Синдром грудного выхода | Диагностика и лечение для физиотерапевтов

Термин "синдром грудного выхода" (СГВ) был первоначально введен Питом в 1956 году и стал одной из самых спорных тем в опорно-двигательной медицине и реабилитации (Hooper et al. (2010). Синдром грудного выхода определяется как сдавливание нервов или кровеносных сосудов возле основания шеи. В частности, может произойти сдавливание плечевого нервного сплетения, подключичной артерии, подключичной вены или любой комбинации этих сосудов(Levine et al. 2018). Боль и дискомфорт при TOS обычно объясняются сдавливанием подключичной вены, подключичной артерии и нижнего ствола плечевого сплетения, когда они проходят через грудной выход(Watson et al. 2009).
Следующее видео даст тебе представление о различных формах TOS, а также о патофизиологии, лежащей в его основе:

Хотя в прошлом было принято различать tnTOS и sTOS, Illig et al. (2016) Общества сосудистой хирургии опубликовали стандарты отчетности по TOS и упоминают, что следует избегать терминов "истинный, спорный или неспецифический nTOS", так как разница между "истинным" и "спорным/неспецифическим" TOS основана только на объективных симптомах, наблюдаемых при нарушениях нервной проводимости или атрофии мышц кисти. Кроме того, следует избегать термина "сосудистая ТОС", так как этот термин не дает достаточной детализации для характеристики пациентов с венозной ТОС (vTOS) или артериальной ТОС (aTOS).

Эпидемиология

Синдром торакального аутлета обычно диагностируется в раннем взрослом возрасте (20-40 лет) и чаще всего встречается у тех, кто большую часть рабочего дня сгибает плечо, имеет повторяющиеся травмы плечевого сустава, а также у тех, кто демонстрирует аномальную осанку, включая позы, необходимые для игры на смычковых инструментах (Levine et al. 2018).
Наиболее распространенной причиной TOS считается хлыстовая травма, которая может привести к нестабильности атлантоаксиального сустава, заставляя окружающую мускулатуру (например, грудино-ключично-сосцевидную и скаленовидную) укорачиваться, чтобы компенсировать расшатанность сустава.

Сообщается, что заболеваемость TOS составляет примерно 8% населения, а соотношение женщин и мужчин оценивается от 2:1 до 4:1, в то время как Urschel et al. (2008) сообщают, что сосудистый тонус у мужчин и женщин, не занимающихся спортом, более одинаков, но, как выяснилось, он еще больше у мужчин и женщин, занимающихся спортом на соревнованиях(Melby et al. 2008). 98 % всех пациентов с TOS попадают в категорию нейрогенных TOS (nTOS) и только 2 % имеют сосудистые TOS. Хотя неврологические симптомы проявляются чаще, большинство из них не могут быть объективно оценены по нарушениям нервной проводимости или атрофии и, таким образом, подпадают под ранее называемую "симптоматическую или спорную" классификацию TOS(Davidovic et al. 2003).

Клиническая картина и осмотр

Очень важно, чтобы клиницист тщательно продумал и, по крайней мере, попытался клинически дифференцировать, где это возможно, какой именно компонент нейрососудистого комплекса поражен и где именно он сдавливается. Это не только определит, какие дальнейшие исследования необходимы, но и может повлиять на то, какая стратегия лечения будет наиболее подходящей. В реальности это зачастую легче сказать, чем сделать(Watson et al. 2009). К сожалению, не существует тестов или исследований, которые могли бы последовательно подтвердить диагноз TOS.

Следующая таблица является современной адаптацией Hooper et al. (2010) и представляет обзор презентации венозных, артериальных и неврологических TOS:

Из-за путаницы вокруг четкого определения nTOS, Illig et al. (2016) Общества сосудистой хирургии опубликовал стандарты отчетности по TOS с главной целью - обеспечить четкое и последовательное понимание и определение того, что представляет собой диагноз nTOS. Посмотри видео ниже, чтобы узнать больше о критериях консенсуса:

Экзамен
Далее мы расскажем, как использовать физикальное обследование для подтверждения или опровержения 3 критериев, которые ты мог обнаружить во время сбора истории болезни, следуя рекомендациям Illig et al. (2016). Четвертый критерий - пробная инъекция - выходит за рамки и невыполним для физиотерапевта. Диагноз nTOS подтверждается, если все 3 оставшихся пункта положительны:

1) Локальные результаты могут быть подтверждены нежностью при пальпации скаленого треугольника и вставки pectoralis minor.

2) Положительные периферические результаты

Тест на растяжение верхней конечности чувствителен к раздражению нервной ткани, включая шейные корешки, плечевое сплетение и периферические нервы, а также к пациентам с болевым синдромом в руке. Он был рекомендован для диагностики нейрогенного TOS с высокой чувствительностью. Тест отлично подходит для скрининга на сенсибилизацию нервной ткани в шейном отделе позвоночника, плечевом сплетении и верхней конечности, но не является специфичным для какой-то одной области. Тест рекомендуется как часть обследования, а также из-за его полезности при лечении, включающем нейронную мобилизацию(Hooper et al. 2010).

Существует несколько провокационных тестов на TOS, которые призваны подчеркнуть один из 3 возможных интервалов для захвата. К ним относятся:

• Roos / Elevated Arm Stress Test (все 3 интервала)
• Тест на высвобождение сириуса (все 3 интервала)
• Тест Адсона (задний скаленовидный треугольник)
• Тест Эдена (костоклавишное пространство
• Тест Райта в положении 180° (костоклавишное пространство)
• Тест Райта в положении 90° (пространство Retropectoralis minor).

 

3) Отсутствие других вероятных диагнозов
Физикальное обследование при TOS часто бывает долгим и сложным, так как клиницисту необходимо осмотреть всю верхнюю конечность и шейный отдел позвоночника. Необходим не только неврологический осмотр, но и частые тесты на ущемление периферических нервов. У значительного числа пациентов с первоначальным диагнозом TOS окончательным диагнозом становится либо радикулопатия, либо невропатия. Более чем у 60 % пациентов, направленных к сосудистым хирургам для проведения операции по поводу TOS, был установлен альтернативный диагноз(McGillicuddy et al. 2004). Так что диагноз TOS должен рассматриваться только после исключения шейного радикулярного синдрома и периферической нейропатии. Если ты не уверен в том, как диагностировать шейный корешковый синдром и как отличить его от ущемления периферических нервов, мы бы хотели отослать тебя к главе, посвященной шейному корешковому синдрому.

Существует множество причин, вызывающих схожие болевые симптомы, включая разрывы ротаторной манжеты, субакромиальный бурсит, адгезивный капсулит (так называемое "замороженное плечо"), синдромы гленогумерального импинджмента и латеральный эпикондилит (теннисный локоть). Однако ни в одном из них не будет проявляться неврологических отклонений. Таким образом, неврологическое обследование сузит круг диагнозов до радикулопатии, невропатии или TOS(McGillicuddy et al. 2004). В следующем видео мы расскажем, какие характеристики отличают TOS от таких схожих диагнозов, как шейный радикулярный синдром С6-8 и медианная или локтевая нейропатия:

МАССИВНО УЛУЧШИ СВОИ ЗНАНИЯ О БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ БЕСПЛАТНО

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

Если у человека диагностирована артериальная или венозная TOS, операция, как правило, является единственным вариантом из-за тяжести повреждения(Aligne et al. 1992). Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Пиком и др. (2017) показали, что хирургическое лечение TOS, похоже, приносит пользу большинству пациентов и является относительно безопасным.
Самой большой проблемой остается диагностика TOS, особенно нейрогенного TOS. Поэтому это одна из причин, по которой упражнения должны быть первым вариантом в лечении истинного нейрогенного и симптоматического ТОС. Ло и др. (2011) провели систематический обзор эффективности физического лечения TOS. Хотя твердых доказательств в виде контролируемых исследований не существует, большинство из рассмотренных статей показывают, что консервативное лечение способно уменьшить боль при TOS. Авторы также рекомендуют придерживаться лечения не менее 6 месяцев, чтобы обеспечить достаточный эффект.

Лечение должно быть направлено на положительные результаты, полученные во время обследования. Общая особенность, которую демонстрируют люди с TOS, - это согнутое положение головы, вдавленное и смещенное кпереди плечо, а также вытянутая лопатка(Laulan et al. 2011). Такое аномальное положение плеча в сочетании с абдукцией или флексией на 90° (что обычно наблюдается у тех, чья профессия требует дотягивания, особенно над головой, и повторяющейся нагрузки) может привести к уменьшению костоключичного пространства, усилению трения сосудисто-нервного пучка в подгрудинной связке и укорочению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Упражнения на сопротивление могут выполняться как с лентами, так и с гантелями, и их целью является достижение мышечной выносливости (то есть небольшой вес и большое количество повторений). Однако одни только укрепляющие упражнения не изменят патофизиологию TOS; для того чтобы наблюдались улучшения, необходимо сочетать укрепление, растяжку и корректировку осанки, - считает Уотсон и др. (2010).

Укороченный стерноклидомастоид может вызвать укорочение скаленовых и грудных групп мышц, что приведет к неправильному положению головы и шеи и постуральной дисфункции(Vanti et al. 2007). Для декомпрессии грудного выхода в заднем скаленом треугольнике, костоклавикулярном пространстве и подкоракоидном тоннеле можно выполнять следующие упражнения на растяжку:

Поскольку факторы, способствующие развитию TOS, многофакторны, рассмотрение всех вариантов лечения выходит за рамки этой вики. Если тебе понравился этот пост и ты хотел бы узнать, как лечить TOS в деталях, ознакомься с нашим курсом "Ортопедическая физиотерапия позвоночника ".

Ссылки

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Реабилитация пациентов с синдромом грудного выхода. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Давидович, Л. Б., Костич, Д. М., Яковлевич, Н. С., Кузманович, И. Л., & Симич, Т. М. (2003). Сосудистый синдром грудного выхода. Всемирный журнал хирургии, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Синдром грудного выхода: противоречивое клиническое состояние. Часть 1: анатомия и клиническое обследование/диагностика. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Стандарты отчетности Общества сосудистой хирургии по синдрому грудного выхода: резюме. Журнал сосудистой хирургии, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Синдром грудного выхода: определение, этиологические факторы, диагностика, управление и влияние на профессию. Журнал профессиональной реабилитации, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, июнь). Синдром грудного выхода: биомеханические соображения и упражнения. In Healthcare (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Систематический обзор: Эффективность физических методов лечения синдрома грудного выхода в уменьшении клинических симптомов. Гонконгский физиотерапевтический журнал, 29(2), 53-63.

Макгилликадди, Дж. Е. (2004). Шейная радикулопатия, энтрапментальная невропатия и синдром грудного выхода: как отличить? Приглашение с заседания Объединенной секции по расстройствам позвоночника и периферических нервов, март 2004 года. Журнал нейрохирургии: Spine, 1(2), 179-187.

Мелби, С. Дж., Ведантам, С., Нарра, В. Р., Палетта-младший, Г. А., Ху-Саммерс, Л., Дрискилл, М., и Томпсон, Р. В. (2008). Комплексное хирургическое лечение спортсмена, участвующего в соревнованиях, с тромбозом подключичной вены (синдром Пейджета-Шреттера). Журнал сосудистой хирургии, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Результаты хирургического лечения синдрома грудного выхода: систематический обзор и мета-анализ. Анналы сосудистой хирургии, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Хирургия остается самым эффективным методом лечения синдрома Пейджета-Шреттера: 50-летний опыт работы. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Консервативное лечение синдрома грудного выхода. Eura medicophys, 43, 55-70.

Уотсон, Л. А., Пиццари, Т., и Балстер, С. (2009). Синдром грудного выхода часть 1: клинические проявления, дифференциация и пути лечения. Мануальная терапия, 14(6), 586-595.

Уотсон, Л. А., Пиццари, Т., и Балстер, С. (2010). Синдром грудного выхода часть 2: консервативное лечение синдрома грудного выхода. Мануальная терапия, 15(4), 305-314.