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Cauda-Equina-Syndrom | Diagnose & Behandlung

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Cauda-Equina-Syndrom

Cauda-Equina-Syndrom | Diagnose & Behandlung

 

Einführung und Pathomechanismus

Die Cauda equina ist der Endpunkt des Rückenmarks. Normalerweise endet das Rückenmark auf der Höhe von L2, wo es in schnurartigen Nerven endet. Sie ähnelt einem Pferdeschwanz und wird daher Cauda equina genannt. Das Cauda-Equina-Syndrom ist typischerweise die Folge einer Kompression der unteren Nerven S2, S3, S4 und S5. Die Kompression der höheren Nervenwurzeln betrifft vor allem das/die Bein(e) und führt nicht zu den typischen Symptomen wie z. B. einer Sattelblutanästhesie. Das Cauda-Equina-Syndrom ist eine schwerwiegende Erkrankung, die rasches Handeln erfordert.

 

Pathomechanismus

Die häufigste Ursache ist ein massiver lumbaler Bandscheibenvorfall oder -vorfall, der die Wurzeln der Cauda equina zusammendrückt. Andere mögliche Ursachen können eine durch eine Infektion oder ein Hämatom verursachte Masse oder ein Knochenfragment aus einer Wirbelinsuffizienzfraktur sein. In der prospektiven multizentrischen Beobachtungskohortenstudie von Woodfield et al. in The Lancet (2022) waren die am stärksten betroffenen Ebenen L4-L5 und L5-S1.

 

Epidemiologie

Woodfield et al. (2022) stellten fest, dass Frauen zwischen 30 und 39 Jahren mit 7,2 (95% CI: 4,7-10,6) pro 100.000 Frauen in der Bevölkerung pro Jahr. In der schottischen Bevölkerung, die für eine notfallmäßige chirurgische Dekompression überwiesen wurde, lag die Rohinzidenz bei 2,7 Patienten pro 100.000 Erwachsene pro Jahr. Nach Greenhalgh et al. (2018) tritt das Cauda-Equina-Syndrom am häufigsten im Alter von 31-50 Jahren auf.

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Klinisches Bild

Anzeichen und Symptome

Eines oder mehrere der folgenden Symptome müssen vorhanden sein.

  • Funktionsstörungen der Blase und/oder des Darms
  • Vermindertes Gefühl im Bereich des Sattels
  • Sexuelle Funktionsstörungen, möglicherweise mit neurologischen Defiziten in den unteren Gliedmaßen (motorische/sensorische Ausfälle, Reflexveränderungen).

Diese Symptome können mit Schmerzen im unteren Rückenbereich einhergehen, da die häufigste Ursache des Cauda-Equina-Syndroms ein lumbaler Bandscheibenvorfall ist.

Je nach Erscheinungsbild des Patienten lassen sich drei Arten des Auftretens des Cauda-Equina-Syndroms beobachten:

  1. Schnelles Auftreten von Cauda-Equina-Symptomen bei fehlender Vorgeschichte von Rückenproblemen
  2. Akutes Auftreten von Blasenfunktionsstörungen und/oder Cauda-Equina-Symptomen zusammen mit einer Vorgeschichte von Rückenproblemen und Ischiasbeschwerden
  3. Allmähliches Auftreten von Cauda-Equina-Symptomen bei langjährigen Rückenproblemen. Häufig liegt eine Spinalkanalstenose vor.

Die erste Erscheinungsform des Cauda-Equina-Syndroms ist selten. Typ 2 ist die häufigste Form des Cauda-Equina-Syndroms. Der letzte Typ mit langsamem Fortschreiten tritt häufiger bei älteren Menschen auf und ist in der Regel nicht akut. Allerdings ist eine sorgfältige Überwachung der Symptome erforderlich, zumal sich Menschen in dieser Altersgruppe der Bedeutung von Veränderungen der Blasen- und Darmfunktion oft nicht bewusst sind. Sie führen dies oft auf ihr zunehmendes Alter zurück. Außerdem sind sie möglicherweise weniger sexuell aktiv, was die Symptome einer sexuellen Funktionsstörung verschleiern kann.

Die obige Klassifizierung basiert auf der Darstellung der Symptome. Die folgende Klassifizierung ist jedoch nützlich und leicht zu merken und wird am häufigsten verwendet.

CESI/CESR-Klassifizierung

Dieses Klassifizierungssystem definiert 5 Stadien des Cauda-Equina-Syndroms.

  1. Der Verdacht auf ein Cauda-Equina-Syndrom (CESS) liegt vor, wenn beidseitige Ischiasbeschwerden oder ein Verlust der motorischen oder sensorischen Funktion in den Beinen bestehen. Bei diesen Symptomen spricht man von einer klinischen CESS. Von einer radiologischen CESS spricht man hingegen, wenn sich im MRT ein großer Bandscheibenvorfall zeigt, der die Cauda equina zusammendrückt. Dieses Stadium kann von variablen neurologischen Symptomen und Anzeichen sowie einem Hinweis auf eine Schließmuskelstörung begleitet sein.
  2. Das frühe Cauda-Equina-Syndrom (CESE) ist definiert als Cauda-Equina-Syndrom, das nur Symptome verursacht. Die Blasen-, Darm- und Sexualfunktion ist normal. Es kann zu einer Veränderung des Miktionsverhaltens kommen, aber das perineale Gefühl ist normal. Oder es kann zu einer Veränderung der perinealen Empfindung bei normaler Blasenfunktion kommen.
  3. CESI ist definiert als inkomplettes Cauda-Equina-Syndrom. Der Patient hat Probleme beim Wasserlassen, die auf einen neurogenen Ursprung zurückzuführen sind. Zu diesen Symptomen gehören veränderte Empfindungen beim Wasserlassen, Verlust des Harndrangs, schlechter Harnfluss, die Notwendigkeit, sich anzustrengen, und ein verändertes Gefühl im Dammbereich. Diese Symptome führen jedoch nicht zu einem Verlust der Blasenfunktion. Diese Menschen haben immer noch die Kontrolle über die Blase und können immer noch entleeren, auch wenn dies schwieriger ist.
  4. Das Cauda-Equina-Syndrom mit Retention (CESR) hingegen bezeichnet ein Cauda-Equina-Syndrom mit schmerzloser Blasenretention. Diese Patienten haben keine Kontrolle mehr über ihre Blase. Der Urin wird zurückgehalten und es kommt zu einem Überlauf, der jedoch nicht schmerzhaft ist. Wenn Patienten dieses Stadium erreicht haben, ist es unmöglich, die Dinge wieder rückgängig zu machen.
  5. Das vollständige Cauda-Equina-Syndrom (CESC) bezeichnet den vollständigen Verlust der sensorischen und motorischen Funktion
Cauda Equina Lavy et al. (2022)
Von: Lavy et al. (2022)

 

 

Prüfung

Es ist unangebracht, einfach zu fragen, ob der Patient inkontinent ist. Inkontinenz ist ein spätes Stadium von CES, und in den meisten Fällen gibt es vor dem Erreichen der Inkontinenz subtile Veränderungen des Harngefühls, des Harnflusses und der Häufigkeit, nach denen gefragt werden muss. In ähnlicher Weise müssen sowohl subjektive als auch objektive Merkmale der perinealen, perianalen und genitalen Empfindung bewertet werden. - Aus Lavy et al., International Orthopaedics (2022)

 

Subjektive Prüfung

Die subjektive Untersuchung ist sehr wichtig, insbesondere zu Beginn des Cauda-Equina-Syndroms. Es wurden fünf charakteristische Merkmale des Cauda-Equina-Syndroms erkannt. Es gibt jedoch keine Chronologie in der Präsentation der Symptome.

  1. Beidseitige neurogene Ischialgie, Wahrnehmung einer beidseitigen SchwächeGeschwächtes Dammgefühl: Empfindungsstörung in der "Sattelregion"
  2. Funktionsstörungen der Harnwege und des Darms
    1. Blasenfunktionsstörungen sind das am häufigsten berichtete Symptom und können von erhöhter Harnfrequenz, Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Veränderungen des Harnstrahls, Harninkontinenz und Harnverhalt reichen.
    2. Ein Verlust oder ein verminderter Analtonus kann offensichtlich sein, wenn ein Patient über Darmstörungen berichtet.
  3. Zu den Darmfunktionsstörungen gehören Stuhlinkontinenz, die Unfähigkeit, den Stuhlgang zu kontrollieren, und/oder die Unfähigkeit zu spüren, wann der Darm voll ist, was zu einem Überlauf führt.
  4. Verlust der sexuellen Funktion
  5. Taubheit im Sattel

Wichtig ist, dass regelmäßig verordnete Schmerzmittel gegen (Rücken-)Schmerzen wie Opioide Symptome verursachen können, die sich als CES tarnen.

Ces masquerades Drogen greenhalgh2018
Von: Greenhalgh et al. (2018)

 

Klinische Untersuchung

Die systematische Überprüfung von Hoeritzauer et al. (2018) fanden 7 Studien zur diagnostischen Genauigkeit des Cauda-Equina-Syndroms, aber keine davon konnte das Vorhandensein der Pathologie genau feststellen.

Eine vollständige neurologische Untersuchung umfasst einen Dermatomtest, einen Myotomtest zur Feststellung von Muskelschwäche und einen Reflextest. Sensorische Tests können durchgeführt werden, indem das Gefühl für leichte Berührungen und Nadelstiche im Bereich des Sattels, einschließlich des Gesäßes, der Innenseite der Oberschenkel und der perianalen Region, beurteilt wird.

Wenn der Verdacht besteht, dass die Läsion weiter oben liegt (zentrales Nervensystem), sollten Tests der oberen motorischen Neuronen wie der Babinski-Reflex, Klontests, Muskeltonus-Tests, Gelenkpositionssensoren und Gangtests durchgeführt werden.

Angus et al. (2021) stellten retrospektiv fest, dass Menschen mit Cauda-Equina-Syndrom häufiger einen Verlust des Achillessehnenreflexes sowohl einseitig als auch beidseitig aufwiesen.

Das Cauda-Equina-Syndrom ist eine klinische Diagnose, die jedoch durch bildgebende Verfahren (MRT) abgesichert werden sollte, da es verschiedene Ursachen für das Auftreten der Symptome geben kann.

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Behandlung

Rechtzeitige und angemessene Überweisung

Personen mit Cauda-Equina-Syndrom (CES) werden in der Regel zu einem späten Zeitpunkt überwiesen, wenn neurologische Schäden nicht mehr behoben werden können. Die in den Leitlinien für die Notfalleinweisung, Bildgebung und Behandlung von CES aufgeführten Symptome und/oder Anzeichen sind die eines spät einsetzenden, irreversiblen CES. Zu diesem Zeitpunkt könnte es zu spät sein, den Patienten zu überweisen. Todd schlug 2017 eine Reihe von echten roten und weißen Fahnen vor. Weiße Flaggen bedeuten "Niederlage und Kapitulation", d. h., wenn man diese Anzeichen und Symptome findet, kann der Schaden bereits irreversibel sein, so dass eine Überweisung für den Patienten bereits zu spät sein kann. Deshalb ist es wichtig, auf eindeutige rote Flaggen zu achten, da sie vor weiteren vermeidbaren Schäden warnen.

Todd2017 rote weiße Fahnen ces
Von: Todd et al. (2017)

 

Notfallüberweisung 

Wenn ein Patient über Rückenschmerzen, Beinschmerzen oder beides klagt, die vor kurzem (innerhalb von zwei Wochen) mit einem der folgenden Symptome aufgetreten sind, ist eine Notfallüberweisung an die nächstgelegene Einrichtung mit MRT-Notfalldienst erforderlich.

  • Schwierigkeiten beim Einleiten der Miktion oder beeinträchtigtes Empfinden des Urinflusses;
  • Veränderte perianale, perineale oder genitale Empfindung S2-S5-Dermatome - der Bereich kann klein oder so groß wie ein Pferdesattel sein (subjektiv berichtet oder objektiv getestet);
  • Schwere oder fortschreitende neurologische Defizite an beiden Beinen, wie z. B. eine erhebliche motorische Schwäche bei der Kniestreckung, der Knöchelumdrehung oder der Fußdorsalflexion;
  • Verlust des rektalen Völlegefühls;
  • Sexuelle Funktionsstörungen - Unfähigkeit, eine Erektion zu bekommen oder zu ejakulieren, oder Verlust des vaginalen Gefühls.

 

Dringende Überweisung = Überweisung innerhalb von 2 Wochen

Wenn Ihr Patient sich mit plötzlich auftretenden beidseitigen Beinschmerzen oder einseitigen Beinschmerzen vorstellt, die ohne CES-Anzeichen oder -Symptome zu beidseitigen Beinschmerzen fortgeschritten sind, sollten Sie eine dringende Überweisung vornehmen, d. h. der Patient muss innerhalb von zwei Wochen untersucht werden.

Sicherheitsnetze

Im Frühstadium des Cauda-Equina-Syndroms können die Symptome vage sein. Um sicherzustellen, dass die Patienten wissen, wie und wann sie sich zum richtigen Zeitpunkt in Behandlung begeben können, sind Sicherheitsnetze für Patienten, die neben anderen Symptomen auch unter Rückenschmerzen leiden, unerlässlich. Wenn Sie eine dringende Überweisung aussprechen, ist es auch wichtig, den Patienten zu schulen, damit er mögliche Warnzeichen erkennt. Wenn sich die Anzeichen und Symptome verschlimmern, sollten Sie eine Notüberweisung vornehmen. Die nachstehende Patientenkarte kann für Ihr Sicherheitsnetz nützlich sein. Diese Karte ist in 30 verschiedenen Sprachen unter dem folgenden Link zu finden.

Verweise

Lavy C, Marks P, Dangas K, Todd N. Cauda equina syndrome-a practical guide to definition and classification. Int Orthop. 2022 Feb;46(2):165-169. doi: 10.1007/s00264-021-05273-1. Epub 2021 Dec 4. PMID: 34862914; PMCID: PMC8782783. 

Woodfield J, Lammy S, Jamjoom AAB, Fadelalla MAG, Copley PC, Arora M, Glasmacher SA, Abdelsadg M, Scicluna G, Poon MTC, Pronin S, Leung AHC, Darwish S, Demetriades AK, Brown J, Eames N, Statham PFX, Hoeritzauer I; UCES Study Collaborators; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative. Demografische Daten zum Cauda-Equina-Syndrom: Eine bevölkerungsbasierte Inzidenzstudie. Neuroepidemiologie. 2022;56(6):460-468. doi: 10.1159/000527727. Epub 2022 Oct 31. PMID: 36315989; PMCID: PMC9945186.

Woodfield J, Hoeritzauer I, Jamjoom AAB, Jung J, Lammy S, Pronin S, Hannan CJ, Watts A, Hughes L, Moon RDC, Darwish S, Roy H, Copley PC, Poon MTC, Thorpe P, Srikandarajah N, Grahovac G, Demetriades AK, Eames N, Sell PJ, Statham PFX; UCES Collaborators; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative. Präsentation, Management und Ergebnisse des Cauda-Equina-Syndroms bis zu einem Jahr nach der Operation, unter Verwendung von Berichten von Klinikern und Teilnehmern: Eine multizentrische prospektive Kohortenstudie. Lancet Reg Health Eur. 2022 Nov 17;24:100545. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100545. PMID: 36426378; PMCID: PMC9678980.

Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. Entwicklung eines Instrumentariums zur Früherkennung des Cauda-Equina-Syndroms. Prim Health Care Res Dev. 2016 Nov;17(6):559-567. doi: 10.1017/S1463423616000062. Epub 2016 Apr 21. PMID: 27098202. 

Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Assessment and management opubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29935940f cauda equina syndrome. Musculoskelet Sci Pract. 2018 Oct;37:69-74. doi: 10.1016/j.msksp.2018.06.002. Epub 2018 Jun 7. PMID: 29935940. 

Angus M, Curtis-Lopez CM, Carrasco R, Currie V, Siddique I, Horner DE. Bestimmung potenzieller Risikomerkmale für eine Cauda-Equina-Kompression bei Patienten in der Notaufnahme, die mit atraumatischen Rückenschmerzen vorstellig werden: eine retrospektive Kohortenanalyse über 4 Jahre in einem tertiären neurowissenschaftlichen Referenzzentrum. Emerg Med J. 2021 Oct 12:emermed-2020-210540. doi: 10.1136/emermed-2020-210540. Epub ahead of print. PMID: 34642235. 

Todd NV. Leitlinien für das Cauda-Equina-Syndrom. Rote Fahnen und weiße Fahnen. Systematische Überprüfung und Auswirkungen auf die Triage. Br J Neurosurg. 2017 Jun;31(3):336-339. doi: 10.1080/02688697.2017.1297364. Epub 2017 Mar 2. PMID: 28637110. 

 

 

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