van der Graaff et al. (2022)

Arthroskopische partielle Meniskektomie versus physikalische Therapie bei traumatischen Meniskusrissen in einer jungen Studiengruppe

Beide Behandlungen führten zu relevanten Verbesserungen des IKDC-Scores nach 24 Monaten

Keine der Behandlungen schnitt besser ab als die andere, aber es wurden auch keine maximalen IKDC-Werte erreicht

Kann eine Physiotherapie mit höherer Intensität die Ergebnisse weiter verbessern?

Einführung

Wenn Sie ein junger, aktiver Mensch sind und einen traumatischen Meniskusriss erleiden, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass Ihnen eine arthroskopische Operation angeboten wird. Am häufigsten wird eine partielle Meniskektomie durchgeführt. Es wird angenommen, dass bei jungen Sportlern eine Operation erforderlich ist, aber es wurde nie in hochwertigen Studien bestätigt, dass die arthroskopische partielle Meniskektomie die bevorzugte Option ist. Da es auf diesem Gebiet an Forschung bei Patienten mittleren und höheren Alters nicht mangelt, wird in den Leitlinien für diese Patientengruppe klar von einer Meniskektomie abgeraten. Diese Empfehlung kann jedoch nicht einfach auf andere Bereiche übertragen werden. Dies und die Überzeugung, dass ein chirurgischer Eingriff bei jungen, aktiven Menschen notwendig ist, rechtfertigt, warum diese RCT darauf abzielte, die arthroskopische partielle Meniskektomie im Vergleich zur Physiotherapie bei traumatischen Meniskusrissen in dieser Bevölkerungsgruppe zu untersuchen.

 

Methoden

Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie wurde zwischen 2014 und 2018 in 8 Krankenhäusern in den Niederlanden durchgeführt. Nach Überweisung wurden Patienten im Alter von 18 bis 45 Jahren mit einem kürzlich erlittenen Knietrauma (in den letzten 6 Monaten) aus Ambulanzen rekrutiert. Es wurden nur vollständige Meniskusrisse berücksichtigt, bei denen die MRT Signalveränderungen zeigt, die die Gelenkoberfläche erreichen (Grad 3).

Im Rahmen eines stratifizierten Randomisierungsverfahrens wurden die Teilnehmer entweder der arthroskopischen partiellen Meniskektomie oder der Physiotherapie bei traumatischen Meniskusrissen zugeteilt. Die Patienten in der Arthroskopiegruppe wurden innerhalb von 6 Wochen nach ihrer Randomisierung behandelt, aber es wurde nicht angegeben, ob dies auch für die Physiotherapiegruppe galt.

Nicht alle Patienten, die sich einer arthroskopischen partiellen Meniskektomie unterzogen, wurden postoperativ zur Physiotherapie überwiesen, aber sie durften dies tun. Nach der Arthroskopie wurden die Patienten entsprechend der klinischen Routine und den nationalen niederländischen Leitlinien behandelt. Die Patienten, die in die Physiotherapiegruppe randomisiert wurden, nahmen an einem standardisierten Programm teil, das mindestens drei Monate dauerte und bei dem der Schwerpunkt auf der Verringerung des Knieergusses, der Optimierung des Bewegungsumfangs und der Förderung von Aktivitäten und der Teilnahme am Sport lag. Neben den betreuten Sitzungen wurde auch ein Übungsprogramm für zu Hause angeboten.

Als Ergebnis wurde der 2-Jahres-IKDC-Score ermittelt, der die Wahrnehmung der Symptome durch den Patienten, die Kniefunktion und die Fähigkeit, Sport zu treiben, misst. Die Punktzahl reicht von 0-100, wobei 100 eine optimale Punktzahl darstellt.

 

Ergebnisse

Insgesamt wurden hundert Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder einer Arthroskopie oder einer Physiotherapie für traumatische Meniskusrisse zugeteilt, 49 bzw. 51 in jeder Gruppe. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren Daten von 91 % verfügbar. Insgesamt erhielten sechs Patienten (12 %) aus der Gruppe der arthroskopischen partiellen Meniskektomie keine chirurgische Behandlung, und bei vier Patienten (8 %) aus der chirurgischen Gruppe entschied sich der Chirurg während der Operation aufgrund der Arthroskopie-Befunde für eine Meniskusreparatur anstelle einer partiellen Meniskektomie.

In der Physiotherapiegruppe wurden im Median 8,5 Physiotherapiesitzungen pro Patient verzeichnet, während zwanzig Patienten in der Operationsgruppe (42 %) in den ersten drei Monaten mindestens eine Sitzung hatten, wobei der Median bei 5,0 Sitzungen lag.

Einundzwanzig Patienten (41 %) der Physiotherapiegruppe unterzogen sich während des Nachbeobachtungszeitraums in Absprache mit dem orthopädischen Chirurgen wegen anhaltender Beschwerden einer verzögerten arthroskopischen partiellen Meniskektomie. Die Zeitspanne zwischen Randomisierung und verzögerter arthroskopischer partieller Meniskektomie reichte von 3 bis 21 Monaten mit einer mittleren Dauer von 5,5 Monaten.

Nach 24 Monaten zeigte der IKDC keinen signifikanten Unterschied zwischen der Gruppe mit arthroskopischer partieller Meniskektomie und der Gruppe mit Physiotherapie. Beide Gruppen verbesserten sich mit fast 30 Punkten auf dem IKDC, was den minimalen wichtigen Unterschied von 13,9 Punkten übertraf. Dasselbe gilt für die sekundären Ergebnisse, auch hier gab es keinen Unterschied zwischen der Arthroskopie- und der Physiotherapiegruppe.

Physiotherapie bei traumatischen Meniskusrissen
Aus: van der Graaff et al., Br J Sports Med (2022)

 

Fragen und Gedanken

In keiner der Gruppen wurde ein maximaler IKDC-Wert erreicht. Dies lässt den Schluss zu, dass durch gezieltere Rehabilitationsmaßnahmen noch ein gewisser Spielraum für Verbesserungen vorhanden sein könnte. Vielleicht wäre es besser gewesen, wenn die physiotherapeutischen Sitzungen häufiger stattgefunden hätten. Wie Sie bereits gelesen haben, wurden in der Physiotherapiegruppe im Durchschnitt 8,5 Sitzungen über einen Zeitraum von 3 Monaten durchgeführt. Das sind weniger als 3 pro Monat und war möglicherweise nicht ausreichend. Natürlich wurde das Programm durch ein Heimtrainingsprogramm ergänzt, aber weder die Einhaltung noch die Befolgung des Programms wurden gemessen (oder erwähnt). Daher kann die Übungsdosis nicht bewertet werden, und dies wirft einige Fragen auf. Auch im Hinblick auf die Anpassung des Programms an den Einzelnen. Obwohl die Autoren erwähnten, dass das Physiotherapieprogramm standardisiert war, wurde es auf der Grundlage des Funktionsniveaus und des Kniestatus des Patienten individuell angepasst. Die Autoren haben jedoch keine näheren Angaben dazu gemacht, wie diese Anpassung vorgenommen wurde.

Patienten mit einem gesperrten Knie oder mit einer gleichzeitigen Ruptur des hinteren oder vorderen Kreuzbandes sowie mit röntgenologischen Anzeichen von OA (Kellgren Lawrence Grad 2 oder höher) wurden von der Studie ausgeschlossen. Das ist eigentlich eine gute Sache, denn so konnten die Forscher eine homogene Gruppe zusammenstellen, um beide Behandlungsoptionen zu vergleichen. Umgekehrt kann es in der Praxis vorkommen, dass Patienten mehr als nur einen Meniskusriss erleiden, so dass die Verallgemeinerbarkeit dieser Ergebnisse begrenzt ist. Außerdem wurden Meniskusrisse, die sich aufgrund der MRT-Befunde für eine Nahtreparatur eignen, ausgeschlossen, was eine gute Entscheidung der Autoren ist, da die Schonung des Meniskus wichtig zu sein scheint, um frühe degenerative Veränderungen zu vermeiden. Andererseits könnten die Patienten einen geringfügigen Knorpelschaden haben, der mit dem Meniskusriss einhergeht und auf dem MRT nicht zu sehen ist.

Mehr als ein Drittel der eingeschlossenen Patienten waren Leistungs- oder Spitzensportler mit einem Tegner-Score von mindestens 8, was bedeutet, dass sie an hochintensiven Leistungssportarten wie Eishockey, Squash, alpinem Skifahren, Fußball usw. teilgenommen haben. Dies ist besonders wichtig, da diese Patienten oft als erste arthroskopisch behandelt werden, da man davon ausgeht, dass dies ihre Chancen erhöht, wieder auf ihr früheres Sportniveau zurückzukehren. Es scheint also nicht notwendig zu sein, Spitzensportler sofort arthroskopisch zu behandeln! Bei Spitzensportlern kann jedoch der Drang, so schnell wie möglich auf das höchste Niveau zurückzukehren, sehr groß sein. Der IKDC erreichte in keiner der Gruppen Maximalwerte, entwickelte sich aber im Laufe der Zeit ähnlich. Könnte also auch bei Hochleistungssportlern eine höher dosierte Physiotherapie bei traumatischen Meniskusrissen ausreichen?

 

Talk nerdy to me

Viele Teilnehmer wechselten von der Physiotherapiegruppe, der sie zugewiesen worden waren, zur Arthroskopie. Insgesamt einundzwanzig! Daher ist es interessant, die Intention-to-treat-Analyse mit der As-treated-Analyse zu vergleichen. Beide Analysen zeigen keine Unterschiede (wie in den zugrundeliegenden Diagrammen zu sehen ist, die nebeneinander dargestellt sind), so dass wir zu dem Schluss kommen können, dass der Wechsel der Teilnehmer zur Operation keinen Einfluss auf das primäre Ergebnis hatte.

Unabhängig davon, ob sich der Patient einer arthroskopischen Meniskektomie unterzog oder mit Physiotherapie für traumatische Meniskusrisse behandelt wurde, erreichte der IKDC-Score nach 2 Jahren das gleiche Niveau. Auch bei denjenigen, die sich weder einer Arthroskopie noch einer Physiotherapie unterzogen (5 Teilnehmer), und sogar bei denjenigen, die von der Physiotherapie- zur Arthroskopiegruppe wechselten (verzögerte Arthroskopie, 21 Patienten). Dies ist recht bemerkenswert und deutet darauf hin, dass möglicherweise eine weitaus höhere Verbesserung hätte erzielt werden können. Wer weiß, ob die Physiotherapie nicht besser dosiert gewesen wäre...

Physiotherapie bei traumatischen Meniskusrissen
Aus: van der Graaff et al., Br J Sports Med (2022)

 

Botschaften zum Mitnehmen

Wichtig ist, dass es sich bei den hier untersuchten Meniskusrissen ausschließlich um Vollrisse des Grades 3 handelte und dass Patienten mit Blockierungssymptomen im Knie ausgeschlossen wurden. Derzeit können diese Ergebnisse also nur auf Meniskusrisse des Grades 3 ohne Gelenkblockadesymptome extrapoliert werden. Es wurde kein Unterschied zwischen Arthroskopie und Physiotherapie bei traumatischen Meniskusrissen festgestellt, selbst in dieser Stichprobe, in der ein Drittel der Teilnehmer einen Tegner-Score von 8 oder mehr hatte, was bedeutet, dass sie bei Studienbeginn Sport auf hohem Niveau betrieben. Am Rande sei bemerkt, dass der mittlere Tegner-Score in beiden Gruppen bei der 24-monatigen Nachuntersuchung um 1 Punkt abnahm. Eine erneute Bestätigung des Potenzials, in künftigen Versuchen besser abzuschneiden!

 

Referenz

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Arthroskopische partielle Meniskektomie versus Physiotherapie bei traumatischen Meniskusrissen in einer jungen Studienpopulation: eine randomisierte kontrollierte Studie. Br J Sports Med. 2022 Jun 8:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub ahead of print. PMID: 35676079. 

 

Andere unserer relevanten Forschungsberichte

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

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Zusätzliche Referenzen

Beaufils P, Pujol N. Behandlung von traumatischen Meniskusrissen und degenerativen Meniskusläsionen. Retten Sie den Meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Behandlung von traumatischen Meniskusrissen: der ESSKA-Meniskus-Konsens 2019. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94. 

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