Syndróm hrudného vývodu | Diagnostika a liečba pre lekárov

Termín "syndróm hrudného vývodu" (TOS) pôvodne zaviedol Peet v roku 1956 a stal sa jednou z najkontroverznejších tém v muskuloskeletálnej medicíne a rehabilitácii (Hooper et al. (2010). Syndróm hrudného vývodu je definovaný ako útlak nervov alebo krvných ciev v blízkosti základne krku. Konkrétne môže dôjsť k stlačeniu ramenného nervového pletenca, podklíčkovej tepny, podklíčkovej žily alebo akejkoľvek kombinácie týchto ciev(Levine a kol. 2018). Bolesť a nepríjemné pocity pri TOS sa vo všeobecnosti pripisujú kompresii podklíčkovej žily, podklíčkovej tepny a dolného kmeňa ramenného pletenca pri ich prechode cez hrudný vývod(Watson et al. 2009).
Nasledujúce video vám poskytne prehľad o rôznych formách TOS, ako aj o patofyziológii:

Zatiaľ čo v minulosti sa bežne rozlišovalo medzi tnTOS a sTOS, Illig et al. (2016) Spoločnosti pre cievnu chirurgiu uverejnili štandardy pre hlásenie TOS a uvádzajú, že by sa malo vyhýbať termínom "pravý, sporný alebo nešpecifický nTOS", pretože rozdiel medzi "pravým" a "sporným/nesporným" TOS je založený len na objektívnych symptómoch pozorovaných pri poruchách nervového vedenia alebo atrofii svalov ruky. Okrem toho by sa malo vyhýbať aj termínu vaskulárny TOS, pretože tento termín neposkytuje dostatočné podrobnosti, na základe ktorých by bolo možné charakterizovať pacientov s venóznym TOS (vTOS) alebo arteriálnym TOS (aTOS).

Epidemiológia

Syndróm hrudného vývodu sa zvyčajne diagnostikuje v skorej dospelosti (vo veku 20 - 40 rokov) a častejšie sa vyskytuje u osôb, ktoré majú rameno ohnuté väčšinu pracovného dňa, majú opakovanú traumu ramenného kĺbu a u osôb, ktoré vykazujú abnormálne držanie tela vrátane pozícií potrebných na hru na sláčikové nástroje (Levine a kol. 2018).
Za najčastejšiu príčinu TOS sa považuje pohyb pri náraze bičom, ktorý môže viesť k nestabilite atlantoaxiálneho kĺbu, čo spôsobuje skrátenie okolitého svalstva (ako sú sternocleidomastoidné svaly a skalene), aby sa kompenzovala uvoľnenosť kĺbu.

Uvádza sa, že výskyt TOS je približne 8 % populácie a pomer žien a mužov sa odhaduje na 2:1 až 4:1, zatiaľ čo Urschel et al. (2008) uvádzajú, že vaskulárna TOS je u nešportujúcich mužov a žien vyrovnanejšia, ale zistilo sa, že u súťažne športujúcich mužov je ešte väčšia ako u žien(Melby et al. 2008). 98 % všetkých pacientov s TOS patrí do kategórie neurogénneho TOS (nTOS) a len 2 % majú vaskulárny TOS. Hoci sa neurologické príznaky objavujú výraznejšie, väčšinu z nich nemožno objektívne vyhodnotiť na základe porúch nervového vedenia alebo atrofie, a preto by spadali do klasifikácie TOS, ktorá sa predtým nazývala "symptomatická alebo sporná" (Davidovic a kol. 2003).

Klinický obraz a vyšetrenie

Je nevyhnutné, aby lekár starostlivo zvážil a aspoň sa pokúsil klinicky rozlíšiť, ak je to možné, ktorá zložka nervovosvalového komplexu je presne postihnutá a kde presne je stlačená. Z toho vyplynie nielen to, ktoré ďalšie vyšetrenia sú potrebné, ale môže to mať vplyv aj na najvhodnejšiu stratégiu liečby. V skutočnosti sa to často ľahšie povie, ako urobí(Watson et al. 2009). Bohužiaľ, neexistuje žiadny test alebo vyšetrenie, ktoré by dokázalo jednoznačne potvrdiť diagnózu TOS.

Nasledujúca tabuľka je modernou úpravou Hoopera a kol. (2010) a uvádza prehľad prejavov venózneho, arteriálneho a neurologického TOS:

Vzhľadom na nejasnosti okolo jasnej definície nTOS Illig et al. (2016) Spoločnosti pre cievnu chirurgiu uverejnila štandardy pre hlásenie TOS s hlavným cieľom poskytnúť jasné a jednotné chápanie a definíciu toho, čo predstavuje diagnózu nTOS. Pozrite si nasledujúce video a dozviete sa viac o kritériách konsenzu:

Vyšetrenie
V nasledujúcom texte vysvetlíme, ako použiť fyzikálne vyšetrenie na potvrdenie alebo zamietnutie 3 kritérií, ktoré ste mohli zistiť počas odoberania histórie pacienta podľa návrhov Illiga a kol. (2016). Štvrté kritérium - testovacia injekcia - je mimo rozsahu pôsobnosti a pre fyzioterapeuta je nesplniteľné. Diagnóza nTOS je potvrdená, ak sú všetky 3 zostávajúce položky pozitívne:

1) Lokálny nález možno potvrdiť citlivosťou pri palpácii skalenového trojuholníka a malého prsného úponu.

2) Pozitívne periférne nálezy

Testovanie napätia hornej končatiny je citlivé na podráždenie nervového tkaniva vrátane krčných koreňov, ramenného pletenca a periférnych nervov, ako aj u pacientov so syndrómom bolesti ramena. Obhajuje sa pri diagnostike neurogénneho TOS s uvádzanou vysokou citlivosťou. Test sa zdá byť vynikajúci na skríning senzibilizácie nervového tkaniva v krčnej chrbtici, ramennom pletenci a hornej končatine, ale nie je špecifický pre jednu oblasť. Test sa odporúča ako súčasť vyšetrenia a pre jeho užitočnosť pri liečbe, ktorá zahŕňa nervovú mobilizáciu(Hooper et al. 2010).

Existuje niekoľko provokačných testov pre TOS, ktoré sú navrhnuté tak, aby zdôraznili jeden z 3 možných intervalov pre uviaznutie. Sú to:

• Roosov / záťažový test so zvýšeným ramenom (všetky 3 intervaly)
• Test uvoľňovania Cyriaxu (všetky 3 intervaly)
• Adsonov test (zadný skalenový trojuholník)
• Edenov test (kostoklavikulárny priestor)
• Wrightov test v 180° (kostoklavikulárny priestor)
• Wrightov test v 90° (priestor Retropectoralis minor)

 

3) Neexistencia iných pravdepodobných diagnóz
Fyzikálne vyšetrenie TOS je často dlhé a zložité, pretože lekár musí vyšetriť celú hornú končatinu a krčnú chrbticu. Je potrebné nielen neurologické vyšetrenie, ale aj časté testy na periférne nervové uzávery. U značného počtu pacientov, u ktorých sa pôvodne diagnostikuje TOS, sa nakoniec stanoví buď radikulopatia, alebo neuropatia. U viac ako 60 % pacientov odoslaných cievnym chirurgom na operáciu TOS bola stanovená alternatívna diagnóza(McGillicuddy a kol. 2004). Diagnóza TOS by sa teda mala zvážiť až po vylúčení cervikálneho radikulárneho syndrómu a periférnej neuropatie. Ak si nie ste istí, ako diagnostikovať cervikálny radikulárny syndróm a ako ho odlíšiť od periférneho nervového entrapmentu, radi by sme vás odkázali na kapitolu o cervikálnom radikulárnom syndróme.

Existuje mnoho príčin podobných bolestivých príznakov vrátane roztrhnutia rotátorovej manžety, subakromiálnej burzitídy, adhezívnej kapsulitídy (tzv. zamrznuté rameno), glenohumerálneho impingementného syndrómu a laterálnej epikondylitídy (tenisový lakeť). Žiadna z nich sa však neprejaví neurologickými abnormalitami. Neurologické vyšetrenie teda zúži túto diagnózu na radikulopatiu, neuropatiu alebo TOS(McGillicuddy a kol. 2004). V nasledujúcom videu vysvetlíme, ktoré charakteristiky odlišujú TOS od podobných diagnóz, ako je cervikálny radikulárny syndróm C6-8 a mediánna alebo ulnárna neuropatia:

VÝRAZNE SI ZLEPŠITE SVOJE VEDOMOSTI O BOLESTIACH CHRBTA ZADARMO

• • Názov*
• • E-mail*

Δ

Liečba

Ak sa u jedinca diagnostikuje arteriálna alebo venózna TOS, operácia je zvyčajne jedinou možnosťou vzhľadom na závažnosť poškodenia(Aligne a kol. 1992). Systematický prehľad a metaanalýza, ktorú vykonali Peek a kol. (2017) ukázali, že chirurgická liečba TOS sa zdá byť prospešná u väčšiny pacientov a je relatívne bezpečná.
Najväčšou výzvou zostáva diagnostika TOS, najmä neurogénneho TOS. To je jeden z dôvodov, prečo by cvičenie malo byť prvou možnosťou pri liečbe skutočnej neurogénnej a symptomatickej TOS. Lo a kol. (2011) vykonali systematický prehľad účinnosti fyzikálnej liečby TOS. Hoci neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy vo forme kontrolovaných štúdií, väčšina preskúmaných článkov ukazuje, že konzervatívna liečba dokáže znížiť bolesť pri TOS. Autori tiež odporúčajú, aby liečba trvala aspoň 6 mesiacov, aby sa zabezpečil dostatočný účinok.

Liečba by sa mala zamerať na pozitívne nálezy počas vyšetrenia. Spoločným znakom jedincov s TOS je flexia hlavy, depresia a posunutie ramena smerom dopredu a predĺžená lopatka(Laulan a kol. 2011). Táto abnormálna poloha ramena v kombinácii s 90° abdukciou alebo flexiou (ako sa bežne pozoruje u osôb, ktorých povolanie si vyžaduje siahanie, najmä nad hlavu, a opakované zaťažovanie) by mohla viesť k zmenšeniu kostoklavikulárneho priestoru, zvýšenému treniu nervovovaskulárneho zväzku v subpektorálnom zväzku a skráteniu sternocleidomastoidu. Odporové cvičenia sa môžu vykonávať buď s odporovými pásmi, alebo s činkami a ich cieľom je dosiahnuť svalovú vytrvalosť (t. j. nízka hmotnosť a vysoký počet opakovaní). Samotné posilňovacie cvičenia však nezmenia patofyziológiu TOS; aby sa dosiahlo zlepšenie, je potrebné zahrnúť kombináciu posilňovania, strečingu a posturálnych úprav Watson et al. (2010).

Skrátený sternocleidomastoid môže spôsobiť skrátenie skalenov a prsných svalov, čo vedie k nesprávnemu nastaveniu hlavy a krku a k posturálnej dysfunkcii(Vanti et al. 2007). Na dekompresiu hrudného vývodu v zadnom skalenovom trojuholníku, kostoklavikulárnom priestore a subkorakoidnom tuneli sa môžu vykonávať nasledujúce strečingové cvičenia:

Keďže faktory prispievajúce k TOS sú multifaktoriálne, riešenie všetkých možností liečby presahuje rámec tejto wiki. Ak sa vám tento príspevok páči a chcete sa podrobne dozvedieť, ako liečiť TOS, pozrite si náš kurz Ortopedická fyzioterapia chrbtice.

Odkazy

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Rehabilitácia pacientov so syndrómom hrudného vývodu. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Cievny syndróm hrudného vývodu. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Syndróm hrudného vývodu: kontroverzný klinický stav. Časť 1: anatómia a klinické vyšetrenie/diagnostika. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Štandardy podávania správ Spoločnosti pre cievnu chirurgiu pre syndróm hrudného vývodu: zhrnutie. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Syndróm hrudného vývodu: definícia, etiologické faktory, diagnostika, manažment a vplyv na povolanie. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, jún). Syndróm hrudného vývodu: biomechanické a cvičebné aspekty. In Healthcare (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Systematické preskúmanie: Účinnosť fyzikálnej liečby syndrómu hrudného vývodu pri znižovaní klinických symptómov. Hongkongský fyzioterapeutický časopis, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikálna radikulopatia, entrapment neuropatia a syndróm hrudného vývodu: ako ich odlíšiť? Pozvaný príspevok zo spoločného zasadnutia sekcie pre poruchy chrbtice a periférnych nervov, marec 2004. Journal of Neurosurgery: Chrbtica, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Komplexná chirurgická liečba súťažiacich športovcov s námahovou trombózou podklíčkovej žily (Paget-Schroetterov syndróm). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Výsledky chirurgickej liečby syndrómu hrudného vývodu: systematický prehľad a metaanalýza. Annals of vascular surgery, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Chirurgický zákrok zostáva najúčinnejšou liečbou Paget-Schroetterovho syndrómu: 50 rokov skúseností. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Konzervatívna liečba syndrómu hrudného vývodu. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Syndróm hrudného vývodu, časť 1: klinické prejavy, diferenciácia a spôsoby liečby. Manuálna terapia, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Syndróm hrudného vývodu 2. časť: konzervatívny manažment hrudného vývodu. Manuálna terapia, 15(4), 305-314.