Kürzlich wurden wir von einem bekannten Physiotherapeuten in den sozialen Medien (fälschlicherweise) beschuldigt, wir würden "eindeutig orthopädische Spezialtests fördern". Und ja, für einen außenstehenden Betrachter mag es so aussehen, da unser YouTube-Kanal im Grunde alle orthopädischen Tests zeigt, die es gibt. In diesem Blog erläutern wir unsere Haltung zu orthopädischen Spezialuntersuchungen, Sinn und Unsinn und wie man sie in der Praxis tatsächlich einsetzt!

Wenn du lieber zuschaust, statt zu lesen, kannst du dir auch unser Video ansehen, auf dem dieser Blogbeitrag basiert und das wir bereits 2019 veröffentlicht haben:

Wie alles begann

Andreas und ich haben unseren YouTube-Kanal 2013 gestartet, als wir im zweiten Studienjahr waren. Ursprüngliches Ziel war es, den Studienanfängern zu helfen, die orthopädische Beurteilung zu üben, indem wir ihnen qualitativ hochwertige Videos zur Verfügung stellten, die die Inhalte abdeckten, die wir mit ihnen während der Tutorensitzungen geübt hatten. Natürlich hatten wir selbst wenig Erfahrung, aber da fast alle orthopädischen Tests in wissenschaftlichen Abhandlungen akribisch beschrieben werden, konnten wir unsere Videoinhalte auf die Literatur stützen.

Damals ahnten wir noch nicht, dass unser Kanal in so kurzer Zeit explodieren und wir als die "Testjungs" bekannt werden würden. Mit wachsender Erfahrung und zunehmendem Wissen wurden uns die Grenzen der "mächtigen" Spezialtests immer deutlicher bewusst. Gleichzeitig haben wir es uns zur Aufgabe gemacht, ein umfangreiches Repositorium zu schaffen, das im Wesentlichen alle orthopädischen Tests enthält, und zwar aus folgenden Gründen

1. Studenten der Physiotherapie (und anderer Berufe) auf der ganzen Welt müssen sie lernen und üben, und wir möchten ihnen eine vertrauenswürdige Quelle bieten.
2. Da wir alle orthopädischen Tests abdecken, können wir Daten über die diagnostischen Eigenschaften jedes Tests (zu Beginn unserer Videos) bereitstellen und den Wert jedes Tests in der klinischen Praxis erklären. Auf diese Weise können wir das Bewusstsein für die Nützlichkeit und die Grenzen der einzelnen Tests schärfen.

Wie gut sind spezielle Tests wirklich?

In unserem E-Book haben wir über 300 verschiedene orthopädische physikalische Tests oder "Spezialtests" veröffentlicht. Die meisten dieser Tests sind jedoch nichts Besonderes, und es ist gut, auch über ihre Grenzen zu sprechen. Es mag Sie vielleicht überraschen, aber Andreas und ich persönlich verwenden in der Praxis nicht viele physische Tests, aber dazu kommen wir gleich noch.

Wenn wir uns den klinischen Wert dieser Tests ansehen, haben wir fast zwei Drittel entweder als schwach oder als unbekannt eingestuft. Nur 7 % aller Tests haben als Einzeltest einen hohen Wert erhalten. Unsere Kollegen Chad Cook und Eric Hegedus kommen zu einem etwas strengeren Schluss und stellen fest, dass nur 4 % der von ihnen bewerteten Tests einen hohen klinischen Nutzen haben.
Auf Wunsch vieler Follower haben wir eine YouTube-Playlist mit Tests mit hohem klinischem Wert erstellt.

Warum also schneiden die meisten Tests so schlecht ab? In den meisten Fällen sind spezielle Tests nicht spezifisch genug, um nur eine einzige Struktur hervorzurufen. Beim Test mit der leeren Dose beispielsweise sind 8 andere Muskeln ebenso aktiv wie der Supraspinatus(Boettcher et al. 2009). Wenn also ein Schmerz provoziert wird, sagt der Test nicht unbedingt etwas über die Ursache aus, denn es könnte jeder der aktivierten Muskeln sein. Neben der Tatsache, dass viele Tests hinsichtlich ihrer Zuverlässigkeit oder Genauigkeit überhaupt nicht bewertet wurden, bergen viele Genauigkeitsstudien ein hohes Risiko der Verzerrung. Das Problem besteht in den meisten Fällen darin, dass der Goldstandard unzureichend war oder die Studien retrospektiv durchgeführt wurden, wie von Cook et al. (2017).

Sind spezielle Tests nutzlos?

Wenn Sie in den sozialen Medien aktiv sind, haben Sie wahrscheinlich gesehen, dass orthopädische Tests verteufelt und als nutzlos abgestempelt werden. Wie bei der manuellen Therapie ist das Pendel in die entgegengesetzte Richtung ausgeschlagen. Das Problem, das wir bei speziellen Tests sehen (wie übrigens auch bei der manuellen Therapie), besteht darin, dass die Erwartungen, die Studierende und Leistungserbringer im Gesundheitswesen an orthopädische Tests stellen, unrealistisch sind. Diese Erwartungen könnten von der Art und Weise herrühren, wie wir diese Tests in der Schule gelernt haben: "Man führt einen McMurray-Test durch, und wenn dieser positiv ausfällt, hat der Patient einen Meniskusriss". In den ersten Schultagen liegt der Schwerpunkt auf dem Erlernen der ordnungsgemäßen Durchführung dieser Tests und nicht so sehr auf der Interpretation der Testergebnisse im Lichte diagnostischer Studien, einschließlich Sensitivität, Spezifität, Likelihood Ratios und so weiter. Diese Themen werden oft erst später in der Ausbildung (in unserem Fall im Master) behandelt, und seien wir ehrlich: Die meisten Therapeuten hassen Statistiken! (Wenn Sie das tun, aber mehr über Statistiken erfahren möchten, lesen Sie diesen Blogbeitrag).
Eine Diagnose zu stellen ist ein so komplexer Prozess, warum also erwarten wir, dass ein spezieller Test uns alle Antworten liefert? Das macht keinen Sinn, und doch ist dies der Standard, mit dem wir die Sonderprüfungen verglichen haben. Wenn dies der Fall wäre, könnten die Patienten einfach ins Internet gehen, sich unsere YouTube-Videos ansehen und sich selbst diagnostizieren (was leider auch geschieht).

Im Grunde genommen unterscheiden sich spezielle Tests nicht von den Fragen, die Sie bei der Anamneseerhebung stellen. Es ist ein Puzzlestück, das Sie zu einer bestimmten Hypothese führt oder von ihr abbringt. Wie bei bestimmten Fragen können auch hier einige Tests einen größeren Einfluss haben als andere.

Der Diagnoseprozess

Wie sollten Sie also spezielle Tests in der Praxis einsetzen und was tun wir selbst?
Zunächst einmal muss gesagt werden, dass es immer eine gewisse Unsicherheit bei der medizinischen Diagnose gibt und geben wird, mit der Sie im Laufe Ihrer Karriere als Kliniker umgehen lernen müssen. Simpkin et al. (2016) haben einen großartigen Artikel über dieses Dilemma geschrieben. Obwohl die Patienten also immer eine eindeutige Diagnose wünschen, ist diese oft nicht möglich und manchmal auch nicht per se auf struktureller Basis notwendig.

Zu Beginn des diagnostischen Prozesses können Daten aus der Epidemiologie sehr hilfreich sein, um eine bestimmte Richtung einzuschlagen. So ist beispielsweise die Patellarsehnenerkrankung eine Erkrankung, die fast ausschließlich bei jungen, springenden Männern auftritt, während die Gesäßsehnenerkrankung fast nur bei älteren, sitzenden Frauen vorkommt. Kenntnisse über Epidemiologie können also sehr hilfreich sein. Deshalb haben wir für jede Pathologie, die wir in unserem Online-Kurs behandeln, auch epidemiologische Untersuchungen vorgesehen.
In einem zweiten Schritt machen Anzeichen und Symptome, nach denen Sie bei der Anamneseerhebung gezielt fragen, eine bestimmte Diagnose mehr oder weniger wahrscheinlich. Wenn ein Patient beispielsweise nach einer Drehbewegung beim Fußball- oder Basketballspiel innerhalb einer Stunde ein knallendes Geräusch und eine sofortige Schwellung des Knies mit Hämarthrose meldet, ist die Wahrscheinlichkeit, dass er einen Kreuzbandriss erlitten hat, sehr viel höher.

Wie man orthopädische Spezialtests tatsächlich anwendet

Erst in einem letzten Schritt würden Sie dann versuchen, Ihre Diagnose mit einem oder mehreren speziellen Tests von zumindest mäßigem Wert entweder auszuschließen oder zu bestätigen. Wenn wir den Empfehlungen von Sackett et al. (2000) haben spezielle Tests in der Regel keinen großen Nutzen, wenn man sich einer Diagnose fast sicher ist - etwa 80 % und mehr - oder sicher ist, dass die Diagnose nicht gestellt wurde - etwa 20 % oder weniger. In diesen Fällen brauchen wir oft gar nicht mehr zu testen. Dies hängt natürlich stark von der vermuteten Pathologie ab und ist bei schwerwiegenden Pathologien, die man mit einem Screening-Test unbedingt ausschließen möchte, wesentlich geringer.

Der gesamte Prozess, der sich aus dem Wissen über epidemiologische Daten, die Krankengeschichte und spezielle Tests zusammensetzt, kann also als ein Filter betrachtet werden, der bei jedem Schritt verschiedene Hypothesen eliminiert, bis eine ICD-Haupthypothese und möglicherweise eine weitere, weniger wahrscheinliche konkurrierende Hypothese übrig bleibt. Wenn Sie am Ende spezielle Tests für 5 verschiedene Pathologien durchführen müssen, müssen Sie Ihr Wissen über Epidemiologie oder Anzeichen und Symptome für verschiedene Krankheiten vertiefen, damit Sie früher im Prozess filtern können.

Alles, was diese speziellen Tests leisten und wozu sie am Ende des diagnostischen Prozesses verwendet werden sollten, ist also, eine ICD-Hypothese mehr oder weniger wahrscheinlich zu machen. Deshalb ist eine Selbstdiagnose auf der Grundlage einiger Tests nicht hilfreich, und Patienten, die dieses Video sehen, sollten einen Physio vor Ort aufsuchen oder sich mit unserem Partner Arjan Elshof von yourphysio.online in Verbindung setzen.
Je genauer ein Test ist, desto mehr Einfluss hat er auf die Wahrscheinlichkeit, oder anders gesagt, desto besser ist er geeignet, die Krankheit einzuschließen oder auszuschließen. Aus diesem Grund ist es wichtig, die Sensitivitäts- und Spezifizierungsdaten und vor allem die Wahrscheinlichkeitsquotienten der von Ihnen verwendeten Tests zu kennen. Wie wir bereits erwähnt haben, haben nur einige wenige Tests eine hohe Genauigkeit, so dass es ratsam ist, Testcluster anstelle von Einzeltests zu verwenden.
Eine letzte Sache: Konzentrieren Sie sich nicht nur auf Hypothesen auf ICD- oder Pathologieebene, sondern erstellen Sie auch Hypothesen zur Bewertung veränderbarer Faktoren auf funktionaler, psychosozialer oder umweltbezogener Ebene, wie im ICF-Modell beschrieben... denken Sie an das RPS-Formular. Die ICD-Diagnose einer Hüft-OA ist beispielsweise nicht direkt für Ihre Behandlungsentscheidung ausschlaggebend, sondern vielmehr für die Bewertung von Bewegungsangst, verminderter Hüftabduktionskraft, passiver Hüftstreckung und Gleichgewichtsstörungen.

Online Kurs

Orthopädische Physiotherapie der oberen und unteren Extremitäten

Verbessern Sie Ihre Kenntnisse und Fähigkeiten in Bezug auf die 23 häufigsten orthopädischen Erkrankungen der oberen und unteren Gliedmaßen

Schlussfolgerung

Um es zusammenzufassen: Die Erwartungen an orthopädische Tests sind unrealistisch. Die meisten Spezialtests sind gar nicht speziell, sondern eher schwache Provokationstests. Sie haben ihre Berechtigung, aber Kenntnisse über Epidemiologie und eine gute Patientenanamnese sind in den meisten Fällen viel wichtiger.
Vielen Dank fürs Lesen!

Kai