Inleiding

Als je met ACL-reconstructiepatiënten werkt, ben je waarschijnlijk bekend met de revalidatietijdschema's die gevolgd moeten worden. Deze verschillende stappen in de revalidatie worden grotendeels bepaald door het proces en het tijdsbestek van de weefselrevascularisatie. Maar zelfs als deze vooraf bepaalde tijdsbestekken worden gerespecteerd, ontstaan er problemen met slecht herstel van kracht en spierfunctie en sommige mensen scheuren hun geopereerde ACL zelfs opnieuw. Er wordt vaak gemeld dat veel patiënten onvoldoende revalidatie krijgen met ernstige onderbelasting en onvoldoende complexiteit ingebouwd in het programma. Maar omdat sommige procedures vaak worden uitgesteld, kan dit ook een invloed hebben op het minder optimale herstel. Deze studie vergeleek een versneld ACLR-revalidatieprotocol om kracht en functionele symmetrie na ACL-reconstructie te verbeteren met een controleprogramma waarbij de progressies werden uitgesteld tot de bestaande tijdschema's. De primaire uitkomst was laxiteit van het transplantaat om te zien of het versnelde programma veilig is voor de genezende ACL.

Methoden

In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werden 44 patiënten tussen 16 en 45 jaar geïncludeerd die een chirurgische reconstructie van de gescheurde ACL ondergingen. "Er werd een restsparende, dubbele bundeltechniek gebruikt met ipsilaterale semitendinosus en gracilis hamstringpezen. De anteromediale bundel werd gereconstrueerd met dubbele semitendinosus en de posterolaterale bundel met dubbele gracilispees."

De revalidatie stond onder toezicht en vond plaats in een privé polikliniek. De eerste fasen waren gestandaardiseerd en omvatten gewichtdragende als getolereerd vroege circulatie- en ROM-oefeningen. Hierna doorliep de groep die het versnelde ACLR-revalidatieprotocol volgde de verschillende stadia sneller dan de groep in de controlegroep. Een vergelijking van revalidatiestappen is te zien in de afbeelding hieronder.

De sessies onder supervisie werden aangevuld met progressieve en onafhankelijke thuis/gym-gebaseerde revalidatie. De begeleide component vond 3-4 keer per week plaats gedurende de eerste 4 maanden, 2-3 keer per week in de maanden 4-6, en opnieuw 3-4 sessies per week tussen 6 en 12 maanden. De dosering was over het algemeen gericht op spieruithoudingsvermogen (2-3 sets van 15-20 herhalingen) in het begin, gevolgd door kracht (3-4 sets van 6-12 herhalingen) en vervolgens kracht/rek-korter wordende cyclusoefeningen (5 sets van 8 herhalingen). In elke sessie werden 8-15 oefeningen uitgevoerd.

De start van de sprong- en huppeloefeningen werd bepaald door de vaardigheid in enkelbenige squats (over een bereik van 75°-90°), interval rechtuit joggen werd toegestaan als ten minste 15 enkelbenige calf raises en ten minste 10 enkelbenige squats mogelijk waren (over 75°-90°), evenals vaardigheid in gewichtsacceptatie en goede mechanica tijdens de sprong- en huppelactiviteiten.

Er werd geadviseerd om niet eerder dan 9 maanden na de operatie weer te gaan sporten en een minimum aan objectieve metingen moest goed worden uitgevoerd. Deze omvatten het bereiken van een minimale symmetrie-index voor ledematen gelijk aan of hoger dan 90% voor het volgende:

• Volledige actieve knie-extensie en -flexie
• Piekknie strek- en buigkracht
• Hop testen
  • 1) de enkele hop voor afstand (SHD, m),
  • 2) de 6 m getimede hop (6MTH, s),
  • 3) de drievoudige hop voor afstand (THD, m)
  • 4) de drievoudige cross-over hop voor afstand (TCHD, m)

Op 6, 9, 12 en 24 maanden na de operatie werd de zijwaartse laxiteit van het transplantaat gemeten via de anterieure tibiale translatietest met behulp van een arthrometer. Dit was de primaire uitkomstvariabele van belang.

Resultaten

Bij baseline waren de groepen vergelijkbaar. Na 24 maanden was er geen verschil in zijwaartse laxiteit van het transplantaat tussen de versnelde en de controlegroep. De piekknie-extensorkracht LSI was hoger in de versnelde groep op 6, 12 en 24 maanden na de operatie.

Post-hoc t-tests toonden een significant hogere LSI aan voor de SHD bij de mensen die het versnelde ACLR-revalidatieprotocol volgden op 6 en 9 maanden na de operatie, evenals een significant hogere LSI voor de TCHD bij het versnelde ACLR-revalidatieprotocol op 6 en 9 maanden. Een significant hoger percentage versnelde patiënten toonde een LSI boven 90% voor alle fysieke maten (alle 4 de hop tests en knie strek- en buigsterkte). Wanneer gecombineerd in de vorm van een "testbatterij", slaagde een significant hoger percentage patiënten in de Versnelde (versus Controle) groep voor de volledige reeks fysieke tests op alle tijdstippen (dit was bijvoorbeeld 50,0% versus 10,5% na 6 maanden, en 81,8% versus 33,3% na 24 maanden).

Over het geheel genomen nam een significant hoger percentage versnelde (77,3%) dan controlepatiënten (59,1%) deel aan pivoterende sporten van niveau 1 of 2 na 12 maanden na de operatie. Na 24 maanden keerde 86% van de deelnemers in beide groepen terug naar hun pivoterende sportactiviteiten.

Questions and thoughts

Meer patiënten in de versnelde groep namen deel aan pivoterende sporten op niveau 1 of 2 en dit verschil was statistisch significant maar verdween na 24 maanden. Dit zou betekenen dat de deelnemers in de controlegroep na 24 maanden dezelfde functionele mijlpalen bereikten om deelname aan dit soort sporten mogelijk te maken als patiënten die het versnelde ACLR-revalidatieprotocol volgden. Na 1 jaar deed echter slechts 59% van de controlepatiënten mee aan pivoterende sporten op niveau 1 en 2, vergeleken met 77% van de versnelde groep. Dit werd aangetoond door de ACL-RSI, een patiënt-gerapporteerde uitkomstmaat die een praktische online toepassing heeft, toegankelijk via: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Aangezien de resultaten geen verschil in laxiteit lieten zien na het versnelde programma en een significant verschil in herstel van de kniestrekkers en deelname aan zwaaisporten, lijkt de veiligheid van dit programma bewezen.

De auteurs vonden significant hogere ledemaatsymmetrie-indices voor de enkelvoudige hop voor afstand (SHD) en drievoudige crossover hop voor afstand (TCHD) in de versnelde groep na 6 en 9 maanden. Aangezien het geopereerde ledemaat de functionele capaciteit van het niet-aangedane been benadert, klinkt het redelijk dat dit het vertrouwen in iemands knie kan hebben versterkt. Dit, samen met de snellere toename in kniestrekkerskracht, kan hebben bijgedragen aan de toegenomen bereidheid om deel te nemen aan pivoterende sporten.

Een relevante kanttekening bij deze grafieken hieronder: 

De grafiek Enkele sprong voor afstand toont een toename in sprongafstand voor het geopereerde en niet-geopereerde been voor de versnelde groep, maar een kleine toename in het geopereerde been voor de controlegroep. Bovendien vertoont het niet-geopereerde ledemaat een afname van de sprongafstand. De symmetrie-index van de ledematen wordt berekend door de score van het aangedane been te delen door de score van het niet-aangedane been en de uitkomst met 100 te vermenigvuldigen. Dit kan dus de werkelijke verbetering in LSI hebben overschat naarmate de noemer afnam.

Deze opmerking is ook van toepassing op de drievoudige hop voor afstand, piekknie-extensorkoppel en drievoudige crossover hop voor afstand. Als er een afname in het niet-aangedane been wordt gezien, zal dit de LSI-score onterecht verbeteren. Wanneer je dit opmerkt, zou ik voorstellen om de verhoogde LSI niet te interpreteren. Natuurlijk is er gedurende de studiemaanden een toename in LSI voor deze hop tests te zien, maar het zou onjuist zijn om een verbeterde LSI op een specifiek tijdstip toe te schrijven aan een echte toename in hop prestaties in het geval dat het niet-aangedane been een afname in hop prestaties laat zien. Hier zou het interessanter zijn om de uitkomst te vergelijken met de uitgangswaarde om te corrigeren voor onterechte verbeteringen in LSI. Het is belangrijk om dit in gedachten te houden bij het interpreteren van LSI's uit dit onderzoek en toekomstige onderzoeken.

Toen de fysieke resultaten werden gecombineerd in een "testbatterij", was er, ook al volgde de controlegroep een gestructureerd en progressief revalidatieprogramma, nog steeds een zeer groot deel van de patiënten dat de drempel van 90% niet haalde in ten minste één van de tests op elk tijdstip. Na 24 maanden was dit bijvoorbeeld tweederde in de controlegroep vergeleken met minder dan 20% in de gevorderde groep die de minimale LSI van 90% niet haalde in ten minste één van de fysieke tests.

Talk nerdy to me

Afgezien van de voorzorgsmaatregelen die hierboven zijn genoemd, had dit onderzoek een uitstekende opzet. Vooraf werden powerberekeningen uitgevoerd en werd het vereiste aantal patiënten geïncludeerd. Er werd een intention-to-treat analyse uitgevoerd en een onafhankelijke beoordelaar, geblindeerd voor de groepstoewijzing, verzamelde de uitkomsten. De studie omvatte een kleine steekproef, maar leverde belangrijke resultaten op waarop kan worden voortgebouwd voor toekomstige studies.

De chirurgische ingrepen werden uitgevoerd door één enkele chirurg en het onderzoek vond plaats in 2 verschillende ziekenhuizen. Hierdoor kunnen we aannemen dat er uniformiteit was in de chirurgische procedures. De revalidatie vond plaats in een privé polikliniek en werd begeleid, maar er werd niet gespecificeerd door wie.

Belangrijk om op te merken is dat de belasting van de oefeningen niet werd bepaald door 1RM-tests, maar door "per geval subjectief gedicteerd tijdens de kennismaking van een individuele patiënt met elke nieuwe oefening en hun inspanningstolerantie en competentie in het voltooien van de vereiste herhalingen voor de oefenset bij elke gelegenheid." Dit kan voor- en nadelen hebben, maar vooral bij deze recent geopereerde patiënten zouden 1RM testen ongepast zijn in de context van de genezende ACL. De progressies waren gebaseerd op een combinatie van factoren, waaronder:

• tijd na de operatie,
• gelijktijdige chirurgie (in de eerdere postoperatieve stadia),
• bekwaamheid van de tot dan toe ondernomen activiteiten,
• controle van de quadriceps,
• pijn/effusie en ROM van de knie (bijv. de start met fietsen werd over het algemeen bepaald door de actieve ROM van de knie van de patiënt, die voldoende was voor een volledige pedaalomwenteling)

Om de terugkeer naar sport toe te staan (een uitstel van meer dan 9 maanden werd geadviseerd), was het herstel van volledige actieve knie-extensie en een flexie ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI in piek isokinetische knie-extensor en flexorkracht, en ⋝90% LSI in hop tests noodzakelijk. Dit was echter meer een advies en er werd niet gespecificeerd of dit wel of niet werd opgevolgd.

Take home messages

Een versneld ACLR-revalidatieprotocol na ACL-reconstructie is niet schadelijk voor het genezende transplantaat, omdat er geen verschillen in laxiteitsresultaten werden waargenomen tussen de groep die een versneld revalidatieprogramma kreeg en de controlegroep. Het verbeterde het herstel van kracht en functionele capaciteit aanzienlijk en meer patiënten waren in staat om 12 maanden postoperatief weer te gaan draaien.

Referentie

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Een gestructureerd versneld versus controle revalidatietraject na voorste kruisbandreconstructie met behulp van autologe hamstrings laat een eerdere verbetering zien in fysieke uitkomsten zonder dat de laxiteit van het transplantaat toeneemt: Een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Fysiotherapie Sport. 2022 mei 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub vooruit gedrukt. PMID: 35605339.