Inleiding

Terugkeer naar sport (RTS) na een voorste kruisband (ACL) reconstructie is een kritieke fase waarin je de sporter toestemming geeft om geleidelijk aan onbeperkt deel te nemen. Helaas zijn er hoge percentages herverwondingen gerapporteerd in de RTS-fasen. Bij het revalideren van iemand na een ACL-reconstructie heb je waarschijnlijk de Limb Symmetry Index (LSI) gebruikt om iemands krachttoename te evalueren. De meest gebruikte cut-off om de sterkte te evalueren is een vergelijking tussen het aangedane en het niet-aangedane been en wordt algemeen aanvaard als een LSI ≥ 90%. Deze cut-off wordt algemeen aanbevolen door consensus en meningen van experts en dient als een doel dat de sporter moet bereiken voordat hij weer gaat sporten (RTS). Het gebruik van de LSI is echter arbitrair en is niet gevalideerd in een populatie die een ACL-reconstructie ondergaat. Vandaar dat deze review gericht was op het bestuderen van het nut van de LSI in het voorspellen van veilige RTS na ACL reconstructie in zijn vermogen om onderscheid te maken tussen atleten die veilig terugkeren en atleten die een tweede ACL blessure oplopen.

Methoden

Er werden gegevens verzameld uit een observationeel cohortonderzoek waarin patiënten prospectief werden gevolgd in een Zweeds revalidatieregister (Project ACL). In dit register kunnen mensen hun gegevens invoeren na een ACL-letsel. De uitgangswaarde is de ACL blessure, en als er een ACL reconstructie is uitgevoerd, wordt de uitgangswaarde aangepast aan de operatiedatum.

Patiënten die een ACL-letsel hadden opgelopen en tussen de 15 en 30 jaar oud waren, kwamen in aanmerking voor inclusie.

Functionele tests inbegrepen:

• De spierkracht werd geëvalueerd aan de hand van gegevens verkregen uit unilaterale isokinetische knie-extensie en -flexie van een dynamometer.
• Hoptesten werden uitgevoerd volgens het hoptestencluster van Gustavsson:
  • Verticale sprong: meting van de vluchttijd en omrekening naar de hoogte van de sprong in centimeters
  • Hop voor afstand: Deelnemers sprongen zo ver mogelijk en de afstand is gemeten van tot bij de start tot de hiel bij de landing.
  • 30 seconden zijwaartse hop: over 2 parallelle stroken gescheiden door 40 centimeter.

Alle patiënten in het register vulden de volgende patiëntgerapporteerde uitkomstmaten in:

• De Knie Letsel en Artrose Uitkomsten Score (KOOS)
• De kniezelfredzaamheidsschaal (K-SES)
• Op een gestandaardiseerde schaal meet de Tegner Activity Scale het activiteitenniveau van de deelnemer voor en na het oplopen van een blessure. Kandidaten die in aanmerking kwamen, hadden een pre-injury Tegner score van minstens 6. Deze score van 6 en hoger geeft aan dat de patiënt deelneemt aan pivoterende sporten.
• De voorste kruisband - terugkeer naar sport na letsel (ACL-RSI)

Het register houdt prestatietests en patiëntgerapporteerde uitkomsten bij in de loop van de tijd, zoals te zien is in de afbeelding hieronder.

Bij elke follow-up wordt aan de patiënten gevraagd of ze wel of geen tweede ACL-letsel hebben opgelopen. De primaire uitkomst was een veilige RTS na ACL-reconstructie. Dit werd gedefinieerd als het niet oplopen van een tweede ACL-letsel binnen twee jaar.

Verder onderzochten de auteurs ook het volgende:

• Afkapwaarden voor elke functionele test die onderscheid maakt tussen veilige RTS en geen veilige RTS, inclusief hoe goed het doorstaan van de testbatterij met de nieuwe afkapwaarden onderscheid zou kunnen maken
• Hoe goed kunnen vooraf gedefinieerde LSI cut-offs tussen 80-90% LSI differentiëren?

Resultaten

Er werden 233 atleten met een ACL-letsel geïncludeerd, waarvan 119 vrouwen en 114 mannen. Hun leeftijd bij de ACL blessure was 20,5 jaar. Hun gemiddelde Tegner-niveau was 9, wat aangeeft dat ze aan sporten zoals voetbal deden. De gemiddelde RTS-tijd was 14,2 maanden (+/- 10,1 maanden). Zevenendertig (16%) atleten waren niet veilig teruggekeerd naar hetzelfde Tegner activiteitenniveau van sport omdat ze een tweede ACL blessure hadden opgelopen binnen 2 jaar na hun RTS. De meerderheid (65%) van de tweede ACL-letsels was aan dezelfde kant.

In dit artikel zijn nieuwe cut-offs gedefinieerd die het beste onderscheid maken tussen atleten met een veilige RTS na een ACL-reconstructie en atleten met een tweede blessure. De verticale hop test met een LSI cutoff van 84,6% was een significante discriminator tussen atleten met een veilige RTS en atleten met een tweede blessure. De Youden J, een maat voor de testprestaties, en de Area under the curve (AUC) waren echter laag, wat duidt op een slechte differentiatie.

Ondanks dat slechts één van deze 5 functionele testen significant was, had 77% van de atleten die alle 5 de nieuw gedefinieerde afkapwaarden haalden een veilige RTS na ACL-reconstructie. Als de algemeen geaccepteerde 90% LSI wordt gebruikt, had 80% van de atleten die aan deze eis voldeden een veilige RTS.

Sporters die slaagden voor 80 of 85% LSI hadden een lagere kans op een veilige RTS (OR 0,32, 95% CI 0,12 tot 0,87 p=0,025 en OR 0,39, 95% CI 0,18 tot 0,84 p=0,016, respectievelijk). Maar ook hier gaf de AUC een slecht voorspellend vermogen aan. Er was geen significant verband tussen het slagen voor de 90% LSI en het hebben van een veilige RTS na een ACL-reconstructie.

Questions and thoughts

Moeten we de LSI nu loslaten als maat om te bepalen of atleten klaar zijn voor RTS? Volgens mij niet, als we er rekening mee houden dat de absolute waarden van het niet-beschadigde been ook in de gaten moeten worden gehouden. Omdat tekorten in het contralaterale (niet-ACL geblesseerde) ledemaat de LSI kunnen overschatten, is dit iets om op te letten tijdens het revalidatieproces. Natuurlijk wil je dat iemand perfecte links-rechts symmetrie bereikt. Je moet dus altijd streven naar een hoge symmetrie, maar als je begrijpt dat de LSI overschat kan worden, zul je begrijpen dat een LSI van 90% niet alles is wat je nodig hebt om een atleet vrij te spelen.

Bovendien gaat het niet alleen om fysieke paraatheid. Je kunt iemands zelfvertrouwen en psychologische paraatheid niet over het hoofd zien als je iemand opruimt. Fysieke en psychologische gereedheid voor RTS zijn met elkaar verweven. Het negeren van iemands twijfels en angsten, wat leidt tot het op het veld vermijden van bepaalde bewegingen, kan er zelfs toe leiden dat de sporter een hoger risico loopt op herblessures, ondanks het feit dat hij een perfecte fysieke paraatheid heeft in gecontroleerde situaties zoals bij het slagen voor de RTS-test in de fysiotherapiepraktijk. Daarom moet revalidatie op het veld de gecontroleerde revalidatiefasen volgen. Als je iemand vrijgeeft voor RTS, zorg er dan voor dat je de psychologische gereedheid hebt geëvalueerd, bijvoorbeeld met behulp van de ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm en IKDC vragenlijsten.

Het is net zo belangrijk om een bevredigende neuromusculaire activering van de belangrijkste spieren rondom het kniegewricht te bereiken. Zunzarren et al. (2023) toonden aan dat tekorten in neuromusculaire activatie na ACL-reconstructie meer dan 3 jaar kunnen aanhouden. Ze gebruikten een scoresysteem "Biarritz Activation Score - Knee" om verschillen in activatie tussen links en rechts te documenteren.

Talk nerdy to me

Een belangrijke beperking van dit onderzoek is dat bijkomende verwondingen niet werden geregistreerd. Omdat ACL-letsels vaak een combinatie van (sport)traumata zijn, komen letsels aan andere structuren rond de knie vaak voor (Farinelli et al. 2023). Deze blessures omvatten vaak de menisci, ligamenten en het kraakbeen en vereisen verschillende behandelingsbenaderingen en tijdschema's (Hamrin Senorski et al. 2018).  Een andere relevante beperking is het feit dat er geen rekening is gehouden met de absolute sterktewaarden. Lagere contralaterale kracht door bijvoorbeeld verminderde sportdeelname kan de symmetrie van de ledematen overschatten en omdat de absolute krachtwaarden ontbreken, is de klinische bruikbaarheid van de berekende LSI niet honderd procent betrouwbaar.

De bevindingen geven aan dat er veel meer nodig is om een atleet vrij te maken van RTS. Het respecteren van de tijd die nodig is voor een goede genezing en regeneratie van weefsel en het uitstellen van de RTS tot minimaal 9 maanden kan het risico op herblessures aanzienlijk verminderen (Grindem et al. 2016). Het is essentieel om verder te kijken dan functionele tests om een breder inzicht te krijgen in iemands mentale gereedheid. Toch verklaart dit alleen ook niet alles. Zarzycki et al. (2024) ontdekten bijvoorbeeld dat vrouwelijke atleten met een betere psychologische paraatheid een hoger risico hadden op het oplopen van een tweede ACL blessure. Ze keerden ook eerder terug dan degenen die een veilige RTS hadden. Ook dit wijst weer op het belang van goede begeleiding en het onderwijzen van sporters over het belang van het respecteren van het revalidatieproces en de tijdschema's die daarbij horen. Een meer continue follow-up in plaats van een eenmalige opruimingstest kan ook nuttig zijn bij het begeleiden van de terugkerende sporter.

Boodschappen die je mee moet nemen

Dit onderzoek benadrukt de afwezigheid van een voorspellende relatie tussen het behalen van 90% LSI in functionele testen en het veilig kunnen RTS-en. De LSI-aanbevelingen op basis van consensus van experts alleen zijn niet voldoende om iemand vrij te geven voor RTS, maar in plaats daarvan moet deze beslissing gebaseerd zijn op een combinatie van functionele testen, veldtesten, psychologische paraatheid en het effect van tijd die een goede genezing van weefsel mogelijk maakt.

Referentie

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questioning the rules of engagement: a critical analysis of the use of limb symmetry index for safe return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.