Inleiding

Onderzoeken naar rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RSCSP) richten zich vaak op het voorschrijven van oefeningen voor het (her)winnen van kracht en mobiliteit. Anderen proberen de pijncognities van patiënten te veranderen en kinesiofobie te verminderen. Studies die zich richten op proprioceptieve tekorten worden zelden gepubliceerd, ondanks al Ager et al. (2020) dienden een systematische review in waarin proprioceptieve stoornissen werden aangetoond bij personen met schouderpijn, maar verder onderzoek was nodig. Proprioceptie is het vermogen om beweging en positie te detecteren en aan te voelen en is een belangrijk onderdeel van het somatosensorische systeem omdat het nodig is voor motorische controle en gewrichtsstabiliteit. Het is een overkoepelende term om 4 verschillende componenten te beschrijven: gevoel voor gewrichtspositie (actief en passief), kinesthesie, gevoel voor kracht en gevoel voor snelheid. Deze longitudinale studie onderzocht daarom de proprioceptie van de schouder bij RCRSP.

Methoden

Deze cross-sectionele studie werd opgezet om de proprioceptie van de schouder te vergelijken bij RCRSP patiënten en gezonde controles. Kandidaten met RCRSP kwamen in aanmerking als ze tussen de 18-59 jaar oud waren en de volgende positieve klinische tests hadden:

• Aanwezigheid van een pijnlijke boog
• Een positieve Neer of Hawkins-Kennedy test
• Een positieve Jobe-test

De controledeelnemers hadden geen geschiedenis van schouderpijn of eerdere schouderbehandelingen in de afgelopen drie maanden. Ze waren negatief op de bovengenoemde tests.

Mensen met een voorgeschiedenis van schouderoperaties, of rotator cuff scheuren, schoudertrauma, multidirectionele instabiliteit, frozen shoulder werden uitgesloten, evenals mensen die aan bovenhandse sporten deden. Ook mensen met huidige of vroegere kwaadaardige tumoren, reumatoïde artritis, cardiovasculaire en neurologische aandoeningen of compressiesyndromen van de nek en bovenarm werden uitgesloten van deelname.

De baseline beoordeling omvatte demografische gegevens, antropometrie, handdominantie en beoordeling van het fysieke activiteitenniveau door het invullen van de korte International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Deelnemers met schouderpijn werd gevraagd om de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), de Tampa Scale for Kinesiophobia en de Numeric Pain Rating Scale in te vullen.

Patiënten met RCRSP en de gezonde controles werden vervolgens getest op schouderproprioceptie met behulp van een isokinetische dynamometer. Twee van de vier componenten van proprioceptie werden geanalyseerd: kinesthesie voor mediale en laterale rotatie, en actieve en passieve gewrichtspositiezin. Twee verschillende lichaamshoudingen werden vergeleken:

In zittende positie werden de deelnemers geplaatst met hun schouder op 60° elevatie in het scapulaire vlak en 90° elleboogflexie.

In rugligging werden ze geplaatst met de schouder in 90° abductie en de elleboog in 90° flexie.

Elke deelnemer deed drie pogingen, gescheiden door een rustpauze van 10 seconden.

Gezamenlijke positiebepaling

• Voor het actief en passief aanvoelen van de gewrichtspositie in zittende positie moest de deelnemer 50° interne en 50° externe rotatie aanvoelen vanuit de beginpositie van 0°.
  • Tijdens de beoordeling van de passieve gewrichtspositie werd de schouder in de 50° doelpositie geplaatst en daar 10 seconden vastgehouden voordat hij terugkeerde naar de beginpositie. Daarna werd hun schouder passief bewogen in een tempo van 2° per seconde totdat de deelnemer op een drukknop drukte wanneer hij voelde dat hij zich op de doelpositie bevond.
  • Voor de beoordeling van de actieve gewrichtspositie werd dezelfde procedure gebruikt, maar nadat de deelnemer de kans had gehad om de doelpositie te voelen, werd hem gevraagd om zijn schouder actief naar de 50° positie te draaien (met een snelheid van 5° per seconde) en op de drukknop te drukken wanneer hij dacht dat hij het doel had bereikt.
• In rugligging was het doel 10° mediale rotatie, beginnend bij 10° lateraal en omgekeerd. Dezelfde procedure als in zittende positie werd gebruikt voor het actief en passief aanvoelen van de gewrichtspositie.

Kinesthesie

De drempel om passieve beweging te detecteren tijdens mediale en laterale rotatie werd beoordeeld in zittende en liggende positie.

• In zittende positie was de initiële hoek voor laterale rotatie 0° en voor mediale rotatie was de startpositie 20° laterale rotatie.
• Vanuit rugligging was de initiële hoek voor laterale rotatie 10° van mediale rotatie en vice versa.

De arm werd passief bewogen in een tempo van 0,25°/s en ze kregen de opdracht om op de knop te drukken wanneer ze hun arm voelden bewegen. Er werd een foutwaarde berekend door de beginhoek af te trekken van de eindhoek.

Resultaten

Veertig gezonde mensen en veertig mensen met RCRSP werden geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd van de controles was 41 +/- 10 jaar en de gemiddelde leeftijd in de RCRSP-groep was 51 +/- 10 jaar. Dit leeftijdsverschil was statistisch significant. De body mass index verschilde ook statistisch, waarbij de RCRSP groep een hogere BMI had van 29,8 kg/m2 vergeleken met de controlegroep met een gemiddelde BMI van 26,1 kg/m2. De RCRSP rapporteerde een SPADI baseline score van 61,2 (+/- 23,0), wat wijst op ernstige schouderpijn en functioneren.

Vergelijking tussen groepen

Proprioceptie bij RCRSP patiënten vertoonde significante tekorten tussen de groepen in passieve gewrichtspositiezin voor laterale rotatie in zitten. De RCRSP-groep had een hogere fout in de zithouding vergeleken met de controlegroep.

Kinesthesie vertoonde significante verschillen tussen de groepen in beide richtingen (mediaal en lateraal) in zittende positie en mediale rotatie in rugligging, waarbij de RCRSP groep hogere drempels vertoonde om passieve beweging te detecteren. Er werden geen verschillen gevonden tussen de groepen voor het actief aanvoelen van de gewrichtspositie.

Vergelijking binnen de groep 

Er waren verschillen in de passieve gewrichtspositiezin binnen de RCRSP groep toen de zittende en rugligging werden vergeleken, zowel voor mediale als laterale rotatie. In de controlegroep bleek alleen voor laterale rotatie een verschil tussen zitten en rugligging.

In de controlegroep hadden deelnemers ook hogere binnen-groepsfouten voor kinesthesie wanneer de rugligging en de zitpositie werden vergeleken voor zowel mediale als laterale rotatie.

De RCRSP-groep rapporteerde significant meer pijn tijdens de kinesthesiebeoordeling in rugligging.

Questions and thoughts

Voorafgaand aan de inclusie in het onderzoek werd er geen laksheidsbeoordeling gehouden, bijvoorbeeld met behulp van een Beighton-score. Hoewel in het onderzoek geen eindposities werden gebruikt, was dit waarschijnlijk niet nodig.

Schouderproprioceptie wordt beïnvloed door de lichaamshouding. Bijvoorbeeld in 2003 Janwantanakul et al. lieten significant slechtere kinesthesie zien voor detectie van laterale schouderrotatie in zitten in vergelijking met rugligging. Dit komt door een verhoogde activatie van schouderstructuren wanneer het gewricht meer wordt belast. In rugligging verhoogt abductie van de arm tot 90° de spanning op de articulaire zijde, de slijmbeurszijde en op de M. deltoideus, onafhankelijk van de belasting die wordt gedragen (Yang et al. 2023). Zelfs in de RCRSP-groep waren alle proprioceptieve maten vergelijkbaar met de resultaten van de controlegroepen toen de deelnemers in rugligging werden getest, behalve de kinesthesie van mediale rotatie.

Betrouwbaarheid van de proprioceptie van de schouder bleek het best wanneer deze werd beoordeeld met een isokinetisch apparaat in 90° schouderabductie in rugligging (Ager et al. 2017). Dit zou ook kunnen verklaren waarom deze positie nauwkeurigere resultaten opleverde. Toch verhoogt het gebruik van zo'n apparaat de nauwkeurigheid van de waargenomen resultaten. Het gebruik van deze gespecialiseerde apparatuur vermindert de generaliseerbaarheid naar een standaard fysiotherapiesetting waar over het algemeen geen isokinetische apparaten beschikbaar zijn. Om proprioceptieve beoordeling en training in je dagelijkse praktijk op te nemen, hebben we een paar voorbeelden die je kunt implementeren.

Omdat de auteurs opmerkten dat mensen met RCRSP meer pijn rapporteerden tijdens de kinesthesiebeoordeling in rugligging, zou je de positie van de patiënt kunnen veranderen om oefeningen te doen die gericht zijn op het verbeteren van de kinesthesie. Een beperking van dit onderzoek ligt in de beoordeling van pijn na de test. Een verhoogde pijngevoeligheid tijdens een test zou het proprioceptieve vermogen kunnen hebben verminderd. De pijngevoeligheid was inderdaad hoger in rugligging voor kinesthesiebeoordeling bij mensen met RCRSP in vergelijking met zitten, maar de nauwkeurigheid was niet anders in vergelijking met de zittende positie bij de RCRSP-patiënten, terwijl de controles een betere nauwkeurigheid in rugligging hadden. Pijn kan dit verschil hebben betoverd.

Talk nerdy to me

De auteurs corrigeerden de analyses voor leeftijd en lichaamsmassa, omdat deze variabelen bij aanvang statistisch verschilden tussen de groepen. Toch rapporteren ze ook de ongecorrigeerde analyses (tabel 3) en beschrijven deze resultaten in de tekst. Dit zou niet nodig zijn en vertrouwen op de ongecorrigeerde analyses kan gebrekkige resultaten opleveren. Omdat de variabelen niet-normaal verdeeld waren, werd de Mann-Whitney test gebruikt om de twee groepen te vergelijken. Deze test heeft een nulhypothese die ervan uitgaat dat de groepen gelijk zijn, en als de nulhypothese wordt verworpen, betekent dit dat de groepen verschillend zijn. De Mann-Whitney U test houdt geen rekening met covariaten zoals basislijnverschillen. Daardoor kan een waargenomen effect eigenlijk een gevolg zijn van het initiële verschil en niet van een werkelijk groepsverschil. Dus zonder te corrigeren voor basislijnverschillen tussen groepen, kun je niet vertrouwen op de statistiek en zou deze dus niet in het rapport opgenomen moeten worden.

De auteurs beschreven ook verschillen binnen de groep, waarbij ze rekening hielden met verschillen tussen zitten en rugligging. Deze verschillen binnen de groep zijn verkennend, maar kunnen erop wijzen dat de lichaamspositie de nauwkeurigheid van proprioceptieve uitkomsten beïnvloedt.

Verder werd er geen Bonferroni-correctie gebruikt voor de meervoudige vergelijkingen, wat significantere resultaten kan opleveren (type-1 fout).

Boodschappen die je mee moet nemen

Proprioceptie bij RCRSP patiënten vertoonde significante tekorten in passieve gewrichtspositiezin voor laterale rotatie in zittende positie en kinesthesie in laterale en mediale rotatie in zittende positie en mediale rotatie in rugligging in vergelijking met gezonde controles. Omdat proprioceptie in verband kan worden gebracht met pijn, kan de integratie van een proprioceptieve beoordeling en, indien nodig, een gerichte interventie essentieel zijn voor het verbeteren van RCRSP. Belangrijk is dat dit cross-sectionele ontwerp niet ingaat op de oorzaak-gevolg relatie tussen RCRSP en proprioceptieve tekorten.

Referentie

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Vertonen mensen met subacromiaal pijnsyndroom proprioceptieve tekorten? JOSPT Open, 3(2), 1-8.