Der Mythos der Kernstabilität: In diesem Blog-Artikel erfahren Sie, warum wir aufhören müssen, einen schwachen oder "instabilen" Rumpf für Kreuzschmerzen verantwortlich zu machen, und warum die ganze Idee eines schwachen oder "instabilen" Rumpfes auf veralteten Forschungsideen beruht.

"Ja, du hast eine schwache Rumpfmuskulatur, du musst Rumpfstabilitätsübungen machen, Mann". Hätten wir für jedes Mal, wenn in der Gesundheits- oder Fitnessbranche eine schwache oder instabile Körpermitte für die Kreuzschmerzen eines Patienten verantwortlich gemacht wird, einen Cent erhalten, wären wir jetzt sicher Millionäre. In diesem Blog werfen wir einen Blick zurück in die Vergangenheit, um zu sehen, woher die Idee eines instabilen Kerns stammt, und diskutieren, warum das Konzept BS ist.

Vor fast 25 Jahren führten Hodges et al. eine Studie durch, in der sie einen um 50 Millisekunden verzögerten Beginn der Kontraktion des transversalen Abdominis feststellten, wenn Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen ihren kontralateralen Arm anhoben, verglichen mit einer gesunden Gruppe.
Dieses Papier hat den Kernstabilisierungswahn ausgelöst, den wir heute noch in der Gesundheitsbranche erleben. Kurz gesagt, wurde das Konzept geboren, dass die tiefen Stabilisatoren, nämlich der transversale Abdominis und der Multifidi, wie ein Korsett wirken, um die Lendenwirbelsegmente um die Mitte herum zu stabilisieren, was als "neutrale Zone" bezeichnet wurde. In einer Studie von Alisson et al. aus dem Jahr 2008 wurde der transversale Bauchmuskel jedoch beidseitig gemessen und festgestellt, dass beide Seiten unabhängig voneinander wirken. So zieht sich die linke Seite zusammen, wenn Sie den rechten Arm heben, und umgekehrt. Sie kamen zu dem Schluss, dass der TrA nicht wie ein Korsett wirkt und dass die Vorstellung, der Muskel sei ein bilateraler Stabilisator, überarbeitet werden muss.

Bewertung

Gehen wir davon aus, dass die Funktion der TrA nach wie vor die eines Stabilisators der Lendenwirbelsäule ist. Dieser verzögerte Muskelaufbau wurde zwar im Labor gemessen, aber wir müssen uns fragen, ob wir diese "Funktionsstörung" auch in der Klinik feststellen können. In der Praxis wurde das Druck-Biofeedback-Gerät erfunden, um die Funktion von TrA und Multifidi zu bestimmen. Aber wie genau ist diese Maßnahme wirklich? Lima et al. Im Jahr 2012 wurde die Validität des Druck-Biofeedback-Geräts mit der Elektromyographie verglichen und eine sehr schlechte diagnostische Genauigkeit mit einer Sensitivität und Spezifität von 60 % festgestellt - und dabei geht es nicht um den verzögerten Beginn der Kontraktion, sondern nur um eine Kontraktion der Muskeln.

Wie sieht es mit Tests zur Bewegungskontrolle aus? Luomajoki et al. (2007 ) zeigten, dass eine Testbatterie aus 6 verschiedenen Tests eine beträchtliche Intra- und Inter-Rater-Reliabilität aufwies. Wenn Sie sich für den Akku interessieren, sehen Sie sich das Video oben rechts an. Diese Tests sind zwar zuverlässig, aber wir wissen nicht, ob sie auch gültig sind: Mit anderen Worten: Wie schneiden Patienten mit Kreuzschmerzen bei diesen Tests im Vergleich zu Personen ohne Schmerzen ab? Und selbst wenn es einen deutlichen Unterschied zwischen den Gruppen gäbe, woher wissen wir, ob diese "Bewegungsfehler" für das Fortbestehen von Rückenschmerzen relevant sind?
Wir wissen, dass sich Menschen bei Schmerzen anders bewegen, und es könnte sehr gut sein, dass diese veränderte Bewegungsstrategie eher eine Auswirkung als die Ursache von Schmerzen ist.

Behandlung

Gehen wir aber weiter davon aus, dass die TrA eine wichtige stabilisierende Funktion hat und dass wir Patienten mit einem verzögerten Einsetzen der Kontraktion in der TrA und der Multifidi genau erkennen können. In der Praxis haben wir dann damit begonnen, diese Muskeln entweder in Rückenlage oder im Vier-Punkte-Knien zu trainieren. Aber wie soll das Krafttraining das Zeitproblem lösen? Lederman (2008 ) vergleicht das mit dem Versuch, schneller Klavier zu spielen, indem man mit Fingergewichten trainiert und Liegestütze macht. Außerdem: Wie soll sich die Fähigkeit, ein Einzugsmanöver in Rückenlage durchzuführen, auf die Aktivitäten des täglichen Lebens übertragen lassen? Die Idee, diese Muskeln in Rücken- oder Kniestellung mit langsamer Geschwindigkeit zu trainieren, widerspricht dem Prinzip der Spezifität und Ähnlichkeit bzw. der Übertragung. Das Einzige, was Sinn machen würde, wäre, die Bewegungsgeschwindigkeit zu trainieren und zu hoffen, dass sich das System irgendwie selbst zurücksetzt.

Um dieses Problem zu überwinden, haben die Befürworter der Kernstabilität die Lösung gefunden, jedem beizubringen, seinen Kern kontinuierlich anzuspannen, um sich keine Gedanken über den Zeitpunkt des Einsetzens machen zu müssen. Dieser Vorschlag ist völlig abnormal und entspricht nicht der Funktionsweise unseres Nervensystems. Zeigen Sie mir einen Patienten, der die ganze Zeit bewusst und freiwillig mitkontrahiert - das ist nicht möglich, weil unser Nervensystem eine Aufgabe erfüllen will und dann die Muskelaktivität organisiert, um diese Aufgabe zu erfüllen, und nicht umgekehrt. Das ist so, als würde man die ganze Zeit im Rückwärtsgang fahren. Das ist auch der Grund, warum die meisten Patienten solche Schwierigkeiten haben, ein richtiges Einzugsmanöver durchzuführen. Ich weiß nicht, ob es Ihnen wie mir geht, aber ich habe es immer gehasst, Patienten diese Übung zu geben, weil ich wusste, dass es super seltsam und übermäßig kompliziert sein würde, den Patienten diese Übung zu erklären, und dass sie oft nicht in der Lage wären, sie zu machen, selbst wenn ich es mit verschiedenen Hinweisen oder dem Druck-Biofeedback-Gerät versuchte.

Schließlich möchten wir noch hinzufügen, dass bei vielen Patienten mit Kreuzschmerzen unwillkürlich eine erhöhte Ko-Kontraktion der Rumpfmuskulatur auftritt. Der Rückenschmerzforscher Kjartan Vibe Fersum sagte Folgendes (das wir übrigens aus Jarod Halls Vortrag zu diesem Thema geklaut haben): "Wenn Menschen mit Schmerzen wie ein Brett gehen, sollte man sie vielleicht nicht in ein Brett stecken".

Um es kurz zu machen: Die Forschung hat dann auch gezeigt, dass das Training die Feed-Forward-Aktivierung der tiefen Bauchmuskeln nicht verbessert(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)

Okay, nehmen wir also an, dass wir den Zeitpunkt des Einsetzens von TrA und Multifidi ändern könnten, wenn wir nicht alles, was wir zuvor gesagt haben, ändern würden - spielt das überhaupt eine Rolle?
Nochmals vielen Dank an Jarod Hall für die Zusammenstellung der folgenden Liste von Studien, die das gezeigt haben:

• Keine Assoziation zwischen der Veränderung des Beginns eines LBP(Vasseljen et al. 2012)
• Übungen zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei der Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen: Ein gutes klinisches Ergebnis ist nicht mit einer verbesserten Bauchmuskelfunktion verbunden(Mannion et al. 2012)
• Wong et al. (2014) - systematische Überprüfung: Veränderungen der Morphometrie oder der Aktivierung des transversalen Bauchmuskels nach konservativen Behandlungen werden tendenziell nicht mit den entsprechenden Veränderungen der klinischen Ergebnisse in Verbindung gebracht

Wenn wir einen etwas breiteren Blickwinkel als nur die TrA oder multifidi Steiger et al. (2012) untersuchten in einer systematischen Übersicht verschiedene Zielaspekte der Leistung und ihren Einfluss auf die Behandlungsergebnisse bei Kreuzschmerzen. Sie stellten fest, dass die Behandlungseffekte NICHT auf eine Veränderung des Bewegungsapparats wie Beweglichkeit, Kraft oder Ausdauer zurückzuführen waren.
Das war zu erwarten, denn es gibt keine einfachen Lösungen für komplexe Probleme. Rückenschmerzen sind multifaktoriell bedingt, und die Forschung hat gezeigt, dass psychosoziale Faktoren wie Depressionen, Ängste, bewegungsbezogene Ängste, Bewältigung, Zufriedenheit am Arbeitsplatz usw. eine Rolle spielen. Sie alle beeinflussen die Prognose.
Um es zusammenzufassen: 1) Die TrA hat wahrscheinlich keine Korsettfunktion zur Stabilisierung der Wirbelsäule. 2) Wir sind nicht in der Lage, die Funktion von TrA oder Multifidi in der Praxis genau zu beurteilen. 3) Langsames Krafttraining für die TrA oder Multifidi überträgt sich nicht auf den Zeitpunkt des Beginns der Kontraktion dieser Muskeln, und die Forschung zeigt auch, dass es nicht möglich ist, den Zeitpunkt des Beginns zu verändern. 4) Weder der Zeitpunkt des Beginns noch die Kraft oder Ausdauer der TrA und der Multifidi sind für ein positives Ergebnis von Bedeutung. Wenn Sie uns regelmäßig verfolgen, klingt das verdammt nach der Mythenauflösung, die wir für die Skapulierdyskinesis durchgeführt haben, richtig? Aus all diesen Gründen sind dieselben Forscher, die das Konzept entwickelt haben, wie Hodges, oder die Forschungen zu diesem Konzept aufgebaut haben, wie Peter O'Sullivan oder Chad Cook, alle weitergezogen. Wenn sie das Konzept der Kernstabilität aufgegeben haben - und denken Sie daran, dass es für einige ein wichtiger Teil ihrer beruflichen Laufbahn war -, dann können Sie das auch!

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Aber wir sind noch nicht ganz fertig und bitten Sie, noch ein wenig weiterzulesen. Trotz all der genannten Gründe scheinen Übungen zur motorischen Kontrolle mit geringer Belastung wirksam zu sein, um Schmerzen im unteren Rücken zu lindern. Es gibt zahlreiche Untersuchungen, die Übungen zur Stabilisierung des Rumpfes mit allgemeinen Kräftigungsübungen für den unteren Rücken vergleichen. Einige dieser Studien von Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) und andere zeigen, dass Stabilisierungsübungen mit geringer Belastung kurzfristig etwas besser zur Schmerzlinderung beitragen, aber alle zeigen, dass allgemeine Kräftigungsübungen langfristig ebenso wirksam sind.

Die Kernstabilität ist zwar nicht der heilige Gral, aber dennoch eine Option für die Reha. Dies liegt jedoch nicht daran, dass die tiefe Lendenmuskulatur trainiert wird, um eine instabile Wirbelsäule zu fixieren. Wir glauben, dass sie funktionieren, weil sie vor allem zu Beginn eines progressiven Belastungsprogramms für die Wirbelsäule nützlich sind. Ähnlich wie bei anderen Trainingsprogrammen lassen sich die positiven Ergebnisse wahrscheinlich durch spezifische Effekte erklären, wie z. B. die diffuse Noxenhemmung, die Freisetzung schmerzreduzierender Chemikalien im Gehirn, vielleicht auch einfach nur mehr Bewegung an sich oder psychosoziale Faktoren wie verringerte bewegungsbedingte Angst, größeres Selbstvertrauen usw., aber in der Tat: Wir wissen es einfach nicht genau!

Wenn man also die unangenehmen Einzugsmanöver weglässt, ist es in Ordnung, Beckenkippen, tote Käfer, Vogelhunde, Kellnerbogen und so weiter zu trainieren. Sie sollten jedoch mit dem Gedanken an ein allmähliches Belastungsprogramm durchgeführt werden und nicht mit dem Gedanken, selektiv tiefe Muskeln zu aktivieren, um die Wirbelsäule zu stabilisieren. Wenn einem Patienten das Konzept einer instabilen Wirbelsäule erklärt wird, kann das viel Schaden anrichten und unnötige Sorgen und angstbedingte Bewegungen hervorrufen.

Okay, dies war ein etwas längerer Blog über den Mythos der Kernstabilität. Weitere Inhalte wie diese zur Wirbelsäule finden Sie in unserem Online-Kurs "Physiotherapie der Wirbelsäule". Vielen Dank fürs Lesen!

Kai

Referenzen

Allison GT. Die Feedforward-Aktivierung der Bauchmuskulatur bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen wird durch ein 8-wöchiges Training der Rumpfstabilität weitgehend nicht beeinflusst. Zeitschrift für Physiotherapie. 2012;58(3):200.

Coulombe BJ, Games KE, Neil ER, Eberman LE. Übungen zur Rumpfstabilität im Vergleich zu allgemeinen Übungen bei chronischen Kreuzschmerzen. Zeitschrift für Athletiktraining. 2017 Jan 1;52(1):71-2.

Hodges PW, Richardson CA. Ineffiziente muskuläre Stabilisierung der Lendenwirbelsäule in Verbindung mit Schmerzen im unteren Rückenbereich: eine Bewertung der motorischen Kontrolle des transversus abdominis. Wirbelsäule. 1996 Nov 15;21(22):2640-50.

Jarod Hall's Video über Rückenschmerzen und Rumpfstabilität: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk

Lederman E. Der Mythos der Kernstabilität. Zeitschrift für Körperarbeit und Bewegungstherapien. 2010 Jan 1;14(1):84-98.

Lima PO, Oliveira RR, Moura Filho AG, Raposo MC, Costa LO, Laurentino GE. Gleichzeitige Gültigkeit des Druck-Biofeedback-Geräts und der Oberflächen-Elektromyographie bei der Messung der Aktivität des Musculus transversus abdominis bei Patienten mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen. Brasilianische Zeitschrift für Physiotherapie. 2012 Oct;16(5):389-95.

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Luomajoki HA, Beltran MB, Careddu S, Bauer CM. Wirksamkeit von Bewegungskontrollübungen bei Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen und Beeinträchtigung der Bewegungskontrolle: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Muskuloskelettale Wissenschaft und Praxis. 2018 Aug 1;36:1-1.

Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. Übungen zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei der Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen: Ein gutes klinisches Ergebnis ist nicht mit einer verbesserten Bauchmuskelfunktion verbunden. Europäische Zeitschrift für Wirbelsäule. 2012 Jul 1;21(7):1301-10.

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Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen. 2014 Dec 1;15(1):416.

Steiger F, Wirth B, de Bruin ED, Mannion AF. Ist ein positives klinisches Ergebnis nach einer Bewegungstherapie bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen von einer entsprechenden Verbesserung der angestrebten Leistungsaspekte abhängig? Eine systematische Überprüfung. Europäische Zeitschrift für Wirbelsäule. 2012 Apr 1;21(4):575-98.

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