Inleiding

Grote onherstelbare rotator cuff scheuren onder de noemer Rotator Cuff Related Shoulder Pain zijn slopend en kunnen leiden tot pijn, bewegingsbeperking en dus een verminderde levenskwaliteit. In de literatuur worden zowel fysiotherapeutische als chirurgische interventies beschreven, maar het blijft een uitdaging om te bepalen welke patiënten het meeste baat hebben bij fysiotherapie. Het onderzoek wilde deze leemte opvullen door een Delphi-studie uit te voeren om consensus te bereiken onder deskundigen over voorspellers van respons op fysiotherapie bij deze patiëntenpopulatie met massieve rotator cuff scheuren.

Methoden

Meerdere experts op het gebied van fysiotherapie en orthopedische chirurgie namen deel aan deze Delphi-consensusstudie. In een Delphi-studie wordt gezocht naar consensus over een bepaald onderwerp door onafhankelijk en anoniem meningen van experts te verzamelen. Bewijsmateriaal dat naar voren wordt gebracht, moet drie rondes doorlopen waarbij pas consensus kan worden bereikt als een bepaalde drempel van overeenstemming is bereikt. In deze studie werd bewijs verzameld over onherstelbare massieve rotator cuff scheuren.

Deelnemers die in aanmerking kwamen waren fysiotherapeuten met minstens tien jaar ervaring in musculoskeletale fysiotherapie of onderzoek met een klinische caseload en orthopedische chirurgen gespecialiseerd in schouderchirurgie of onderzoek gecombineerd met een klinische caseload.

In ronde 1 gaven de experts ten minste zes factoren die volgens hen samenhingen met een succesvolle of onsuccesvolle reactie op fysiotherapie. Een succesvolle respons op fysiotherapie werd gedefinieerd als:

• De patiënt besluit geen operatie meer nodig te hebben en/of
• Terugvinden van voldoende pijnvrije bewegingsvrijheid in het hoofd zodat ze hun dagelijkse, voor hen belangrijke functies kunnen uitvoeren.

De geïdentificeerde voorspellers werden in ronde 2 geëvalueerd en beoordeeld door deelnemers met behulp van een Likert-schaal om hun belang in het voorspellen van fysiotherapeutische uitkomsten te beoordelen.

In ronde 3 kregen de deelnemers feedback uit ronde 2 en werd hen gevraagd om de aanpasbaarheid van elke voorspeller door fysiotherapeuten te beoordelen.

Resultaten

Achtentachtig experts voltooiden Ronde 1 en 70 deelnemers bleven tot Ronde 3, wat neerkomt op een retentiepercentage van 79,54%. In eerste instantie werden 344 verklaringen gegenereerd, waarvan er 45 voorspellers werden geïdentificeerd in ronde 1. Er werd overeenstemming bereikt over 22 voorspellers als belangrijk voor het voorspellen van het resultaat van fysiotherapie, en daarvan werden 12 factoren beschouwd als aanpasbaar door fysiotherapeuten. Deze konden worden onderverdeeld in 4 clinicusfactoren en 8 patiëntfactoren.

Volgens de experts moeten de volgende factoren worden overwogen om de resultaten van fysiotherapie te voorspellen bij patiënten met massale onherstelbare rotator cuff scheuren. Merk op dat een factor die een succesvolle uitkomst voorspelt wordt aangeduid met "+" en een factor die een niet-succesvolle uitkomst voorspelt wordt gevolgd door "-".

Aanpasbare (door fysiotherapeuten) patiëntfactoren:

• Positieve verwachtingen: +
• Hoge mate van motivatie om deel te nemen: +
• Realistische verwachtingen hebben: +
• Kinesiofobie
• Klinisch bewijs van krachtproductie in de resterende intacte delen van de rotator cuff: +
• Goed passief bewegingsbereik: +
• Het vermogen van de patiënt om een goed bereik van actieve schouderflexie te bereiken wanneer hij op de rug ligt: +
• Vroege interventie met fysiotherapie: +

Aanpasbare (door fysiotherapeuten) clinicusfactoren:

• Voldoende dosering en kwaliteit van het trainingsvoorschrift: +
• Het vermogen van de fysiotherapeut om uitleg van hoge kwaliteit te geven: +
• Realistische en gezamenlijke doelen stellen die specifiek gericht zijn op de doelen van de patiënt: +
• Sterke therapeutische alliantie tussen de patiënt en de fysiotherapeut: +

Bekijk onze schoudercursussen om dit onder de knie te krijgen en zelf een deskundige fysiotherapeut te worden!

Niet-modificeerbare (door fysiotherapeuten) patiëntfactoren:

• Hoge niveaus van catastroferen
• De aanwezigheid van wijdverspreide pijn: - De aanwezigheid van wijdverspreide pijn
• Een hoge mate van zelfeffectiviteit: +
• De aanwezigheid van een volledige scheur van de subscapularisspier: - De aanwezigheid van een volledige scheur van de subscapularisspier.
• De aanwezigheid van depressie of angst
• Een patiënt met een eerdere positieve ervaring met fysiotherapie: +
• Fysiek actief zijn en actieve hobby's hebben: +
• Hoge niveaus van pijn bij aanvang
• Glenohumerale artritis/artropathie: -.
• Sterke biomechanische overtuigingen, met name rond de schade aan de pezen.

Belangrijke niet-wijzigbare voorspellers:

• Scheur van subscapularis: Een biomechanische factor die is geïdentificeerd als voorspellend voor slechte resultaten.
• Glenohumerale artropathie: Structurele veranderingen in het gewricht die de respons op fysiotherapie beperken.
• Biomechanische factoren: Een goed passief en actief bewegingsbereik (vooral in rugligging) en de krachtproductie van intacte delen van de rotator cuff werden in verband gebracht met betere resultaten.

Questions and thoughts

Over sommige factoren bestond geen consensus of ze al dan niet aanpasbaar waren en of ze belangrijk waren of niet. Soms waren de chirurgen en fysiotherapeuten het niet met elkaar eens. Dit gold voor de volgende factoren:

• Catastroferen: chirurgen zagen dit als een niet beïnvloedbare factor, maar fysiotherapeuten gaven aan dat het een beïnvloedbare factor was. Het verschil kan liggen in het feit dat fysiotherapeuten veel meer tijd met hun patiënten doorbrengen dan chirurgen over het algemeen doen.
• Zelfredzaamheid: ook hier gaven chirurgen aan dat deze factor niet te veranderen was, terwijl fysiotherapeuten aangaven dat ze in staat waren om de zelfredzaamheid van mensen te verbeteren.
• Hoge niveaus van basispijn: Chirurgen vonden dit een belangrijke factor om rekening mee te houden, maar fysiotherapeuten niet. De gedachte hierachter is dat chirurgen mogelijk meer patiënten zien die eerder fysiotherapie hebben geprobeerd met onbevredigende resultaten van fysiotherapie of die fysiotherapie niet verdroegen vanwege pijn.
• Sterke biomedische overtuigingen over schade aan de pezen: fysiotherapeuten gaven aan dat deze overtuigingen belangrijk en aanpasbaar waren, terwijl chirurgen het als niet belangrijk en niet aanpasbaar zien door fysiotherapeuten.

Dit kan deels te wijten zijn aan het feit dat fysiotherapeuten en orthopedisch chirurgen verschillende patiëntprofielen zien of patiënten in andere stadia van hun lijden aan massale onherstelbare rotator cuff scheuren of meer tijd met hun patiënten doorbrengen.

Talk nerdy to me

Door gebruik te maken van een Delphi consensusmethode biedt deze studie ons een kader om meningen van experts te verzamelen en te analyseren. Het is belangrijk om deze factoren nu grondiger te bestuderen in prospectieve studies.

Verschillen in klinische en geografische context kunnen van invloed zijn op het perspectief van deskundigen. Dit onderzoek richtte zich op experts uit hoge- en middeninkomenslanden, omdat in lage-inkomenslanden vaak andere behandelmethoden worden gebruikt. Dit kan betekenen dat de conclusies die hier zijn getrokken, niet gelden voor landen met lagere inkomens.

De resultaten van deze studie zijn zeer relevant voor fysiotherapeuten die werken met patiënten die lijden aan massale onherstelbare rotator cuff scheuren in klinische omgevingen waar zowel chirurgische als niet-chirurgische opties beschikbaar zijn. De bevindingen kunnen echter minder toepasbaar zijn in omgevingen waar chirurgische opties beperkt zijn of waar patiënten verschillende verwachtingen hebben van de gezondheidszorg.

Take home messages

Bij patiënten die lijden aan massale onherstelbare rotator cuff scheuren, moeten fysiotherapeutische beoordelingen zich richten op het testen van het passieve bewegingsbereik, het testen van het actieve bewegingsbereik in rugligging en het meten van de krachtproductie van de resterende intacte rotator cuff delen. Dit zijn belangrijke biomechanische factoren die kunnen helpen bij het identificeren van patiënten die een grote kans hebben op verbetering met fysiotherapie. Je kunt deze informatie gebruiken om het trainingsprogramma optimaal te doseren. Als je een programma van hoge kwaliteit op maat kunt maken, heb je misschien een patiënt voor je die positief zal reageren op je behandeling. Als je verder kunt werken aan het verbeteren van kinesiofobie, verwachtingen van de patiënt, catastroferen, self-efficacy en motivatie en angst/depressieniveaus kunt verlagen en biomedische overtuigingen rond peesschade kunt verlagen, leg je de basis voor een succesvolle behandeling. Als fysiotherapeut kunt u uw behandelresultaten verbeteren door op een kwalitatief hoog niveau te communiceren over de aandoening van massale onherstelbare rotator cuff scheuren, een sterke therapeutische alliantie op te bouwen, realistische verwachtingen te stellen en samen met de patiënt realistische en specifieke functionele doelen te stellen. En vergeet niet om de basispijn te verminderen door bepaalde technieken te gebruiken en de patiënt te motiveren om lichamelijk actief te worden!

Referentie

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. Wat zijn de voorspellers van respons op fysiotherapie bij patiënten met massale onherstelbare rotator cuff scheuren? Consensus bereiken onder experts met behulp van een internationaal e-Delphi-onderzoek. BMC Musculoskelet Disord. 2024 okt 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. PMID: 39395963; PMCID: PMC11470710.

Leer meer

Rotator Cuff gerelateerde schouderpijn

Aflevering 050: De onstabiele schouder met Anju Jaggi

Pijn opwekken om pijn te verlichten bij Rotator Cuff -gerelateerde schouderpijn?

Episode 023: Het Schouder (NIET) Complex met Filip Struyf

Aflevering 059: De schouderblad-shuffle & het scheiden van feiten en fictie bij scapula dyskinesie met Filip Struyf