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SLAP-Läsion / Riss des oberen Labrums | Diagnose & Behandlung

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SLAP-Läsion / Riss des oberen Labrums | Diagnose & Behandlung

Das Labrum glenoidale ist eine fibrokartilagene Struktur, die um den Rand der flachen knöchernen Glenoidgrube herum verläuft, die Gelenkpfanne vertieft und als passiver Stabilisator eine Subluxation des Oberarmkopfes verhindert. Das Labrum dient auch als Ansatzstelle für kapsuloligamentäre Strukturen wie die glenohumeralen Bänder und den langen Kopf des Bizeps(Calcei et al. 2018).
SLAP steht für Superior labral tear, anterior to posterior (Oberer Labralriss, von vorne nach hinten) und umfasst vier Hauptverletzungsmuster als Ursache von Schmerzen und Instabilität, insbesondere bei Überkopfsportlern (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) beschrieben erstmals vier Verletzungsmuster bei 27 Patienten:

  • Typ I: Degenerative Ausfransung des freien Rands des oberen Labrums mit intaktem peripheren Ansatz und stabilem Bizepssehnenanker. Dieses Muster ist in der Bevölkerung mittleren und höheren Alters sehr verbreitet, was darauf hindeutet, dass es sich um einen degenerativen Befund handeln könnte, der keine definitive Schmerzquelle darstellt.
  • Typ II: Degenerative Ausfransung mit zusätzlicher Ablösung des oberen Labrums und des Bizeps vom Glenoid, was zu einer instabilen Labral-Bizeps-Verankerung führt (in der Abbildung rot markiert)
  • Typ III: Eimerkettenriss des oberen Labrums mit intaktem Bizepssehnenanker (in der Abbildung blau markiert)
  • Typ IV: Zu den Läsionen gehört ein verschobener Labralriss mit Ausdehnung in die Bizepssehnenwurzel

Ahsan et al. (2016 ) betonen, dass die ursprüngliche Beschreibung von Snyder nicht ausreichend reproduzierbar ist, was zum Teil auf die Schwierigkeit zurückzuführen sein könnte, selbst die normale Anatomie des oberen Labrums und die altersbedingten Veränderungen zu verstehen, die auftreten können.

Es gibt zwei Haupttheorien zur Pathogenese von SLAP-Läsionen vom Typ II bei Sportlern(Change et al. 2016):

  • Der Nachweis eines Impingements des posterosuperioren Labrums zwischen Tuberculum majus und Glenoid in Abduktion und Außenrotation (ABER) an Leichen und arthroskopisch führte zu der Hypothese, dass ein posterosuperiores Impingement SLAP- und Manschettenrisse verursacht.
  • Andere Forscher favorisieren einen Peel-Back-Mechanismus, bei dem die hyperexterne Rotation des Humerus in der späten Aufspannphase eine nach hinten gerichtete Torsionskraft auf die Bizepssehne erzeugt, die zu einer Verdrehung und einem Peel-Back und einer Ablösung der Bizepswurzel und des posterosuperioren Labrums vom darunter liegenden Glenoidknorpel führt.

Angesichts der Häufigkeit, mit der posterosuperiores Impingement, SLAP-Läsionen und Risse der Unterseite der Rotatorenmanschette gleichzeitig auftreten, tragen diese beiden vorgeschlagenen Mechanismen wahrscheinlich zur Pathogenese von SLAP-Läsionen bei.

Akute Verletzungen können bei einem Sturz verursacht werden durch ein Sturz auf den ausgestreckten Arm oder ein unerwarteter Zug auf den Arm, z. B. bei Verlust des Griffs an schweren Gegenständen oder plötzlichem Zug (z. B. Reckübungen, Abfangen des Körpergewichts beim Klettern). Außerdem können Verletzungen auftreten durch direkten Kontakt der adduzierten Schulter mit einem gegnerischen Spieler (z. B. beim Rugby) oder mit dem Boden(Popp et al. 2015).

 

Epidemiologie

Schwartzberg et al. (2016) berichten von einer Prävalenz von bis zu 72 %, die in der asymptomatischen Bevölkerung im Alter zwischen 45 und 60 Jahren durch MRT diagnostiziert wurde.
Landsdown et al. (2018) analysierten retrospektiv MRT-Aufnahmen der Schulter von Patienten mit Schulterschmerzen und stellten fest, dass die Prävalenz von SLAP-Rissen mit dem Alter zunimmt. In der Studie war die Wahrscheinlichkeit eines SLAP-Risses bei MRT-Untersuchungen von Patienten zwischen 51 und 65 Jahren doppelt so hoch, und bei Patienten über 65 Jahren war die Wahrscheinlichkeit eines SLAP-Risses im Vergleich zum Alter von 35 bis 50 Jahren um das Vierfache erhöht.
Andererseits haben Pappas et al. (2013 ) untersuchten die Prävalenz von Labrumrissen bei 102 Kadavern mit einem Durchschnittsalter von 80,6 Jahren (Spanne 57-96) und fanden eine niedrige Prävalenz von 9,8 %, wobei 8,8 % als Typ I und 0,98 % als Typ II klassifiziert wurden.
Weber et al. (2012) berichten, dass SLAP-Reparaturen zwischen 2003 und 2008 9,4 % aller arthroskopischen Operationen an der Schulter in den Vereinigten Staaten ausmachten, wobei die Zahl zunimmt.
Von diesen SLAP-Reparaturen wurden 78,4 % bei Männern (Durchschnittsalter 36,4) und 21,6 % bei Frauen (Durchschnittsalter 40,9) durchgeführt.

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Klinisches Bild und Untersuchung

Anzeichen und Symptome nach Calcei et al. (2018) sind:

  • Schmerzen im vorderen Schulterbereich
  • Wiederholtes Trauma durch Überbeanspruchung
  • Die Werfer beschweren sich über die Geschwindigkeit und berichten über ein Klicken und Ploppen in der späten Spannphase der Wurfbewegung.
  • Tennis- und Volleyballspieler können über Schmerzen während der Aufschlagphase klagen
  • Begleitende Verletzungen wie Pathologie der Rotatorenmanschette und Instabilität

 

Prüfung

Ahsan et al. (2016) stellen fest, dass es angesichts der Schwierigkeiten bei der zuverlässigen Klassifizierung von SLAP-Läsionen auf der Grundlage arthroskopischer Videos nicht überraschend ist, dass körperliche Untersuchungsmanöver und MRT-Befunde als unzuverlässig für die korrekte Diagnose von SLAP-Läsionen beschrieben werden.

Mathew et al. (2018) weisen darauf hin, dass ein wichtiger Aspekt der Anamneseerhebung darin besteht, die provozierende(n) Phase(n) des Werfens bei einem Überkopfsportler zu betrachten.
Der Grund dafür ist, dass Schmerzen im hinteren Bereich in der späten Spannphase auf einen Riss des hinteren oberen Labrums und der Supraspinatus-Infraspinatus-Verbindung aufgrund eines internen Impingements hinweisen könnten.
Schmerzen im hinteren Bereich während des Loslassens oder des Durchziehens können dagegen auf ein exzentrisches Versagen der Rotatorenmanschette hinweisen. Anteriorer Schmerz während der Aufziehphase ist mit einem gewissen Grad anteriorer Instabilität multifaktoriellen Ursprungs verbunden. Schmerzen im vorderen Bereich während der Endphase des Wurfs können auf ein mechanisches Impingement des Bizeps oder ein Coracoid-Impingement hinweisen.

Überkopfwerfer weisen häufig ein glenohumerales Innenrotationsdefizit (GIRD) auf, das zunächst untersucht werden sollte. Darüber hinaus liegt häufig eine Skapulardyskinesis vor, die in einem zweiten Schritt untersucht werden sollte. In der Einheit "Skapulardyskinesis" haben wir zwar erwähnt, dass die Skapulardyskinesis eine sportartspezifische Anpassung sein könnte, aber sie könnte ein Risikofaktor für die Entwicklung von Schulterschmerzen bei Spitzensportlern sein.

Zwei möglicherweise hilfreiche Cluster wurden ausgewertet, um eine SLAP-Läsion auszuschließen:

1) Die "3-Pack"-Untersuchung besteht aus dem Active Compression Test (ACT) von O'Brien, dem Wurfversuch mit Widerstand und der Palpation des Bicipitaltunnels, wie von Taylor et al. (2017).
Der Autor beschreibt, dass sowohl ein negativer ACT (mit Sensitivitätswerten von 88-96% und einer Spezifität von 46-64%) und/oder ein negativer Palpationstest (Sensitivität: 92-98%/ Spezifität: 52-73) sind hilfreich beim Ausschluss von Läsionen des Bizeps-Labrum-Komplexes.

2) Der Cluster beschrieben durch Schlechter et al. (2009 ) besteht aus dem Active Compression Test und dem Passive Distraction Test (PDT). Im Falle von zwei positiven Tests ergibt der Cluster eine LR+ von 7,0 und eine negative LR- von 0,33 im Falle von zwei negativen Ergebnissen.

Rosas et al. (2017 ) haben eine Literaturanalyse durchgeführt und ein Testcluster entwickelt. Sie fanden heraus, dass der Uppercut-Test in Kombination mit der Empfindlichkeit des langen Bizepskopfes bei der Palpation die höchste Genauigkeit bei der Diagnose einer Pathologie des proximalen Bizeps mit einer Sensitivität von 88,3 % und einer Spezifität von 93,3 % aufweist. Obwohl die Genauigkeit hoch zu sein scheint, wurde diese Kombination noch nicht durch andere Studien oder Überprüfungen bestätigt, weshalb wir ihr in der Praxis einen mäßigen klinischen Wert beimessen.

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Behandlung

Die nichtoperative Behandlung hat sich als erfolgreich erwiesen, auch bei Überkopfsportlern, und sollte daher bei Sportlern mit Verletzungen des Bizeps und des oberen Labralkomplexes die erste Behandlungslinie sein(Calcei et al. 2018). Die Physiotherapie sollte sich auf funktionelle Beeinträchtigungen wie Bewegungsumfang (und damit auf mögliche begleitende GIRD), glenohumerale und skapulothorakale Kraft und Koordination konzentrieren. Mathew et al. (2018) berichten über eine höhere Erfolgsrate bei professionellen Baseballspielern mit gezielter Rehabilitation, die sich auf die Flexibilität der hinteren Kapsel und die Positionierung der Scapula konzentriert, im Vergleich zur chirurgischen Behandlung.

Schrøder et al. (2016 ) verglichen zwei gängige Operationstechniken (Labrumreparatur und Bizepssehnen-Arthrodese) mit einer Scheinoperation bei 118 Operationskandidaten mit SLAP-II-Läsionen. Bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten und zwei Jahren hatten weder die Labralreparatur noch die Bizeps-Tenodese einen signifikanten klinischen Vorteil gegenüber der Scheinbar Praxis für Patienten mit SLAP II-Läsionen in der untersuchten Population. Darüber hinaus traten bei fünf Patienten nach einer Labralreparatur und bei vier Patienten nach einer Tenodese postoperative Steifheit auf.

 

Referenzen

Ahsan ZS, Hsu JE, Gee AO. Die Snyder-Klassifizierung von Läsionen des oberen vorderen und hinteren Labrums (SLAP).

Chang IY, Polster JM. Pathomechanik und Magnetresonanztomographie der Schulter des Werfers. Radiologische Kliniken. 2016 Sep 1;54(5):801-15.

Gismervik SØ, Drogset JO, Granviken F, Rø M, Leivseth G. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen. 2017 Dec;18(1):41.

Jang SH, Seo JG, Jang HS, Jung JE, Kim JG. Prädiktive Faktoren für das Scheitern der nichtoperativen Behandlung von anterior-posterioren Rissen des oberen Labrums. Zeitschrift für Schulter- und Ellbogenchirurgie. 2016 Mar 1;25(3):428-34.

Lansdown, D. A., Bendich, I., Motamedi, D., & Feeley, B. T. (2018). Die bildgebende Prävalenz von Rissen der oberen vorderen und hinteren Lippe nimmt bei der alternden Schulter deutlich zu. Orthopädische Zeitschrift für Sportmedizin, 6(9), 2325967118797065.

Mathew, C. J., & Lintner, D. M. (2018). Suppl-1, M6: Behandlung des vorderen bis hinteren Risses der oberen Lippe bei Sportlern. Die offene Zeitschrift für Orthopädie, 12, 303.
Moore-Reed SD, Kibler WB, Sciascia AD, Uhl T. Preliminary development of a clinical prediction rule for treatment of patients with suspected SLAP tears. Arthroskopie: Die Zeitschrift für arthroskopische und verwandte Chirurgie. 2014 Dec 1;30(12):1540-9.

Pappas ND, Hall DC, Lee DH. Prävalenz von Labralrissen bei älteren Menschen. Zeitschrift für Schulter- und Ellbogenchirurgie. 2013 Jun 1;22(6):e11-5.

Popp, D., & Schöffl, V. (2015). Anterior-posteriore Läsionen des oberen Labrums der Schulter: Aktuelle diagnostische und therapeutische Standards. World journal of orthopedics, 6(9), 660.

Rosas, S., Krill, M. K., Amoo-Achampong, K., Kwon, K., Nwachukwu, B. U., & McCormick, F. (2017). Eine praktische, evidenzbasierte, umfassende (PEC) körperliche Untersuchung zur Diagnose von Pathologien des langen Bizepskopfes. Journal of shoulder and elbow surgery, 26(8), 1484-1492.

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Schwartzberg R, Reuss BL, Burkhart BG, Butterfield M, Wu JY, McLean KW. Hohe Prävalenz von mittels MRT diagnostizierten oberen Labralrissen bei Patienten mittleren Alters mit asymptomatischen Schultern. Orthopädische Zeitschrift für Sportmedizin. 2016 Jan 5;4(1):2325967115623212.

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Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP-Läsionen in der Schulter. Arthroskopie: Die Zeitschrift für arthroskopische und verwandte Chirurgie. 1990 Dec 1;6(4):274-9.

Taylor SA, Newman AM, Dawson C, Gallagher KA, Bowers A, Nguyen J, Fabricant PD, O'Brien SJ. Die "3-Pack"-Untersuchung ist entscheidend für eine umfassende Beurteilung des Bizeps-Labrum-Komplexes und des Bizepstunnels: eine prospektive Studie. Arthroskopie: Die Zeitschrift für arthroskopische und verwandte Chirurgie. 2017 Jan 1;33(1):28-38.

Weber SC, Martin DF, Seiler III JG, Harrast JJ. Vordere und hintere Labrumläsionen der Schulter: Inzidenzraten, Komplikationen und Ergebnisse nach Angaben von Kandidaten des American Board of Orthopedic Surgery Teil II. Die amerikanische Zeitschrift für Sportmedizin. 2012 Jul;40(7):1538-43.

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