Schmerzen im unteren Rückenbereich (LBP) sind weltweit eine der häufigsten Ursachen für Behinderungen und betreffen Millionen von Menschen verschiedener Altersgruppen. Trotz jahrzehntelanger Forschung bleibt die Komplexität von LBP eine Herausforderung, wenn es darum geht, seine Mechanismen zu verstehen und eine wirksame Behandlung anzubieten. Unter den vielen Faktoren, die zu LBP beitragen, spielen Bandscheibenvorfälle, mechanische Belastungen und psychosoziale Faktoren eine wichtige Rolle. Ausgehend von unserem jüngsten Podcast mit Dr. Daniel Belavy geht es in diesem Blog um die neuesten Forschungsergebnisse zur Biomechanik der Bandscheibengesundheit, die Herausforderungen bei der Diagnose unspezifischer LWS, den Einfluss von Kontextfaktoren auf die Behandlungsergebnisse und die Rolle von Bewegung bei der Behandlung chronischer LWS. Mit dem Schwerpunkt auf evidenzbasierten Erkenntnissen wollen wir aufzeigen, wie diese Forschung in die klinische Praxis einfließt und Wege für effektivere Interventionen aufzeigt.
Unspezifische Kreuzschmerzen machen bis zu 95 % aller Fälle von Kreuzschmerzen aus, aber es gibt kein klares Klassifizierungssystem oder Untergruppen.
Die Herausforderung der Klassifizierung unspezifischer Kreuzschmerzen
Unspezifische Kreuzschmerzen (NSLBP) sind nach wie vor eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung von Kreuzschmerzen. Sie wird als Ausschlussdiagnose eingestuft, d. h. sie wird gestellt, wenn keine eindeutige Pathologie, wie z. B. ein Bandscheibenvorfall, eine Spinalstenose oder radikuläre Schmerzen, festgestellt werden kann. NSLBP macht bis zu 95 % aller LBP-Fälle aus, doch es fehlt ein klares Klassifizierungssystem oder eine Untergruppeneinteilung, was eine individuelle Behandlung erschwert.
Herkömmliche Behandlungsrichtlinien für NSLBP sind breit gefächert und bieten allgemeine Empfehlungen, wie z. B. Bewegung und Aufklärung, aber es fehlt ihnen oft an Spezifität in Bezug darauf, welche Maßnahmen für verschiedene Patientenuntergruppen am besten geeignet sind. Diese Unklarheit hat zu Bemühungen geführt, genauere Untergruppen zu finden, die auf biopsychosozialen Faktoren basieren, einschließlich bildgebender Daten, Schmerzempfindlichkeit und Muskelzusammensetzung. Mithilfe fortschrittlicher Technologien wie künstlicher Intelligenz sammeln die Forscher große Datensätze, um potenzielle Untergruppen innerhalb der NSLBP-Population zu identifizieren. Wenn diese Untergruppen identifiziert werden, könnten sie eine individuellere und wirksamere Behandlung ermöglichen, die auf bestimmte Mechanismen abzielt, die zu den Schmerzen beitragen.
Angesichts der multifaktoriellen Natur von Rückenschmerzen ist es eine große Herausforderung, Untergruppen innerhalb der NSLBP-Population zu identifizieren. Faktoren wie psychosoziale Einflüsse, Veränderungen im zentralen Nervensystem und Unterschiede in der Schmerzverarbeitung erschweren die Suche nach aussagekräftigen Untergruppen und die Personalisierung der Behandlung zusätzlich.
Die Rolle kontextueller Faktoren für die Behandlungsergebnisse
Kontextfaktoren wie die Erwartungen der Patienten, die Überzeugungen der Therapeuten und das therapeutische Umfeld können die Behandlungsergebnisse bei LWS beeinflussen. Während sich Kliniker oft auf die Besonderheiten von Maßnahmen konzentrieren, wie z. B. die physiologische Wirkung einer bestimmten Behandlungsmethode, sollte der breitere Kontext, in dem die Behandlung stattfindet, nicht außer Acht gelassen werden. Die Forschung hat gezeigt, dass kontextbezogene Faktoren wie der Glaube des Patienten an die Wirksamkeit einer Behandlung oder die Beziehung zwischen Patient und Therapeut einen wesentlichen Teil des Behandlungseffekts ausmachen können.
Eine gut durchgeführte Studie kann zum Beispiel zeigen, dass eine bestimmte Behandlung wie manuelle Therapie oder Bewegung wirksam ist. Wenn jedoch kontextbezogene Faktoren wie die Überzeugung des Patienten, das Vertrauen des Therapeuten und das therapeutische Umfeld berücksichtigt werden, kann die Behandlung wirksamer erscheinen, als sie es unter neutralen Bedingungen wäre. Eine Studie legt nahe, dass 70-90% des Behandlungseffekts bei Kreuzschmerzen auf kontextuelle Faktoren und den natürlichen Verlauf zurückzuführen sind, und nicht auf die spezifischen Faktoren der Behandlung selbst.
Diese Ergebnisse unterstreichen zwar, wie wichtig es ist, ein starkes therapeutisches Bündnis aufzubauen und auf die Ängste und Sorgen der Patienten einzugehen, sie werfen aber auch Fragen zur Zuverlässigkeit und Beständigkeit der Behandlungsergebnisse auf. Lassen sich die Auswirkungen bestimmter Behandlungen auf verschiedene Patienten verallgemeinern, oder hängen sie weitgehend von den jeweiligen Kontextfaktoren ab? Die Antwort ist nicht immer einfach, und die Ärzte müssen ein Gleichgewicht zwischen evidenzbasierten Maßnahmen und einer Behandlung finden, die sich an dem orientiert, was der Patient für sich selbst für das Beste hält.
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Herausforderungen bei der Durchführung von randomisierten, kontrollierten Studien: Die Schwierigkeit von Placebo- und Kontrollinterventionen
Die Durchführung von qualitativ hochwertigen Studien (RCTs) wird oft als Goldstandard für die Bewertung der Wirksamkeit von Behandlungen angesehen. RCTs im Bereich Kreuzschmerzen sind jedoch mit einigen Herausforderungen konfrontiert, insbesondere wenn es um die Verwendung von Placebos oder Kontrollinterventionen geht. Eine zentrale Herausforderung in der LWS-Forschung ist die Schwierigkeit, Placebo-Behandlungen zu entwickeln, die sowohl wirksam als auch ethisch vertretbar sind.
In vielen Fällen müssen Placebos so überzeugend sein, dass sie die Erfahrung der aktiven Behandlung wiederholen, ohne jedoch einen echten therapeutischen Nutzen zu bringen. Bei der Erprobung von manuellen Therapien oder übungsbasierten Maßnahmen ist es zum Beispiel schwierig, eine Schein- oder Placebo-Version dieser Behandlungen zu entwickeln, an die die Patienten glauben, ohne dass es zu Verzerrungen kommt. Wenn die Patientinnen und Patienten wissen, dass sie eine Placebo-Behandlung erhalten, könnte dies die Ergebnisse aufgrund psychologischer Faktoren wie der Erwartungshaltung beeinflussen.
Und selbst wenn die Placebo-Behandlungen sorgfältig konzipiert sind, kann es sein, dass sie nicht alle Variablen, die bei LBP eine Rolle spielen, adäquat kontrollieren. Zum Beispiel werden chronische Kreuzschmerzen von mehreren Faktoren beeinflusst, wie z.B. Angstvermeidungsverhalten, Veränderungen des zentralen Nervensystems und emotionaler Stress, die im Randomisierungsverfahren und im Endergebnis nicht immer leicht zu berücksichtigen sind. Daher können placebokontrollierte Studien bei Kreuzschmerzen kaum schlüssige Beweise für die Wirksamkeit bestimmter Behandlungen liefern.
Die Herausforderung, die tatsächlichen Auswirkungen einer Intervention zu isolieren, gilt auch für die Gestaltung der Kontrollgruppen in RCTs. In einigen Studien erhalten die Patientinnen und Patienten nur eine minimale oder gar keine Behandlung, was möglicherweise kein fairer Vergleich zur aktiven Behandlung ist. Daraus ergibt sich ein Dilemma: Wie können Forscherinnen und Forscher sicherstellen, dass die Vergleichsgruppe eine angemessene Behandlung erhält, die den realen klinischen Kontext genau widerspiegelt, und gleichzeitig die Wirkung der getesteten Intervention isolieren?
Diese Herausforderungen im RCT-Design führen oft zu gemischten oder nicht eindeutigen Ergebnissen, was es schwierig macht, endgültige Schlussfolgerungen über die besten Behandlungen für Kreuzschmerzen zu ziehen. Während die Forscher weiterhin die Wirksamkeit von Behandlungen untersuchen, wird zunehmend erkannt, wie wichtig es ist, das Studiendesign zu verbessern, um die Komplexität von (Kreuz-)Schmerzen und die multifaktorielle Natur ihrer Behandlung besser zu erfassen.
Übungen, bei denen der Schwerpunkt auf der Dauer der Belastung liegt, und Übungen, bei denen die Teilnehmer mit höherer Intensität arbeiten, können zur Schmerzlinderung beitragen.
Bewegung bei Kreuzschmerzen: Welche Art und welche Dosis?
Bewegung ist eine der am häufigsten verschriebenen Behandlungen für chronische Kreuzschmerzen. Es hat sich gezeigt, dass verschiedene Arten von Bewegung die Schmerzen lindern und die Funktion verbessern können, z. B. Krafttraining, Aerobic, Pilates, Stabilisierungsübungen usw. Die Debatte darüber, welche Art von Training am effektivsten ist, geht jedoch weiter.
Eine Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), in denen verschiedene Trainingsmethoden für chronischen Muskelkater verglichen wurden, ergab, dass viele Formen des Trainings ähnlich effektiv sind. Die Daten deuten darauf hin, dass Kräftigungsübungen, Stabilisierungsübungen und Pilates gleichermaßen zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung beitragen. Vor allem Pilates zeigte die signifikanteste Wirkung in Bezug auf die Schmerzreduzierung, aber dieses Ergebnis wurde aufgrund der begrenzten Anzahl von RCTs, die Pilates speziell untersuchten, mit einiger Skepsis aufgenommen. Andere Formen der Bewegung, wie Aerobic und Krafttraining, zeigten ebenfalls positive Ergebnisse.
Trotz dieser Erkenntnisse liegt die eigentliche Herausforderung darin, die optimale Art und Dosis von Bewegung bei Kreuzschmerzen zu bestimmen. Die Forschung zeigt, dass die Intensität, Dauer und Häufigkeit der Übungen eine Rolle für die Wirksamkeit der Behandlung spielen. Vor allem Übungen, bei denen der Schwerpunkt auf der Dauer der Belastung liegt, und solche, bei denen die Teilnehmer mit höherer Intensität arbeiten, können zur Schmerzlinderung beitragen. Die ideale Bewegungsdosis ist jedoch nach wie vor unklar, da die Forschung zur optimalen Bewegungsdosis bei LWS nur Korrelationsstudien und RCTs mit kleiner Stichprobengröße umfasst, bei denen mögliche Störfaktoren nicht berücksichtigt wurden. Um das wirksamste Rezept gegen chronische Kreuzschmerzen zu finden, sind weitere Untersuchungen erforderlich, die von einer Forschergruppe in Deutschland durchgeführt werden könnten.
Abschließende Gedanken
In der klinischen Praxis ist es wichtig, die Maßnahmen auf die individuellen Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten zuzuschneiden, da keine einzelne Behandlungsmethode universell wirksam ist. Die Präferenzen der Patienten, ihre Ziele und ihre Reaktionen auf verschiedene Arten von Bewegung sollten bei der Entwicklung eines personalisierten Ansatzes zur Behandlung von Kreuzschmerzen im Mittelpunkt stehen. Was sich für eine Person als effektiv erweist, kann für eine andere nicht die gleichen Ergebnisse bringen. Deshalb ist es wichtig, das Trainingsprogramm individuell anzupassen, um die langfristigen Ergebnisse zu optimieren. Außerdem ist es oft von Vorteil, eine Kombination aus verschiedenen Therapieformen anzuwenden, da dieser ganzheitliche Ansatz nicht nur die körperlichen, sondern auch die psychologischen Aspekte des Schmerzes berücksichtigt. Durch die Integration von Bewegung, Bildung und psychologischer Unterstützung können Ärzte eine umfassende Betreuung anbieten, die sowohl die körperliche Genesung als auch ein besseres emotionales Wohlbefinden fördert. Da die Forschung weiterhin die effektivsten Strategien zur Behandlung von Kreuzschmerzen erforscht, muss die Behandlung flexibel sein, damit die Ärzte ihren Ansatz an die sich verändernden Bedürfnisse und Reaktionen der einzelnen Patienten anpassen können. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist ein individueller, vielseitiger Behandlungsplan wahrscheinlich der effektivste Weg, um eine nachhaltige Verbesserung und Lebensqualität für Patienten zu erreichen, die mit dieser weit verbreiteten Krankheit kämpfen.
Verweise
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Tageszeitliche Schwankungen der Belastung der Lendenwirbelsäule. Wirbelsäule, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Behandlung von Kreuzschmerzen und lumbosakralen radikulären Syndromen: die Leitlinie der Königlich Niederländischen Gesellschaft für Physiotherapie (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Bandscheibenvorfälle bei Astronauten: Wodurch werden sie verursacht und was sagt uns das über die Herniation auf der Erde? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Das Lauftraining stärkt die Bandscheibe. Wissenschaftliche Berichte, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Günstige Anpassungen der Bandscheiben und der Muskeln bei Rennradfahrern mit hohem Trainingspensum. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Lumbale Bandscheibendegeneration bei Sportlern. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Auswirkungen von mechanischer Belastung auf den Stoffwechsel der Bandscheiben in vivo. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Tiermodelle der Bandscheibendegeneration: Lektionen gelernt. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Langfristiges Laufen bei Männern mittleren Alters und die Gesundheit der Bandscheiben, eine Querschnitts-Pilotstudie. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Die Variablen der Übungsvorschrift sagen die Verringerung der Schmerzintensität bei Erwachsenen mit chronischen Kreuzschmerzen voraus: Sekundäranalyse einer randomisierten kontrollierten Studie. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Klinische Verbesserungen aufgrund spezifischer Effekte und Placeboeffekte bei konservativen Maßnahmen und Veränderungen, die ohne Behandlung in randomisierten kontrollierten Studien bei Patienten mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen beobachtet wurden: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Die diagnostische Genauigkeit von Schmerzprovokationstests zur Erkennung von Iliosakralgelenkschmerzen: Systematische Überprüfung mit Meta-Analyse. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Primäre Operation versus primäre Rehabilitation bei der Behandlung von vorderen Kreuzbandverletzungen: eine lebende systematische Überprüfung und Meta-Analyse. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Verbesserung der Behandlungsergebnisse durch die Beziehung zwischen Patient und Arzt, die Behandlungsgrundsätze oder das therapeutische Setting. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse zu kontextuellen Effekten bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Es gibt keinen Konsens über die Kausalität von Wirbelsäulenhaltungen oder körperlicher Belastung und Kreuzschmerzen: Eine systematische Übersicht über systematische Übersichten. Zeitschrift für Biomechanik, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Prüfung der Dekonditionierungshypothese bei Kreuzschmerzen: Eine Studie an 1182 älteren Frauen. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Klassifizierungsansätze für die Behandlung von Kreuzschmerzen haben kleine Effekte, die klinisch nicht aussagekräftig sind: Eine systematische Überprüfung mit Meta-Analyse. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Volvo Award in klinischen Wissenschaften. Pathologie der Lendenwirbelsäule in Leichenmaterial in Abhängigkeit von der Vorgeschichte der Rückenschmerzen, dem Beruf und der körperlichen Belastung. Wirbelsäule, 15(8), 728-740.
