Klinisches Bild
Anzeichen und Symptome
Eines oder mehrere der folgenden Symptome müssen vorhanden sein.
- Funktionsstörungen der Blase und/oder des Darms
- Vermindertes Gefühl im Bereich des Sattels
- Sexuelle Funktionsstörungen, möglicherweise mit neurologischen Defiziten in den unteren Gliedmaßen (motorische/sensorische Ausfälle, Reflexveränderungen).
Diese Symptome können mit Schmerzen im unteren Rückenbereich einhergehen, da die häufigste Ursache des Cauda-Equina-Syndroms ein lumbaler Bandscheibenvorfall ist.
Je nach Erscheinungsbild des Patienten lassen sich drei Arten des Auftretens des Cauda-Equina-Syndroms beobachten:
- Schnelles Auftreten von Cauda-Equina-Symptomen bei fehlender Vorgeschichte von Rückenproblemen
- Akutes Auftreten von Blasenfunktionsstörungen und/oder Cauda-Equina-Symptomen zusammen mit einer Vorgeschichte von Rückenproblemen und Ischiasbeschwerden
- Allmähliches Auftreten von Cauda-Equina-Symptomen bei langjährigen Rückenproblemen. Häufig liegt eine Spinalkanalstenose vor.
Die erste Erscheinungsform des Cauda-Equina-Syndroms ist selten. Typ 2 ist die häufigste Form des Cauda-Equina-Syndroms. Der letzte Typ mit langsamem Fortschreiten tritt häufiger bei älteren Menschen auf und ist in der Regel nicht akut. Allerdings ist eine sorgfältige Überwachung der Symptome erforderlich, zumal sich Menschen in dieser Altersgruppe der Bedeutung von Veränderungen der Blasen- und Darmfunktion oft nicht bewusst sind. Sie führen dies oft auf ihr zunehmendes Alter zurück. Außerdem sind sie möglicherweise weniger sexuell aktiv, was die Symptome einer sexuellen Funktionsstörung verschleiern kann.
Die obige Klassifizierung basiert auf der Darstellung der Symptome. Die folgende Klassifizierung ist jedoch nützlich und leicht zu merken und wird am häufigsten verwendet.
CESI/CESR-Klassifizierung
Dieses Klassifizierungssystem definiert 5 Stadien des Cauda-Equina-Syndroms.
- Der Verdacht auf ein Cauda-Equina-Syndrom (CESS) liegt vor, wenn beidseitige Ischiasbeschwerden oder ein Verlust der motorischen oder sensorischen Funktion in den Beinen bestehen. Bei diesen Symptomen spricht man von einer klinischen CESS. Von einer radiologischen CESS spricht man hingegen, wenn sich im MRT ein großer Bandscheibenvorfall zeigt, der die Cauda equina zusammendrückt. Dieses Stadium kann von variablen neurologischen Symptomen und Anzeichen sowie einem Hinweis auf eine Schließmuskelstörung begleitet sein.
- Das frühe Cauda-Equina-Syndrom (CESE) ist definiert als Cauda-Equina-Syndrom, das nur Symptome verursacht. Die Blasen-, Darm- und Sexualfunktion ist normal. Es kann zu einer Veränderung des Miktionsverhaltens kommen, aber das perineale Gefühl ist normal. Oder es kann zu einer Veränderung der perinealen Empfindung bei normaler Blasenfunktion kommen.
- CESI ist definiert als inkomplettes Cauda-Equina-Syndrom. Der Patient hat Probleme beim Wasserlassen, die auf einen neurogenen Ursprung zurückzuführen sind. Zu diesen Symptomen gehören veränderte Empfindungen beim Wasserlassen, Verlust des Harndrangs, schlechter Harnfluss, die Notwendigkeit, sich anzustrengen, und ein verändertes Gefühl im Dammbereich. Diese Symptome führen jedoch nicht zu einem Verlust der Blasenfunktion. Diese Menschen haben immer noch die Kontrolle über die Blase und können immer noch entleeren, auch wenn dies schwieriger ist.
- Das Cauda-Equina-Syndrom mit Retention (CESR) hingegen bezeichnet ein Cauda-Equina-Syndrom mit schmerzloser Blasenretention. Diese Patienten haben keine Kontrolle mehr über ihre Blase. Der Urin wird zurückgehalten und es kommt zu einem Überlauf, der jedoch nicht schmerzhaft ist. Wenn Patienten dieses Stadium erreicht haben, ist es unmöglich, die Dinge wieder rückgängig zu machen.
- Das vollständige Cauda-Equina-Syndrom (CESC) bezeichnet den vollständigen Verlust der sensorischen und motorischen Funktion
Prüfung
Es ist unangebracht, einfach zu fragen, ob der Patient inkontinent ist. Inkontinenz ist ein spätes Stadium von CES, und in den meisten Fällen gibt es vor dem Erreichen der Inkontinenz subtile Veränderungen des Harngefühls, des Harnflusses und der Häufigkeit, nach denen gefragt werden muss. In ähnlicher Weise müssen sowohl subjektive als auch objektive Merkmale der perinealen, perianalen und genitalen Empfindung bewertet werden. - Aus Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Subjektive Prüfung
Die subjektive Untersuchung ist sehr wichtig, insbesondere zu Beginn des Cauda-Equina-Syndroms. Es wurden fünf charakteristische Merkmale des Cauda-Equina-Syndroms erkannt. Es gibt jedoch keine Chronologie in der Präsentation der Symptome.
- Beidseitige neurogene Ischialgie, Wahrnehmung einer beidseitigen SchwächeGeschwächtes Dammgefühl: Empfindungsstörung in der "Sattelregion"
- Funktionsstörungen der Harnwege und des Darms
- Blasenfunktionsstörungen sind das am häufigsten berichtete Symptom und können von erhöhter Harnfrequenz, Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Veränderungen des Harnstrahls, Harninkontinenz und Harnverhalt reichen.
- Ein Verlust oder ein verminderter Analtonus kann offensichtlich sein, wenn ein Patient über Darmstörungen berichtet.
- Zu den Darmfunktionsstörungen gehören Stuhlinkontinenz, die Unfähigkeit, den Stuhlgang zu kontrollieren, und/oder die Unfähigkeit zu spüren, wann der Darm voll ist, was zu einem Überlauf führt.
- Verlust der sexuellen Funktion
- Taubheit im Sattel
Wichtig ist, dass regelmäßig verordnete Schmerzmittel gegen (Rücken-)Schmerzen wie Opioide Symptome verursachen können, die sich als CES tarnen.
Klinische Untersuchung
Die systematische Überprüfung von Hoeritzauer et al. (2018) fanden 7 Studien zur diagnostischen Genauigkeit des Cauda-Equina-Syndroms, aber keine davon konnte das Vorhandensein der Pathologie genau feststellen.
Eine vollständige neurologische Untersuchung umfasst einen Dermatomtest, einen Myotomtest zur Feststellung von Muskelschwäche und einen Reflextest. Sensorische Tests können durchgeführt werden, indem das Gefühl für leichte Berührungen und Nadelstiche im Bereich des Sattels, einschließlich des Gesäßes, der Innenseite der Oberschenkel und der perianalen Region, beurteilt wird.
Wenn der Verdacht besteht, dass die Läsion weiter oben liegt (zentrales Nervensystem), sollten Tests der oberen motorischen Neuronen wie der Babinski-Reflex, Klontests, Muskeltonus-Tests, Gelenkpositionssensoren und Gangtests durchgeführt werden.
Angus et al. (2021) stellten retrospektiv fest, dass Menschen mit Cauda-Equina-Syndrom häufiger einen Verlust des Achillessehnenreflexes sowohl einseitig als auch beidseitig aufwiesen.
Das Cauda-Equina-Syndrom ist eine klinische Diagnose, die jedoch durch bildgebende Verfahren (MRT) abgesichert werden sollte, da es verschiedene Ursachen für das Auftreten der Symptome geben kann.
Behandlung
Rechtzeitige und angemessene Überweisung
Personen mit Cauda-Equina-Syndrom (CES) werden in der Regel zu einem späten Zeitpunkt überwiesen, wenn neurologische Schäden nicht mehr behoben werden können. Die in den Leitlinien für die Notfalleinweisung, Bildgebung und Behandlung von CES aufgeführten Symptome und/oder Anzeichen sind die eines spät einsetzenden, irreversiblen CES. Zu diesem Zeitpunkt könnte es zu spät sein, den Patienten zu überweisen. Todd im Jahr 2017 eine Reihe von echten roten und weißen Fahnen vorgeschlagen. Weiße Flaggen bedeuten "Niederlage und Kapitulation", d. h. wenn man diese Anzeichen und Symptome findet, kann der Schaden bereits irreversibel sein, so dass eine Überweisung für diesen Patienten bereits zu spät sein kann. Deshalb ist es wichtig, auf eindeutige rote Flaggen zu achten, da sie vor weiteren vermeidbaren Schäden warnen.
Notfallüberweisung
Wenn ein Patient über Rückenschmerzen, Beinschmerzen oder beides klagt, die vor kurzem (innerhalb von zwei Wochen) mit einem der folgenden Symptome aufgetreten sind, ist eine Notfallüberweisung an die nächstgelegene Einrichtung mit MRT-Notfalldienst erforderlich.
- Schwierigkeiten beim Einleiten der Miktion oder beeinträchtigtes Empfinden des Urinflusses;
- Veränderte perianale, perineale oder genitale Empfindung S2-S5-Dermatome - der Bereich kann klein oder so groß wie ein Pferdesattel sein (subjektiv berichtet oder objektiv getestet);
- Schwere oder fortschreitende neurologische Defizite an beiden Beinen, wie z. B. eine erhebliche motorische Schwäche bei der Kniestreckung, der Knöchelumdrehung oder der Fußdorsalflexion;
- Verlust des rektalen Völlegefühls;
- Sexuelle Funktionsstörungen - Unfähigkeit, eine Erektion zu bekommen oder zu ejakulieren, oder Verlust des vaginalen Gefühls.
Dringende Überweisung = Überweisung innerhalb von 2 Wochen
Wenn Ihr Patient sich mit plötzlich auftretenden beidseitigen Beinschmerzen oder einseitigen Beinschmerzen vorstellt, die ohne CES-Anzeichen oder -Symptome zu beidseitigen Beinschmerzen fortgeschritten sind, sollten Sie eine dringende Überweisung vornehmen, d. h. der Patient muss innerhalb von zwei Wochen untersucht werden.
Sicherheitsnetze
Im Frühstadium des Cauda-Equina-Syndroms können die Symptome vage sein. Um sicherzustellen, dass die Patienten wissen, wie und wann sie sich zum richtigen Zeitpunkt in Behandlung begeben können, sind Sicherheitsnetze für Patienten, die neben anderen Symptomen auch unter Rückenschmerzen leiden, unerlässlich. Wenn Sie eine dringende Überweisung aussprechen, ist es auch wichtig, den Patienten zu schulen, damit er mögliche Warnzeichen erkennt. Wenn sich die Anzeichen und Symptome verschlimmern, sollten Sie eine Notüberweisung vornehmen. Die nachstehende Patientenkarte kann für Ihr Sicherheitsnetz nützlich sein. Diese Karte ist in 30 verschiedenen Sprachen unter dem folgenden Link zu finden.
Verweise
