Einschlusskriterien nur Personen ohne Bänderrisse zu. In der Studie von Pedersen et al. (2020) führen komplette VKB-Risse und begleitende Meniskusverletzungen 2 bis 10 Jahre nach der VKB-Rekonstruktion zu einer schlechteren Kniefunktion in Sport und Freizeit. Hier war der Meniskus das einzige verletzte Gewebe, das möglicherweise eine bessere Prognose hat als kombinierte Verletzungen. Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Einklang mit der Studie von van der Graaff et al. (2022) und Damsted et al. (2023), die wir bereits in der Vergangenheit besprochen haben.

Talk nerdy to me

Dabei handelte es sich um eine Sekundäranalyse der DREAM-Studie, in der bei Meniskusverletzungen bei jungen Erwachsenen Bewegung mit Arthroskopie verglichen wurde. Die ursprüngliche Studie ergab, dass eine frühzeitige Meniskusoperation bei jungen, aktiven Erwachsenen mit Meniskusverletzungen nicht vorteilhafter für Bewegung und Ausbildung war als eine optionale spätere Operation.

Die Übereinstimmung und Zuverlässigkeit der MRT-Bewertungen durch die verschiedenen Untersucher wurde als erheblich bis nahezu perfekt bezeichnet.

Die MRT-Ergebnisse stimmten mit den primären Ergebnissen der ursprünglichen Studie überein.

Ein großer Teil der Teilnehmer (32 %) wurde nicht weiterverfolgt, obwohl es keine Unterschiede zwischen den Teilnehmern, die weiterverfolgt wurden, und denjenigen, die nicht weiterverfolgt wurden, bei der Ausgangslage gab.

Da Bewegung zu den gleichen Ergebnissen führt wie eine Operation, wäre Bewegung die bevorzugte Meniskusbehandlung, um ein Fortschreiten der OA zu verhindern, da die damit verbundenen Komplikationen im Vergleich zu einer Operation potenziell weniger schwerwiegend sind.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Studie untermauert die Ergebnisse der DREAM-Studie und anderer verwandter Studien(STARR), die zu dem Schluss kommen, dass Bewegung und Aufklärung die Hauptpfeiler der Behandlung von Meniskusverletzungen sein sollten. Der Vergleich führte zu Vorteilen des Trainingsprogramms in Bezug auf die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse und, was besonders wichtig ist, es führte nicht zu einer Verschlechterung der strukturellen Knieergebnisse wie Knorpelschäden und Osteophytenbildung. Selbst bei jungen Erwachsenen mit (semi)traumatischem Beginn war die 2-Jahres-Verschlechterung von MRT-definierten strukturellen Schäden begrenzt und ähnlich wie bei denjenigen, die mit einer Operation oder einer Übung mit optionaler späterer Operation behandelt wurden. Beide Gruppen wiesen ähnliche klinisch relevante Verbesserungen im KOOS auf, was darauf hindeutet, dass die Wahl der Behandlungsstrategie keinen Einfluss auf die strukturellen 2-Jahres-Knieschäden oder die Patientenresultate hat. Bewegung sollte die erste Option bei der Behandlung eines gerissenen Meniskus sein, um ein Fortschreiten der OA bei jungen Erwachsenen zu verhindern.

Referenz

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Zwei Jahre nach der Operation oder dem Training von Meniskusrissen bei jungen Erwachsenen: MRT-definierte strukturelle Schäden und vom Patienten angegebene Ergebnisse. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.