Прогноз и курс

Распространенность боли в шее в течение жизни составляет 70%, а точечная распространенность - 20% среди населения Нидерландов.
Важно различать нормальное и ненормальное течение боли в шее:

• Нормально: Уменьшение боли на 45% в течение 6 недель после начала заболевания
• Ненормальный: Менее чем 45-процентное снижение в течение 6 недель после начала заболевания

Боль в шее имеет высокую частоту рецидивов - 50-85% в течение 5 лет после первого эпизода. В руководстве боль в шее классифицируется по разным классам:

• Первый класс: Боль в шее без признаков и симптомов серьезной патологии и отсутствие или слабое влияние на повседневную деятельность (ADLs).
• Второй класс: Боль в шее без признаков и симптомов серьезной патологии и сильного влияния на повседневную деятельность (ADLs).
• Третий класс: Боль в шее без признаков и симптомов серьезной патологии, но с неврологическими признаками и симптомами
• Четвертый класс: Боль в шее с серьезными признаками и симптомами

Существует несколько факторов, которые могут ухудшить восстановление, и они сведены в следующую таблицу:

Скрининг

Красные флаги - это признаки и симптомы, которые могут указывать на серьезную патологию. В шейном отделе позвоночника, прежде чем продолжать собирать историю болезни, необходимо исключить следующие специфические "красные флажки":

Диагноз

Во время твоей диагностической части руководство рекомендует выполнить следующие шаги:

1) Включение или исключение боли в шее III степени (признаки и симптомы боли в шее с неврологическими признаками и симптомами):

• Сенсорные симптомы, такие как парестезия, потеря чувствительности или ослабление чувства осязания.
• Нарушенный ХРОМ: <60° вращения или боль
• Снижение мышечной силы
• Лучевая боль в руке

2) Вмешательство в ОБЖ с помощью Опросника специфических жалоб пациента (PSC), чтобы отличить боль в шее I или II степени.

3) Курс: Нормальный или ненормальный?

4) Испытывает ли твой пациент боль в шее, связанную с работой или травмой?

5) Прогностические факторы, сопутствующие заболевания, текущее лечение, прием лекарств, социальный фон

Физический осмотр

Руководство рекомендует придерживаться следующих шагов во время медосмотра:

1) Включение или исключение боли в шее III степени (признаки и симптомы боли в шее с неврологическими признаками и симптомами), если твой пациент жаловался на неврологические симптомы во время сбора истории болезни:

• Проверь снижение рефлекса бицепса и трицепса, снижение чувства осязания в дерматомах, снижение мышечной силы в миотомах,
• Чтобы подтвердить шейную радикулопатию, руководство рекомендует провести тест Сперлинга и/или тест на тракцию/дистракцию (см. в следующем разделе).
• Чтобы исключить радикулопатию, руководство рекомендует провести ULTT1

2) Осмотр шейного и грудного отделов позвоночника, плечевого сустава и плечевого пояса по следующим пунктам:

• Диапазон движения (ROM), направление движения, сопротивление, конечное ощущение
• Провокация или уменьшение боли и радиации

3) Осмотр мышц:

• Длина, эластичность, ощущение конца, чувствительность при сокращении/растяжении, тонус
• Сила и выносливость глубоких сгибателей шеи с помощью теста на выносливость глубоких сгибателей шеи

Далее руководство рекомендует использовать следующие клиниметрические инструменты:

• Числовая шкала оценки боли (Numeric Pain Rating Scale, NPRS) для средней оценки испытываемой боли за последние 24 часа от 0 до 10
• Шкала PSC для оценки нарушений в выполнении ADL

Эти два инструмента следует использовать в начале и в конце всего курса лечения. Следует отметить, что клинически значимым считается улучшение хотя бы на 2 балла по этим шкалам. Другие клиниметрические инструменты, такие как индекс шейной инвалидности (NDI), могут быть использованы в зависимости от собственного мнения физиотерапевта. Из-за умеренной достоверности и риска ложноположительных результатов не рекомендуется повсеместное использование рентгена, МРТ, КТ или УЗИ.

Анализ

После сбора истории болезни и физического обследования ты должен быть в состоянии дать ответы на следующие вопросы:

1) Какая степень боли в шее (I-IV) наблюдается у этого пациента?

2) Курс: Нормальный или ненормальный?

3) Испытывает ли этот пациент боль в шее, связанную с работой или травмой?

4) Существуют ли какие-либо прогностические факторы, на которые я могу повлиять?

5) Соответствует ли связь между сообщаемыми ограничениями повседневной жизни и участия в ней с болью в шее пациента?

Ответы на вышеупомянутые 5 вопросов позволят тебе распределить пациента по следующим профилям лечения:

Лечение

Лечение боли в шее зависит от различных профилей, к которым был отнесен пациент после анализа.

Профиль A

Цель: Обучай и способствуй активному преодолению трудностей

• Объясни нормальное течение боли в шее: Нормальное течение боли в шее благоприятное, а боль в шее не повреждает или отражает уровень повреждения тканей
• Посоветуй и мотивируй пациента постепенно повышать уровень своей активности, участия и физических нагрузок, а также вернуться к работе
• Если боль в шее связана с работой: Отрегулируй рабочее пространство и объясни, как различные прогностические факторы, связанные с работой, могут негативно повлиять на восстановление
• Если твой пациент находится на больничном, ты можешь посоветовать ему обратиться к физиотерапевту, который специализируется на проблемах, связанных с работой.
• N.B. Максимальное количество сеансов лечения должно составлять 3!

Профиль B

Цель: Влияние прогностических факторов

• Образование и советы, как в профиле A
• Проведи лечебную физкультуру (в соответствии с потребностями, ограничениями и целями пациента) с мобилизацией/манипуляцией шейного и/или грудного отдела.
• Если вышеупомянутое лечение не приносит успеха, терапевт может рассмотреть следующие дополнительные варианты лечения: шейная подушка, когнитивно-поведенческая терапия, кинезиотейпирование в случае травматической боли в шее для уменьшения боли в краткосрочной перспективе, массаж в сочетании с другими видами терапии для уменьшения боли в краткосрочной перспективе, тепло- и криотерапия также в сочетании с другими видами терапии
• Руководство не рекомендует использовать сухие иглы, электротерапию, ультразвук или лазерную терапию.
• Если боль в шее связана с работой: Подобно профилю А + мотивируй своего пациента обратиться к физиотерапевту, специализирующемуся на проблемах, связанных с работой, или к терапевту компании, чтобы оценить варианты лечения
• Если твой пациент находится на больничном или менее продуктивен не более 4 недель: Спроси пациента о договоренностях с врачом компании или попроси его связаться с физиотерапевтом, который специализируется на проблемах, связанных с работой, чтобы скоординировать дальнейшее ведение дела- Оцени содержание лечения, приверженность лечению и результаты с помощью шкалы NP(R)S и PSC.
• N.B. Прекрати лечение, если цели достигнуты или если после 6 недель лечения не наступило улучшение. Если лечение не оказало никакого эффекта на боль или уровень активности, обратись к врачу общей практики, чтобы оценить дальнейшие варианты лечения.

Профиль C

Цель: Влияние психосоциальных прогностических факторов

• Подход, как в профиле B
• Меньше концентрируйся на боли пациента, так как это может привести к повышенному вниманию к боли и болевому поведению пациента.
• Объясни своему пациенту, как психосоциальные прогностические факторы, такие как страх, депрессия, беспокойство, кинезиофобия и катастрофизация, могут оказать негативное влияние на выздоровление
• В случае кинезиофобии ты должен объяснить им, что активность способствует выздоровлению, и мотивировать их больше двигаться
• Постоянно обсуждай влияние психосоциальных факторов, которые приводят к задержке выздоровления, чтобы оценить, изменились ли эти факторы или их влияние на боль в шее стало меньше
• Если психосоциальные факторы являются основной причиной того, что твой пациент не выздоравливает, ты должен посоветовать ему обсудить дальнейшие варианты лечения с терапевтом, психологом или психосоматическим физиотерапевтом. Во время тренировочной части лечения ты должен делать упор на поведенческие принципы и постепенное воздействие на движение.
• Другие варианты лечения, упомянутые в профиле B, также могут быть приняты во вниманиеN.B. Прекрати лечение, если цели достигнуты или если после 6 недель лечения не наступило улучшение. Если лечение не оказало никакого эффекта на боль или уровень активности, обратись к врачу общей практики, чтобы оценить дальнейшие варианты лечения.

Профиль D

Цель: Управление в соответствии с четкой временной траекторией

• Подход как в профиле B со следующими отличиями:
• Объясни пациенту диагноз и успокой его, что неврологические признаки в руке часто уменьшаются сами по себе.
• Поощряй активный физический образ жизни и активный стиль преодоления трудностей, но в то же время твой пациент должен избегать движений, которые усиливают иррадиирующую боль или другие жалобы в руке.
• Тренировочная терапия с мобилизацией и манипуляциями в сочетании с мобилизацией нервов
• Необязательно: Полужесткий шейный корсет для уменьшения боли в краткосрочной перспективе (эффект следует оценить через 2 недели, чтобы не допустить зависимости, за исключением случаев, связанных с травмой).
• Тягу можно рассматривать, если вышеупомянутые подходы к упражнениям не дают достаточного эффекта
• N.B. Направь пациента обратно к врачу общей практики, если лечение неэффективно (в оговоренные сроки или максимум через 6 недель) или если жалобы ухудшаются.6 недель лечения считаются максимальным сроком лечения по всем профилям из-за того, что шансы на улучшение после этого срока сильно снижаются.

5 ВАЖНЕЙШИХ ТЕХНИК МОБИЛИЗАЦИИ/МАНИПУЛЯЦИИ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ КАЖДЫЙ ФИЗИОТЕРАПЕВТ

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Ссылки

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Руководство по клинической практике оценки и лечения физиотерапией пациентов с неспецифической болью в шее. Физическая терапия, 98(3), 162-171.