Proximale Hamstring-Tendinopathie | Diagnose & Physio-Behandlung

Klinische Präsentation und Untersuchung

Wenn Sie unsere Website regelmäßig besuchen, haben Sie vielleicht unser Video über 6 Tipps zur Diagnose von Tendinopathien der unteren Gliedmaßen gesehen oder angesehen.
Die Tendinopathie der unteren Gliedmaßen kann mit Hilfe der folgenden 6 Punkte diagnostiziert werden:

1. Epidemiologische Daten (siehe oben)
2. Stark lokalisierte Schmerzen an der Sehnenscheide
3. Muskelschwund
4. Hallmark-Zeichen
5. Beginn der Schmerzen 24 Stunden nach Aktivitäten mit hoher und schneller Belastung
6. Ein proportionales Verhältnis zwischen Belastung und Schmerz.

In diesem Blog werden wir diese 6 Punkte für die proximale Hamstring-Sehne spezifizieren und mögliche Differentialdiagnosen betrachten.

Ertasten

Die Palpation sollte gut lokalisierte Schmerzen an der Tuberositas ischialis bestätigen. Beachten Sie, dass die proximale Hamstring-Tendinopathie eine der wenigen Tendinopathien ist, die auch diffuse Schmerzen auf der Rückseite der Hamstrings verursachen kann. Wie bei anderen Tendinopathien werden die Symptome nach einer kurzen Aufwärmphase in der Regel weniger ausgeprägt. Der Schmerzort erfordert eine umfassende Differenzialdiagnose.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnosen mit diffuseren Symptomen sind:

1. Iliosakralgelenkschmerzen, die mit dem Cluster von Laslett ein- und ausgeschlossen werden können.
2. Schmerzen, die von den lumbalen Facettengelenken ausgehen, in der Regel L4/L5 und insbesondere L5/S1, die durch 3D-Extensions-PIVMs und PA-Provokationstests untersucht werden können.
3. Der Ischiasnerv kann im Bereich des tiefen Gesäßes gereizt werden, was früher als Piriformis-Syndrom und heute als tiefes Gesäßsyndrom bezeichnet wird.
4. Neben der Palpation der tiefen Gesäßmuskeln gibt es eine Reihe von Tests, die bei dieser Ausschlussdiagnose helfen können und die alle die tiefen Gesäßmuskeln dehnen oder kontrahieren, um den Ischiasnerv einzuklemmen. Sie können auch neurodynamische Tests wie den Slump-Test durchführen, von dem Sie erwarten würden, dass er einen positiven Befund zeigt.
5. Außerdem müssen wir bei Läuferinnen mit Schmerzen medial des Sitzbeinhöckers eine Stressfraktur des Ramus Ischialis in Betracht ziehen. Die Diagnose kann letztlich nur durch bildgebende Verfahren gestellt werden.
6. Bei jugendlichen Kicksportlern müssen wir eine Apophysitis in Betracht ziehen, und bei postadoleszenten Sportlern in ihren 20er und 30er Jahren könnte eine nicht verschmolzene Wachstumsplatte dafür verantwortlich sein, dass sie nicht auf eine konservative Therapie anspricht.
7. Bei akutem Auftreten sind Teil- und Vollrupturen der proximalen Kniesehne zu berücksichtigen, die oft mit einem hörbaren Knall bei extremer Hüftbeugung in Kombination mit Kniestreckung auftreten.
8. Schließlich kann ein Patient an einem Ischiofemoralen Impingement leiden, das auftritt, wenn der Trochanter minor des Oberschenkelknochens bei der Außenrotation der Hüfte gegen den Sitzbeinknochen stößt.

Muskelschwund

Im Falle der proximalen Hamstring-Tendinopathie ist die Literatur über atrophische Veränderungen spärlich. Als allgemeine Faustregel für eine Tendinopathie gilt, dass der Muskel der betroffenen Sehne und die Muskeln der kinetischen Kette distal zu diesem Muskel betroffen sind. Um den Muskelschwund in diesem Fall zu untersuchen, beobachten Sie die Kniesehnen und Waden auf Muskelmasse und -unterschiede und tasten Sie sie auf ihren Tonus ab, der oft reduziert ist, wenn die Patienten sie nicht viel benutzt haben.

Hallmark-Zeichen

Das charakteristische Zeichen der proximalen Hamstring-Tendinopathie ist der Sitzschmerz am Sehnenansatz, da dieser zwischen der Sitzfläche und dem Sitzbeinhöcker komprimiert wird.

Schmerzbeginn/-verschlimmerung 24 Stunden nach hochbelastenden Aktivitäten

Beginn oder Verschlimmerung der Schmerzen 24 Stunden nach Aktivitäten mit hoher und schneller Belastung: Im Falle der proximalen Sehne müssen Sie speziell nach einer Steigerung des Volumens, der Intensität oder der Häufigkeit von Sprints, Ausfallschritten, Hürdenläufen oder Bergläufen fragen, die zum Auftreten der Symptome geführt haben. Dies ist häufig auch nach einer längeren Pause der Fall. Und zweitens verstärkten sich die Schmerzen in der Regel 24 Stunden nach diesen hoch und schnell belastenden Aktivitäten. Beachten Sie, dass Aktivitäten, die statisches Dehnen erfordern, wie Yoga oder Pilates, und sogar einfaches Sitzen ebenfalls eine Tendinopathie auslösen können.

Proportionale Last-Schmerz-Beziehung

Wie bei jeder Tendinopathie ist eine Zunahme des Schmerzes bei zunehmender Belastung der proximalen Hamstring-Sehne zu erwarten. Ein guter Provokationstest für den Anfang kann eine beidbeinige Brücke sein, gefolgt von einer einbeinigen Brücke mit gebeugtem Knie. Fahren Sie dann mit einer Brücke mit langem Hebel fort und gehen Sie zu höherer Belastung und Geschwindigkeit über, z. B. bei Fängen. Ein sehr intensiver Test ist die Aufforderung an einen Patienten, ein beidbeiniges Kreuzheben durchzuführen, das wiederum zu einer einbeinigen Version mit zusätzlicher Belastung und Geschwindigkeit weiterentwickelt wird. Die Schmerzwerte müssen mit zunehmender Schwierigkeit ansteigen. Wenn also die einbeinige Brücke mit 3 von 10 Punkten bewertet wurde, sollte eine lange Hebelbrücke mit zusätzlicher Belastung und Geschwindigkeit höher sein, wobei die höchsten Werte bei einbeinigen Kreuzheben mit zusätzlicher Belastung und Geschwindigkeit erzielt werden.

In der Literatur werden 3 gängige orthopädische Tests zur Diagnose der proximalen Hamstring-Tendinopathie beschrieben. Sie sind:

• Puranen-Orava-Test
• Kniebeugen-Strecktest
• Modifizierter Kniestrecktest

WORAUF SIE ACHTEN MÜSSEN, UM VERLETZUNGEN DER KNIESEHNE, DER WADE UND DES QUADRIZEPS ZU VERMEIDEN

• • Name*
• • E-Mail*

Δ

Behandlung

Im Gegensatz zur Achillessehnen- und Patellarsehnen-Tendinopathie ist die proximale Hamstring-Tendinopathie weniger häufig anzutreffen. Aus diesem Grund sind uns keine randomisierten, kontrollierten Studien bekannt, in denen die Wirksamkeit eines progressiven Belastungsprogramms, wie wir es für die Achilles- und Patellatendinopathie vorgestellt haben, untersucht wurde. Obwohl es nur wenige Belege auf höchster Ebene gibt, sind die Rehabilitationsprinzipien identisch. Die folgenden Reha-Übungen basieren auf verschiedenen Expertenmeinungen von Jill Cook und Peter Malliaras sowie auf einem klinischen Kommentar von Tom Goom und Kollegen. Ein mögliches 4-stufiges Reha-Programm kann wie folgt aussehen:

Schauen wir uns die einzelnen Rehabilitationsphasen genauer an:

Management - Schmerzmodifikation

Wie bei anderen Tendinopathien der unteren Gliedmaßen ist eine Belastungsänderung entscheidend, um Schmerzen und Reizbarkeit zu verringern. Vor allem die Belastung durch Energiespeicherung sollte auf Tätigkeiten beschränkt werden, die mit erträglichen Schmerzen und mit einer Zunahme der Schmerzen, die sich innerhalb von 24 Stunden legt, durchgeführt werden können. Bei einer stark gereizten Sehne kann es hilfreich sein,:

• Begrenzen Sie die Dehnung des Oberschenkels, wenn er schmerzt
• Ändern Sie das Sitzen: Ein spezielles Kniesehnenkissen kann helfen oder das Sitzen auf einem zusammengerollten Handtuch, so dass das Gewicht hauptsächlich auf den hinteren Oberschenkeln statt auf dem Sitzbein lastet, das Sitzen mit einer hinteren Beckenkippung ist vorzuziehen, oder das Sitzen auf einem höheren Stuhl
• Das Hocken im Alltag sollte ebenfalls eingeschränkt werden, wenn es schmerzhaft ist.

Wie bei anderen Tendinopathien der unteren Gliedmaßen ist ein progressives Belastungsprogramm der Schlüssel zur Genesung. Um die Schmerzen zu überwachen und die Belastungstoleranz zu bestimmen, können Sie täglich zur gleichen Zeit einen Belastungstest wie die kurze oder lange Hebelbrücke durchführen. Der Patient führt den Test durch und bewertet die Schmerzstärke für 1 Wiederholung.

Wie bereits erwähnt, sollten alle Übungen mit einem erträglichen Schmerzniveau durchgeführt werden, und eine Zunahme der Schmerzen sollte innerhalb von 24 Stunden abklingen. Ist dies nicht der Fall, bedeutet dies, dass der Patient noch nicht belastungsfähig für diese Übungen ist.

Stufe 1: Isometrisch

Ziel: hauptsächlich zur Schmerzlinderung oder falls der Patient eine Schmerztoleranz gegenüber isotonischer Belastung hat, 2-3x pro Tag, isometrische Übungen können während des gesamten Reha-Programms an freien Tagen fortgesetzt werden, wenn der Effekt positiv ist

Beginnen Sie in Positionen mit der geringsten Kompression der proximalen Hamstring-Sehne gegen das Tuber ischiadicum (0° Hüftbeugung)

• Gerader Beinausschnitt mit Gummiband
• Isometrische Rumpfstreckung
• Isometrischer Beinbeuger 45°, 45s x5 mit mindestens 70% der MVC. Variante für zu Hause: Isometrischer Beinbeuger mit einem Band (so schwer wie möglich), Zehenspitzen, hintere Beckenkippung
• Brücken (kurze & lange Hebel): doppelt, doppelt mit einem Bein kürzer (tragende, versetzte Brücke), dann einbeinig 🡪 langer Hebel von unten nach oben und ganz gerades Knie

Stufe 2: Isotonische Reha (eingeschränkte Hüftbeugung)

Isotonische Reha-Übungen können in eingeschränkter Hüftbeugung durchgeführt werden. Das Ziel dieser Phase ist die Wiederherstellung der Oberschenkelmuskelkraft, der Muskelmasse und der funktionellen ROM-Kapazität. Beginnen Sie mit begrenzter Hüftbeugung, 3-4 Sätze x 15 Wiederholungen, steigern Sie sich auf 6-8 jeden zweiten Tag mit einer 3-0-3-Kadenz. Verwenden Sie ein Metronom, wenn die Patienten Schwierigkeiten mit der Geschwindigkeit haben.

Beispiele für Übungen:

• Hüftstreckung in Bauchlage (mit oder ohne Theraloop)
• Hamstring Curls (besser in Bauchlage): Wenn ein Patient nicht in der Lage ist, konzentrische Übungen auszuführen, können Sie sich auf exzentrische Übungen konzentrieren, die beste Methode, um die Kniesehnen zu isolieren.
• Überbrückung: Wenn 15-20 Wiederholungen leicht sind, steigern Sie sich, dieselben Progressionen wie bei der isometrischen Übung, beginnen Sie mit der schwierigsten Übung mit akzeptabler Belastungstoleranz.
• Exzentrische Brückenschlitten
• Nordische Kniesehnen, gut für schnelles Laufen

Stufe 3: Isotonische Reha in Beugung

In diesem Stadium kann damit begonnen werden, wenn isotonische Übungen in eingeschränkter Hüftbeugung toleriert werden. Die Dosierungs- und Beladungsparameter sind mit denen der Stufe 2 identisch.

Beispiele für Übungen sind:

• Hüftstöße ohne/mit Gewicht, doppel- und einbeinig
• Step-ups, die eine bessere Option für sitzende und ältere Menschen sind, erhöhen das Gewicht auf 30 kg 🡪 Fortschritt mit der Stufenhöhe (Rumänisch)
• Deadlift (für Athleten): gerades Knie, gerader Rücken, bis ca. 30-35kg mit DB, dann mit Hantel 🡪 Übergang zu einbeinig auch Diver genannt
• Alternativ: Kabelzug (gerades Knie, gerader Rücken)
• Split Squats (Belastung bis zum BW) oder Ausfallschritte

Stufe 4: Übungen zur Energiespeicherung

Diese Phase ist nur für Sportler erforderlich, die zu Sportarten zurückkehren, die eine Energiespeicherung und Stoßbelastung erfordern. Die Übungen können jeden 3. Tag durchgeführt werden. Die Voraussetzungen für den Beginn dieser Phase sind eine ähnliche bilaterale Kraft bei einbeinigen Übungen der Stufen 2 und 3 sowie die adäquate Ausführung und Kontrolle von Kraftspeicherübungen.

Beispiele für Übungen sind:

• Variable Sprünge: beidbeinig, einbeinig, vorwärts, rückwärts, seitwärts, auf einem Stepper, einspringend
• Laufen mit Widerstand oder schnelles Schieben oder Ziehen des Schlittens
• Kettlebell-Schwünge
• Wechselbein-Split-Sprung

Schließlich kann mit der schrittweisen Rückkehr zum Sport begonnen werden, sobald der Patient eine Belastungstoleranz für Energiespeicherübungen aufweist, die den Anforderungen seines Sports in Bezug auf Umfang und Intensität der relevanten Energiespeicherfunktionen entsprechen. Die Rückkehr zu Wettkämpfen ist möglich, sobald der Patient wieder voll belastbar ist.

Möchten Sie mehr über die Behandlung von Sehnen erfahren? Dann schauen Sie sich unsere Blogartikel an:

• 6 Risikofaktoren für Tendinopathie, die Sie kennen sollten (#5 könnte Sie überraschen!)
• Isometrische Übungen - eine Wunderwaffe zur Schmerzlinderung?
• 7 wichtige Fakten, die Sie nicht über Sehnen wussten

Referenzen

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Reliabilität und Validität von drei Schmerzprovokationstests für die Diagnose der chronischen proximalen Tendinopathie der hinteren Sehne. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proximale Kniesehnen-Tendinopathie: Klinische Aspekte der Beurteilung und Behandlung. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.