Durum Kalça 27 Şubat 2023

Proksimal Hamstring Tendinopatisi | Tanı ve Fizyoterapi

Proksimal Hamstring Tendinopatisi

Proksimal Hamstring Tendinopatisi | Tanı ve Fizyoterapi

Giriş ve Epidemiyoloji

Proksimal hamstring yaralanmaları spora katılımla daha az sıklıkta görülürken, muskulotendinöz bileşke yaralanmaları daha sık görülür. Bu yaralanmalar, tam proksimal avülsiyon yaralanmalarından kısmi kalınlıkta yırtıklara ve kalıcı insersiyonel tendinopatiye kadar çok çeşitli görünümlere sahiptir. Bu yaralanmalar sıklıkla teşhis edilmemekte veya düşük insidansları ve farklı görünümleri nedeniyle yavaş tedavi edilmekte, bu da uzun süre iş göremezliğe yol açmaktadır. Bilgiyi artırmak, tanıyı hızlandırmak ve etkili bakım sağlamak için bu blog yazısı, bu oluşumların her biri için normal sunum, fizik muayene, tanısal görüntüleme ve terapötik tedavi seçeneklerini açıklayacaktır(Degen 2019).

Proksimal hamstring tendinopatisi en çok hızlı yürüyenler, mesafe koşucuları, sprinterler ve futbol, futbol veya hokey gibi yön değiştirme aktiviteleri yapan sporcular arasında yaygındır.

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu

Klinik Sunum ve Muayene

Web sayfamızın düzenli ziyaretçilerinden biriyseniz, alt ekstremite tendinopatisini teşhis etmek için 6 ipucu videomuzu görmüş veya izlemiş olabilirsiniz.
Alt ekstremite tendinopatisi aşağıdaki 6 nokta yardımıyla teşhis edilebilir:

  1. Epidemiyolojik veriler (yukarıya bakınız)
  2. Tendon entezinde yüksek derecede lokalize ağrı
  3. Kas erimesi
  4. Hallmark işaretleri
  5. Yüksek+hızlı yük aktivitelerinden 24 saat sonra ağrı başlangıcı
  6. Orantılı bir yük-ağrı ilişkisi.

Bu blogda, proksimal hamstring tendonu için bu 6 noktayı belirteceğiz ve olası ayırıcı tanılara bakacağız.

Palpasyon

Tuber ischiadicum ağrı
Tuber ischiadicum'da yüksek derecede lokalize ağrı, Proksimal Hamstring Tendinopatisinin tipik bir belirtisidir

Palpasyon, iskial tüberositede iyi lokalize ağrıyı doğrulamalıdır. Proksimal hamstring tendinopatisinin, hamstringlerin arka tarafına da yayılan ağrı ile ortaya çıkabilen birkaç tendinopatiden biri olduğunu unutmayın. Diğer tendinopatilerde olduğu gibi, semptomlar genellikle kısa bir ısınma döneminden sonra daha az belirgin hale gelir. Ağrının yeri, kapsamlı bir ayırıcı tanı gerektirir.

 

Ayırıcı Tanı

Daha yaygın semptomlarla birlikte ayırıcı tanılar şunlardır:

  1. Sakroiliak eklem ağrısı, Laslett Kümesi ile dahil edilebilir ve hariç tutulabilir.
  2. Genellikle L4/L5 ve özellikle L5/S1 lomber faset eklemlerinden kaynaklanan ağrı, 3D ekstansiyon PIVM' leri ve PA provokasyon testi ile incelenebilir.
  3. Siyatik sinir derin gluteal bölgede tahriş olabilir, bu nedenle eskiden piriformis sendromu olarak adlandırılan ve günümüzde derin gluteal sendrom olarak adlandırılan şey.
  4. Derin gluteal kasların palpasyonunun yanı sıra, bu dışlama tanısına yardımcı olacak birkaç test vardır ve bunların hepsi siyatik siniri yakalamak için derin gluteal kasları gerer veya kasar. Ayrıca, pozitif bulgular göstermesini beklediğiniz Slump testi gibi nörodinamik testler de yapabilirsiniz
  5. Ayrıca, iskial tüberositenin medialinde ağrısı olan kadın koşucularda, iskial ramus stres kırığını da göz önünde bulundurmamız gerekir. Tanı nihai olarak sadece görüntüleme ile konulabilir.
  6. Adolesan tekme atma sporcularında apofiziti hesaba katmalıyız ve post-adolesan sporcularda, 20'li ve 30'lu yaşlarda kaynaşmamış bir büyüme plağı konservatif tedaviye yanıt vermemeden sorumlu olabilir
  7. Akut başlangıç durumunda, proksimal hamstring tendonunun kısmi ve tam rüptürlerini dikkate almalıyız, bunlar genellikle diz ekstansiyonu ile birlikte aşırı kalça fleksiyonunda duyulabilir bir patlama ile meydana gelir.
  8. Son olarak, bir hasta kalçanın dış rotasyonu sırasında femurun küçük trokanterinin iskial kemiğe çarpmasıyla meydana gelen Ischiofemoral impingement'ten muzdarip olabilir.

 

Kas İsrafı

Proksimal hamstring tendinopatisi durumunda, atrofik değişiklikleri tanımlayan literatür seyrektir. Tendinopati için genel bir kural olarak, etkilenen tendonun kası ve bu kasın distalindeki kinetik zincir kasları etkilenir. Bu durumda kas erimesini incelemek için, hamstringleri ve baldırları kas kütlesi ve farklılıkları açısından gözlemleyin ve hastalar bunları fazla kullanmıyorsa genellikle azalan ton için palpe edin.

 

Hallmark İşareti

Proksimal hamstring tendinopatisinin ayırt edici belirtisi, oturma yüzeyi ile iskial tüberozite arasında sıkışan tendon insersiyosunda oturma ağrısıdır.

 

Yüksek yüklü aktivitelerden 24 saat sonra ağrı başlangıcı/ alevlenmesi

Yüksek + hızlı yük aktivitelerinden 24 saat sonra ağrı başlangıcı veya alevlenmesi: Proksimal tendon söz konusu olduğunda, semptomların başlamasına neden olan sprint, ciğer atma, engelli koşu veya tepe koşusu hacminde, yoğunluğunda veya sıklığında bir artış olmasını özellikle istemeniz gerekir. Bu durum genellikle uzun süreli bir aradan sonra da geçerlidir. İkincisi, ağrı genellikle bu yüksek ve hızlı yük aktivitelerinden 24 saat sonra artmıştır. Yoga veya pilates gibi statik esneme gerektiren aktivitelerin ve hatta sadece oturmanın da tendinopatiye neden olabileceğini unutmayın.

 

Orantılı Yük-ağrı ilişkisi

Her tendinopatide olduğu gibi, proksimal hamstring tendonuna binen yük arttıkça ağrının da artmasını beklersiniz. İyi bir başlangıç provokasyon testi, çift bacaklı köprü ve ardından tek bacaklı bükülmüş diz köprüsü olabilir. Daha sonra uzun kollu bir köprü ile devam edin ve örneğin yakalamalarda olduğu gibi daha yüksek yük ve hıza ilerleyin. Çok yoğun bir test, bir hastadan çift bacaklı bir deadlift yapmasını istemektir; bu, daha fazla yük ve hız ile tekrar tek bacaklı bir versiyona ilerletilir. Ağrı seviyeleri artan zorlukla birlikte artmalıdır, bu nedenle tek bacaklı köprü 10 üzerinden 3 ile puanlandıysa, ek yük ve hız ile uzun bir kaldıraç köprüsü, ek yük ve hız ile tek bacaklı deadliftlerde en yüksek puanlarla daha yüksek olmalıdır.

Literatürde proksimal hamstring tendinopatisini teşhis etmek için 3 yaygın ortopedik test tanımlanmaktadır. Onlar:

HAMSTRING, BALDIR VE QUADRICEPS YARALANMALARINI ÖNLEMEK İÇİN NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ?

Ücretsiz tendon kursu
Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu

Tedavi

Aşil ve patellar tendinopatinin aksine, proksimal hamstring tendinopatisi daha az yaygındır. Bu nedenle, Aşil ve patellar tendinopati için sunduğumuz gibi aşamalı bir yükleme programının etkinliğini değerlendiren herhangi bir randomize kontrollü çalışmadan haberdar değiliz. Üst düzey kanıtlar az olsa da, rehabilitasyon ilkeleri aynıdır. Aşağıdaki rehabilitasyon egzersizleri, Jill Cook ve Peter Malliaras'ın farklı uzman görüşlerinin yanı sıra Tom Goom ve meslektaşlarının klinik yorumlarından esinlenmiştir. Olası 4 aşamalı bir rehabilitasyon programı şöyle görünebilir:

Şimdi her bir rehabilitasyon aşamasına daha yakından bakalım:

Yönetim - Ağrı modifikasyonu

Diğer alt ekstremite tendinopatilerinde olduğu gibi, ağrı ve irritabiliteyi azaltmak için yük modifikasyonu kritik öneme sahiptir. Özellikle enerji depolama yükleri, tolere edilebilir ağrıyla ve 24 saat içinde yatışan ağrı seviyelerindeki artışlarla gerçekleştirilebilecek faaliyetlerle sınırlandırılmalıdır. Oldukça irritabl bir tendonda, aşağıdakiler yararlı olabilir:

  • Ağrılı ise hamstring esnemesini sınırlayın
  • Oturuşu değiştir: Özel bir hamstring yastığı yardımcı olabilir veya rulo haline getirilmiş bir havlu üzerinde oturmak, böylece ağırlık taşıma iskiyum yerine esas olarak arka uyluklarda olur, posterior pelvik tilt ile oturmak tercih edilir veya daha yüksek bir sandalyede oturmak
  • Günlük işlevlerde çömelme de ağrılı ise sınırlandırılmalıdır

Diğer alt ekstremite tendinopatilerinde olduğu gibi, aşamalı bir yükleme programı iyileşmenin anahtarıdır. Ağrıyı izlemek ve yük toleransını belirlemek için, her gün aynı saatte kısa veya uzun kollu köprü gibi bir yük testi kullanabilirsiniz. Hasta testi gerçekleştirir ve 1 tekrar için ağrı seviyesini derecelendirir.

Daha önce de belirtildiği gibi, tüm egzersizler tolere edilebilir ağrı seviyeleri ile yapılmalı ve ağrıdaki artış 24 saat içinde yatışmalıdır. Eğer durum böyle değilse, bu, hastanın henüz bu egzersizlere karşı yük toleransının olmadığı anlamına gelir.

1. Aşama: İzometrik

Amaç: esas olarak ağrıyı azaltmak veya hastanın izotonik yüklemeye karşı ağrı toleransı olması durumunda, günde 2-3 kez, izometri, etki pozitifse boş günlerde rehabilitasyon programı boyunca devam ettirilebilir

Proksimal hamstring tendonunun tuber ischiadicum'a karşı en az sıkıştığı pozisyonlarda başlayın (0° kalça fleksiyonu)

  • Elastik bantlı düz bacak aşağı çekme
  • İzometrik gövde ekstansiyonu
  • İzometrik bacak kıvırma makinesi 45°, 45s x5 MVC'nin en az %70'i. Ev varyasyonu: Bir bantla izometrik bacak kıvırma (mümkün olan en ağır), parmak ucu, posterior pelvik tilt
  • Köprüler (kısa ve uzun kaldıraçlar): çift, bir bacak daha kısa olacak şekilde çift (yük taşıyan, ofset köprü), ardından tek bacak 🡪 alçaktan yükseğe uzun kaldıraç ve tamamen düz diz
Çift bacak köprüsü
İzometrik çift bacak köprüsü, 1. aşama rehabilitasyonda uygulanabilecek harika bir ev egzersizidir

2. Aşama: İzotonik Rehabilitasyon (kısıtlı kalça fleksiyonu)

İzotonik rehabilitasyon egzersizleri kısıtlı kalça fleksiyonunda yapılabilir. Bu aşamadaki amaç, hamstring gücünü ve kas kütlesini ve fonksiyonel ROM'daki kapasiteyi geri kazandırmaktır. Sınırlı kalça fleksiyonu ile başlayın, 3-4 set x 15 tekrar, 3-0-3 tempo ile gün aşırı 6-8'e kadar ilerleyin. Hastalar hız konusunda zorlanıyorsa bir metronom kullanın.

Alıştırma örnekleri:

  • Yüzüstü kalça ekstansiyonu (theraloop ile veya theraloop olmadan)
  • Hamstring Curls (yüzüstü yatarken daha iyi): Eğer hasta konsantrik egzersizler yapamıyorsa, hamstringleri izole etmenin en iyi yolu olan eksantrik egzersizlere odaklanmayı tercih edebilirsiniz
  • Köprüleme: 15-20 tekrar kolay olduğunda, ilerleyin, izometrik ile aynı ilerlemeler, kabul edilebilir yük toleransı ile en zorlayıcı olanla başlayın
  • Eksantrik köprü kızakları
  • Nordik hamstringler, yüksek hızda koşmak için iyidir
Eksantrik köprü kızakları
Eksantrik köprü kaydırakları, 2. aşama rehabilitasyonda evde yapmak için harika bir egzersizdir

Aşama 3: Fleksiyona doğru izotonik rehabilitasyon

Bu aşamada, kısıtlı kalça fleksiyonunda izotonik egzersizler tolere edildiğinde başlanabilir. Dozaj ve yükleme parametreleri 2. aşama ile aynıdır.

Örnek alıştırmalar şunlardır:

  • Ağırlıksız/ağırlıklı, çift ve tek bacaklı kalça itme hareketleri
  • Hareketsiz ve yaşlı insanlar için daha iyi bir seçenek olan step-up, ağırlığı 30 kg'a çıkarır 🡪 Adım yüksekliği ile ilerleme (Romence)
  • Deadlift (sporcular için): düz diz, sırt düz, DB ile yaklaşık 30-35 kg'a kadar ilerleyin, ardından bar kullanın 🡪 dalgıç olarak da adlandırılan tek bacağa ilerleyin
  • Alternatif: Kablo çekme (düz diz, sırt düz)
  • Split Squat (BW'ye kadar yüklenme) veya lunge
Kalça itme hareketleri
Kalça İtme hareketleri 3. aşama rehabilitasyona başlamak için iyi bir egzersizdir

4. Aşama: Enerji depolama egzersizleri

Bu aşama yalnızca enerji depolama ve darbe yüklemesi gerektiren sporlara geri dönen sporcular için gereklidir. Egzersizler her 3 günde bir yapılabilir. Bu aşamaya başlamak için gerekenler, 2. ve 3. aşamalardaki tek bacak egzersizlerinde benzer iki taraflı güç ve enerji depolama egzersizlerinin yeterli şekilde uygulanması ve kontrol edilmesidir.

Örnek alıştırmalar şunlardır:

  • Değişken sıçramalar: çift bacak, tek bacak, ileri, geri, yana, step üzerinde, atlama
  • Dirençli koşu veya Hızlı kızak itme veya çekme
  • Kettlebell salıncakları
  • Alternatif bacak sıçrama
Bölünmüş atlayışlar
Split Jumps, 4. aşama enerji depolama egzersizine bir örnektir

Son olarak, hasta, ilgili enerji depolama işlevlerinin hacmi ve yoğunluğu açısından sporunun taleplerini taklit eden enerji depolama egzersiz ilerlemelerine yük toleransı gösterir göstermez kademeli spora dönüş başlatılabilir. Hasta tam antrenman için yük toleransına sahip olur olmaz müsabakaya dönmesine izin verilir.

Tendonların nasıl tedavi edileceği hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? O zaman blog makalelerimize göz atın:

 

Referanslar

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Kronik proksimal hamstring tendinopatisi tanısı için kullanılan üç ağrı provokasyon testinin güvenilirliği ve geçerliliği. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proksimal hamstring tendinopatisi: değerlendirme ve yönetimin klinik yönleri. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.

 

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu
Çevrimiçi Kurs

BÜYÜK 3 - HAMSTRING, QUADRICEPS VE BALDIR KAS VE TENDON YARALANMALARININ İLERİ REHABİLİTASYONU

Daha Fazla Bilgi
Fizyoterapi online kursu
Tendon kursu
Yorumlar

Müşterilerin bu kurs hakkında söyledikleri

ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin