Progressieve versterking voor aanhoudende ACLR hamstringtekorten
Progressieve versterking bij aanhoudende hamstring deficiënte ACL reconstructies leidt tot meer verbetering in kniekracht dan een controle-interventie.
Het verschil was niet groter dan het minimaal belangrijke verschil, hoewel het werd ondersteund door een grote effectgrootte
Progressies om de knieflexorkracht te vergroten kunnen nog steeds worden bereikt, zelfs bij mensen met aanhoudende tekorten in hamstringkracht.
Inleiding
De hamstringspieren zijn belangrijk bij ACL-revalidatie omdat de krachten van de hamstrings zich verzetten tegen voorwaartse translatie van de tibia ten opzichte van het femur. Daarom helpen ze de ACL bij het voorkomen van overmatige voorwaartse translatie van de tibia. ACL-letsels vormen een groot deel van de knieletsels bij actieve personen en vereisen een lange revalidatieperiode. In sommige gevallen wordt ACL-reconstructie uitgevoerd met een autograft van de hamstringpees. Dit vereist extra aandacht om de kracht van de hamstringspiergroep te herstellen. Onderzoeken wijzen op een verhoogd risico op ACL-hernia bij mensen die eerder ACL-letsel hebben gehad. Mensen met aanhoudende krachttekorten en onevenwichtigheden in de symmetrie van ledematen, zoals bij veel patiënten te zien is zelfs na maanden van "voltooide" revalidatie, lopen een nog groter risico. Deze studie wilde uitzoeken of mensen met hardnekkige hamstringkrachttekorten baat kunnen hebben bij een progressieve versterkende aanpak in de late stadia van de revalidatie. Daarom werd progressieve versterking voor aanhoudende ACLR hamstringtekorten na 12-24 maanden vergeleken met thuisoefeningen met een lage intensiteit.
Methode
In Denemarken werd een gerandomiseerde gecontroleerde trial met superieure resultaten uitgevoerd. Deelnemers werden gerekruteerd 12-24 maanden na ACL-reconstructie. Ze moesten aanhoudende maximale hamstringkracht asymmetrie hebben, geobjectiveerd met een been-tegen-been verschil van >10% in isometrische knieflexie gemeten met de knie op 90°.
Ze werden willekeurig toegewezen aan een gesuperviseerde progressieve krachttrainingsgroep die ook neuromusculaire oefeningen bevatte of aan een thuiscontroleprogramma met een lage intensiteit van gewichtdragende oefeningen.
In de progressieve versterkingsgroep volgden de deelnemers gedurende 12 weken twee keer per week 60-70 minuten sessies onder begeleiding. Dit programma bestond uit 8 oefeningen die werden uitgevoerd in 3 sets van 10 herhalingen met een intensiteit van maximaal 12 herhalingen. De oefeningen die werden uitgevoerd waren onder andere leg presses, liggende leg curls, squats met een halter achter het hoofd, Nordic hamstring oefening.
De neuromusculaire progressies werden gemaakt van lunges naar lunges met gewichten in de handen, naar lunges met thoracale rotaties. Een zijwaartse sprong ging van springen over een halter op beide benen naar springen over de halter op 1 been. De rompstabiliteit ging van een Superman-oefening ondersteund op de knieën en onderarmen en het optillen van één been en de tegenovergestelde arm naar dezelfde oefening uitgevoerd vanuit een plankhouding. Bruggen werden eerst bilateraal uitgevoerd en gingen van bruggen met één been naar bruggen op een gymnastiekbal met een hamstringkrul.
De controlegroep kreeg tweemaal per week mondelinge en schriftelijke instructies voor het uitvoeren van 4 gewichtsdragende oefeningen met een lage intensiteit thuis. Deze oefeningen bestonden uit bilspieroefeningen, squats, staande leg curls en stationaire lunges, allemaal uitgevoerd met de weerstand van een elastische band.
Na 12 weken was de verandering tussen de groepen in maximale unilaterale isometrische hamstringkracht van de knie het primaire resultaat. Dit werd gemeten met een dynamometer in een flexie van de knie van 90° en uitgedrukt in koppel.
Resultaten
Een steekproef van 51 deelnemers werd in deze studie gerandomiseerd naar de progressieve hamstringversterkende interventie- of controlegroep. De basiskenmerken van beide groepen waren vergelijkbaar.
Progressieve versterking voor aanhoudende ACLR hamstringtekorten resulteerde in een grotere verbetering van de isometrische hamstringkracht in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep. Het verschil was 0,18 Nm/kg en had een grote effectgrootte van 0,30. Beide groepen vertoonden verbeteringen binnen de groep: 0,30 Nm/kg in de interventiegroep en 0,09 Nm/kg in de controlegroep.
Questions and thoughts
Secundaire uitkomsten waren onder andere de verandering in quadriceps kracht en hamstring-to-quadriceps (H:Q) ratio. Er werd ook een door de patiënt gerapporteerde uitkomst opgenomen: de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Als verkennende variabele werd de limb symmetry index (LSI) berekend.
Het primaire resultaat was statistisch significant, wat betekent dat de maximale isometrische kracht van de hamstrings meer verbeterde in de progressieve versterkingsgroep dan in de controlegroep. De secundaire uitkomsten laten een vergelijkbare trend zien als de primaire uitkomst in quadriceps kracht, maar niet in de H:Q ratio. De kracht van de quadriceps verbeterde bijna even sterk als de hamstrings. Daarom is het logisch dat de hamstring:quadriceps ratio niet verbeterde. De LSI vertoonde in beide groepen verbeteringen tijdens de 12 weken durende studie. Na afloop van het onderzoek was er echter nog steeds sprake van asymmetrie in het geblesseerde en niet geblesseerde been en was het been nog niet volledig hersteld. Natuurlijk is het goed dat het niet-beschadigde been ook sterker is geworden. Maar dit betekent dat de verschillen in symmetrie niet veel groter zijn geworden. Misschien werden de oefeningen te veel uitgevoerd met bilaterale belasting? Dit blijft echter onbekend omdat de paper geen details gaf over de vooruitgang die de individuen gemiddeld hadden geboekt. Daarom kunnen we helaas niet weten in welke mate de oefeningen bilateraal of unilateraal werden uitgevoerd. Het was echter aannemelijk dat de oefeningen in beide groepen uitvoerbaar waren, aangezien er weinig uitval was (2 en 3 in de interventie- en controlegroep) en er een hoge therapietrouw werd gedocumenteerd (respectievelijk 92 en 100% in de interventie- en controlegroep).
In de interventiegroep werden individuele progressies gemaakt, naar goeddunken van de fysiotherapeut. De kwaliteit van de uitgevoerde oefeningen, het aantal sets en herhalingen en het gebruik van extra gewichten werden ook individueel aangepast. Maar er worden geen criteria voor progressies of informatie gegeven. Er werd echter vermeld dat de oefeningen werden uitgevoerd voor 10 herhalingen met een intensiteit van 12RM. Dit is dus ongeveer 83% van de maximaal mogelijke herhalingen. Hoewel 80% een goede doelintensiteit is om te trainen, was deze intensiteit van 12RM misschien te laag om maximale spierkrachttoename te bereiken, omdat vaak intensiteiten van dicht bij 1RM worden aanbevolen om maximale krachttoename te bereiken. Dit bleek ook uit een onderzoek van Kubo et al., waar ze een lagere toename in spierkracht vonden met het 12RM-protocol dan de andere protocollen (4 of 8RM).
Talk nerdy to me
In het onderzoek werd koppel gebruikt om de gemeten kracht uit te drukken. Dit werd verkregen door de kracht in Newton te vermenigvuldigen met de lengte van de onderste ledematen en te delen door het lichaamsgewicht. Daarom maakte het gebruik van het koppel vergelijkingen tussen proefpersonen mogelijk, ongeacht de lengte van de ledematen en het lichaamsgewicht. De kracht werd isometrisch gemeten in 90° knieflexie. Het zou interessant zijn geweest om de resultaten van een isotonische krachttest te zien, omdat dit meer lijkt op het functioneren van de knie. De keuze voor isometrische testen is begrijpelijk, omdat deze eenvoudig uit te voeren zijn en gemakkelijk gerepliceerd kunnen worden. Deze personen waren echter minstens 1 jaar na de ACL-reconstructie, dus in dit geval zouden isotonische krachtmetingen informatiever zijn om hun kniestoornissen te documenteren. Hoewel isotonische krachttesten niet algemeen toegankelijk zijn, zou het interessant zijn geweest om deze naast de isometrische dynamometrietesten op te nemen.
Een korte kanttekening is dat het abstract vermeldde dat mensen met een hamstring autograft gereconstrueerde ACL waren geïncludeerd, maar verder vermeldde het artikel dat een gracilis autograft ook mogelijk was. Verder werden er geen details gegeven over de ACL-reconstructie.
De trial werd geanalyseerd met een intention-to-treat model en de uitkomsten werden gecorrigeerd voor mogelijke covariaten geslacht, leeftijd, BMI en baseline scores. De trial werd vooraf geregistreerd, maar er werd zeer beknopte informatie verstrekt en er werd helaas geen protocol gepubliceerd. Er valt niet veel te zeggen over de randomisatie en blindering. Deze werden volgens de regels uitgevoerd.
Take home messages
Na progressieve versterking voor aanhoudende ACLR hamstringtekorten gaf een grote effectgrootte een significant grotere verbetering in knieflexorkracht aan in vergelijking met gebruikelijke zorg. Ondanks dat het statistisch significant was, overschreed het verschil van 0,18 Nm/kg tussen beide inspanningsgroepen niet het minimaal belangrijke verschil van 0,31 Nm/kg dat voor aanvang van de trial was vastgesteld. Beide groepen verbeterden in de loop van de 12 weken durende studie, met de grootste verbeteringen in de progressieve versterkingsgroep. Deze resultaten kunnen veelbelovend zijn om over een langere periode te onderzoeken, maar ook zwaardere progressies kunnen worden overwogen in toekomstig onderzoek.
Leer meer
https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction
https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol
https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr
Referentie
Aanvullende referentie
LEER DE REVALIDATIE & RTS-BESLUITVORMING TE OPTIMALISEREN NA VKB-RECONSTRUCTIE
Meld je aan voor dit GRATIS webinar en top expert in VKB revalidatie Bart Dingenen zal je precies laten zien hoe je het beter kunt doen in VKB revalidatie en het nemen van beslissingen over terugkeer naar sport
