Pedersen et al. 2020

Kreuzbandriss mit Meniskus- oder Knorpelverletzung führt zu schlechterer Prognose

Komplette Kreuzbandrisse und gleichzeitige Meniskusverletzungen führen 2 bis 10 Jahre nach einer Kreuzbandplastik zu einer schlechteren Funktion des Knies bei Sport und Freizeitaktivitäten

Es ist ratsam, einen gesunden BMI und eine gesunde Quadrizepsstärke beizubehalten, um Arthrose bei Menschen mit Meniskusverletzungen zu verhindern.

Einführung

Nur wenige Studien haben prognostische Faktoren für langfristige patientenbezogene Ergebnismessungen (PROM) und das Ausmaß der körperlichen Aktivität untersucht. Da außerdem häufig keine Bewertungen der methodischen Qualität oder des Verzerrungsrisikos vorgenommen werden, sind sie meist von schlechter Qualität. Bisher lag der Schwerpunkt auf Patienten nach einer vorderen Kreuzbandrekonstruktion (ACLR), und prognostische Faktoren bei Patienten, die nur mit Rehabilitation behandelt werden, sind nach wie vor unbekannt. Daher untersuchten die Autoren prognostische Faktoren für PROMs und körperliche Aktivität bei Patienten nach einer ACL-Verletzung oder ACLR sowie Unterschiede bei den prognostischen Faktoren zwischen Patienten, die mit einer ACLR behandelt wurden, und denen, die nur eine Rehabilitation erhielten.

 

Methoden

Eine systematische Überprüfung umfasste prospektive Kohorten und randomisierte klinische Studien (RCTs), die über prognostische Faktoren für PROMs oder körperliche Aktivität bei Erwachsenen und Jugendlichen (>13 Jahre) mit VKB-Ruptur, die sich einer VKB-Rekonstruktion oder Rehabilitation unterziehen, berichten. Die Nachbeobachtung der Ergebnisse lag zwischen 2 und 10 Jahren.

Zu den in Frage kommenden PROMs gehörten der IKDC-SKF, der KOS-ADLS und der KOOS (mit Unterskalen: Schmerzen, andere Symptome, Funktion im täglichen Leben (ADL), Funktion in Sport und Freizeit (S/R) und kniebezogene Lebensqualität (QoL)). Alle Messungen, die Art und Umfang der körperlichen Aktivität widerspiegeln, waren zulässig.

 

Ergebnisse

  • Prognostische Faktoren für PROMs bei Patienten, die mit ACLR behandelt wurden

Mäßige Qualität der Evidenz: Begleitende Meniskusverletzungen waren prädiktiv für ein Versagen der ACLR nach zwei Jahren und eine Verschlechterung des KOOS S/R und der Lebensqualität nach fünf und sechs Jahren, wie die Patienten berichten. Es wurde ein mittlerer Unterschied von 10-14,4 Punkten für den KOOS S/R und 8,9 Punkten für den KOOS QoL zwischen den Patienten mit und ohne begleitende Meniskusverletzung festgestellt.

Mäßige Qualität der Evidenz: Begleitende Knorpelläsionen (insbesondere vollflächige Läsionen) waren prognostisch für die Fünfjahres-KOOS (alle Subskalen). Es wurde ein mittlerer Unterschied von 8,1 Punkten für KOOS S/R und 8-2,3 Punkten für KOOS QoL zwischen den Patienten mit und ohne begleitende Knorpelschäden festgestellt. Das Nichtvorhandensein eines begleitenden Knorpelschadens prognostizierte einen Zwei-Jahres-Erfolg (KOOS4 >80. Perzentil), während ein begleitender Knorpelschaden einen Misserfolg voraussagte.

Für prognostische Faktoren für körperliche Aktivität bei Patienten, die mit ACLR behandelt wurden, und für prognostische Faktoren für PROMs und körperliche Aktivität bei Patienten, die nur mit Rehabilitation behandelt wurden, wurde nur geringe und sehr geringe Qualität der Nachweise gefunden.

 

  • Unterschiede bei den prognostischen Faktoren zwischen den Behandlungsgruppen

Eine Studie mit geringem Risiko einer Verzerrung untersuchte die Unterschiede bei den prognostischen Faktoren bei Patienten, die mit einer ACLR oder nur mit Rehabilitation behandelt wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass ACL-verletzte Patienten mit einer gleichzeitigen Meniskusverletzung und schlechteren KOOS-Basissymptomen, S/R und Lebensqualität am meisten von einer Bewegungstherapie profitieren können, bevor sie sich für eine Behandlungsoption entscheiden. Dieses Ergebnis muss noch bestätigt werden.

 

Fragen und Gedanken

Komplette VKB-Risse und begleitende Meniskus- und Knorpelverletzungen waren prognostische Faktoren von mäßiger Qualität für schlechtere PROMs 2 bis 10 Jahre nach einer VKB-Resektion. Allerdings war nur beim KOOS S/R der mittlere Unterschied (10-14,4 Punkte) zwischen Personen mit und ohne Meniskusverletzung klinisch relevant, da die minimale wichtige Veränderung (MIC) 12,1 (95% CI) beträgt: Der mittlere Unterschied für begleitende Knorpelverletzungen lag unter dem MIC und war somit nicht klinisch relevant. 

 

Talk nerdy to me

Zu den Stärken dieser Arbeit gehört das prospektiv registrierte Design, das prospektive Kohorten und RCTs mit durch Regressionsanalysen analysierten Daten umfasst. Drei häufig verwendete PROMs und alle Arten von körperlicher Aktivität wurden als potenzielle Outcomes einbezogen. Die Recherchen wurden ab dem Beginn der Datenbank durchgeführt, und es wurden zusätzliche Recherchen in den Referenzlisten und in Google Scholar durchgeführt, um so viele in Frage kommende Studien wie möglich einzubeziehen. Zwei unabhängige Gutachter prüften die Eignung der Studien und führten die Datenextraktion mit Hilfe kalibrierter Datenextraktionsformulare durch. Das Risiko einer Verzerrung wurde anhand des QUIPS-Tools von drei unabhängigen Gutachtern bewertet. Es wurden keine Studien aufgrund ihrer Qualität ausgeschlossen, jedoch wurden nur Studien mit geringem oder mäßigem Risiko einer Verzerrung für die Zusammenfassung der Daten verwendet. Zur Beurteilung der Qualität der Belege für die prognostischen Faktoren wurde der GRADE-Ansatz verwendet.

Zu den Schwachpunkten gehört die Verwendung eines Sprachfilters. EMBASE wurde nicht nach potenziell geeigneten Studien durchsucht. Bei der zusätzlichen Suche in Google Scholar wurden nur die ersten 100 relevanten Veröffentlichungen berücksichtigt und nicht alle relevanten Veröffentlichungen. Die Autoren postulieren eine hohe methodische Qualität ihrer Übersichtsarbeit, was angesichts des systematischen Ansatzes auch zutrifft. Allerdings wurden in den QUIPS-Bereichen "Studienverfälschung" und "Analyse und Berichterstattung" schlechte Ergebnisse erzielt, und 60 % der eingeschlossenen Studien wurden mit einem hohen Risiko der Verzerrung bewertet. Die Autoren haben ätiologische Studien einbezogen, die eher geeignet sind, kausale Zusammenhänge zu untersuchen, als prognostische Hinweise zu finden. Die Autoren räumen ein, dass es unklar war, ob die Schätzungen aus diesen Studien um relevante Störfaktoren bereinigt wurden, was bei ätiologischen Studien der Fall sein sollte. In der Studie fehlte auch eine Bewertung der Heterogenität oder der Robustheit der Ergebnisse.

Ein wichtiger Aspekt ist, dass trotz der Schlussfolgerung der Studie die Unterschiede zwischen Patienten mit VKB-Ruptur mit und ohne begleitende Knorpelverletzungen klinisch nicht relevant waren.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Komplette VKB-Risse und begleitende Meniskus-, nicht aber begleitende Knorpelverletzungen sind mäßige prognostische Faktoren, die zu schlechteren klinisch bedeutsamen Unterschieden in der Kniefunktion in Sport und Freizeit 2 bis 10 Jahre nach einer ACLR führen. Da begleitende Meniskusverletzungen zur Entwicklung von Osteoarthritis (OA) führen können, raten die Autoren bei diesen Patienten zur Anwendung von OA-Präventionsstrategien (Aufrechterhaltung eines gesunden Körpergewichts und Training der Kniestreckmuskulatur).

 

Referenz

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). Eine Meniskus- oder Knorpelverletzung zum Zeitpunkt des vorderen Kreuzbandrisses ist mit einer schlechteren Prognose für das von den Patienten berichtete Ergebnis 2 bis 10 Jahre nach der vorderen Kreuzbandverletzung verbunden: eine systematische Übersicht. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.

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