Inleiding

Inmiddels weten veel clinici dat op MRI waargenomen laesies niet altijd gecorreleerd zijn met pijn. Reeds in 1994, Jensen et al. toonde aan dat de lumbale wervelkolom van asymptomatische personen vaak discuspuilen en -uitsteeksels vertoont. Dit werd later bevestigd door Brinjikji et al. 2015. In 1998, Matsumoto et al. waren in staat om aan te tonen dat asymptomatische proefpersonen ook hoge percentages afwijkingen aan de tussenwervelschijven hadden. In 2008 kwamen soortgelijke bevindingen naar voren voor de knie toen Englund et al. wezen op een hoog aantal incidentele meniscusbevindingen op MRI van de knie bij personen van middelbare leeftijd en ouderen. Later werd de studie van Okada et al. (2019) concludeerde na een follow-up van 10 jaar dat discusveranderingen in de borstwervelkolom ook veel voorkwamen bij mensen zonder pijn. Deze bevindingen leidden tot een beter begrip van de invloed van veroudering en de ontwikkeling van leeftijdsgerelateerde veranderingen in de wervelkolom.

De meeste van deze onderzoeken zijn uitgevoerd in de wervelkolom. Er is veel minder onderzoek uitgevoerd in andere lichaamsregio's. Er zijn bijvoorbeeld vergelijkbare studies uitgevoerd over dit onderwerp in de schouder, maar deze waren methodologisch zwakker, wat resulteerde in minder zekerheid. Daarom wilde de huidige studie de prevalentie van incidentele afwijkingen aan de rotator cuff bepalen in een algemene steekproef van asymptomatische proefpersonen, rekening houdend met de behoefte aan robuust bewijs.

Methoden

Deze cross-sectionele observationele studie werd uitgevoerd in Finland van 2023 tot 2024 en omvatte deelnemers aan de Health 2000 survey, een nationaal representatief longitudinaal onderzoek dat sinds 2000 in Finland wordt uitgevoerd. Het cohort van mensen wordt longitudinaal gevolgd en hun gegevens dienen als een belangrijke epidemiologische bron.

De deelnemers aan dit onderzoek kwamen uit de Health 2000-enquête en mochten op het moment van inclusie maximaal 75 jaar oud zijn. Deze deelnemers moesten toegang hebben tot een van de vijf universiteitsziekenhuizen voor het verkrijgen van Magnetic Resonance Imaging (MRI). 

Deelnemers die toestemden om deel te nemen aan deze studie ondergingen een gestandaardiseerde beoordeling van hun medische geschiedenis en schouderklachten, zowel via vragenlijsten als een gestructureerd interview. Hen werd gevraagd of ze in de afgelopen week schouderklachten hadden gehad die langer dan 24 uur aanhielden (aanhoudend of met tussenpozen). Op basis van hun antwoord werden de deelnemers geclassificeerd als asymptomatisch of symptomatisch. De voorgeschiedenis van schouderklachten in het verleden werd bij alle deelnemers opgevraagd.

Verder werden pijn en functie van de schouder beoordeeld aan de hand van de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), de Constant Murley Shoulder score en de Subjective Shoulder Value. De laatste is een vraag waarbij de deelnemer wordt gevraagd om zijn/haar algemene schouderfunctie te beoordelen van 0 tot 100%, waarbij 0 staat voor "geen functie" en 100 voor een volledig functionele (normale) schouder. 

Vervolgens ondergingen ze een klinisch onderzoek door een schouder- en elleboogchirurg. Pas daarna werden de MRI-beelden verkregen. Deze beelden werden onafhankelijk beoordeeld door 2 van de 3 radiologen met behulp van gestandaardiseerde beoordelingsformulieren. Deze radiologen waren geblindeerd voor de demografische informatie en de klinische onderzoeken. 

Elk van de vier rotatorcuffpezen (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor) werd afzonderlijk beoordeeld met behulp van de Zlatkin classificatie.

• De criteria voor het classificeren van de status van elke pees waren:

1. Tendinopathie: Aangegeven door een signaaltoename en/of inhomogeniteit op vloeistofgevoelige MRI-sequenties.
2. Gedeeltelijke -Dikte Scheur (PTT): Geïnterpreteerd als een met vloeistof gevuld defect van het peesweefsel dat zich op meer dan twee opeenvolgende beelden uitstrekt tot het oppervlak of de peesaanhechting.
3. Scheur in volledige dikte (FTT): Vereist een defect dat zich uitstrekt tot beide oppervlakken van de pees, waardoor de subacromiale ruimte en het glenohumerale gewricht met elkaar verbonden zijn.
4. Normaal: Er zijn geen afwijkingen waargenomen.

• Algemene schouderclassificatie:
  1. De MRI-bevinding voor elke schouder werd geclassificeerd op basis van de meest ernstige afwijking gedetecteerd in een van de vier individuele rotator cuff pezen.
  2. Een ordinale ernstschaal werd gebruikt om de ernstigste bevinding te bepalen:
     1. Scheur in volledige dikte (FTT) (zeer ernstig)
     2. Gedeeltelijke scheur (PTT)
     3. Tendinopathie
     4. Normale pees

Voor het berekenen van de prevalentie per persoon van rotator cuff afwijkingen in de onderzoeksresultaten werd de schouder met de ernstigste afwijking gebruikt.

Ter afsluiting van de evaluatie van de MRI werden ook afwijkingen van de glenohumerale en acromioclaviculaire gewrichten en de lange kop van de bicepspees onderzocht. 

Resultaten

In totaal werden 602 deelnemers geïncludeerd in de studie en ondergingen een klinisch schouderonderzoek en een bilaterale MRI. De steekproef was gelijk verdeeld tussen mannen en vrouwen. 110 deelnemers (18%) rapporteerden huidige schouderklachten en in de asymptomatische groep rapporteerden 294 (60%) een voorgeschiedenis van schouderklachten. 

Van de 602 geïncludeerde deelnemers toonde MRI afwijkingen aan de rotator cuff bij 595 (98,7%) mensen. Hiervan had 25% tendinopathie, 62% partiële- en 11% volledige scheuren. 

Afwijkingen kwamen het meest voor in de supraspinatuspees (590 - 98%), gevolgd door de infraspinatus (517 - 86%), subscapularis (499 - 83%) en de teres minor (68 - 11%) pezen. De aanwezigheid van een gedeeltelijke of volledige scheur kwam vaker voor in de dominante schouder. Van de 70 deelnemers met een scheur in de volledige dikte hadden 26 (37%) bilaterale scheuren.

De auteurs konden een duidelijke leeftijdsgerelateerde progressie van de prevalentie van rotatormanchetafwijkingen aantonen. Jongere patiënten hadden mildere bevindingen, terwijl oudere deelnemers meer gevorderde afwijkingen hadden (gedeeltelijke of volledige scheuren). Bij jongere mensen kwam tendinopathie vaker voor, terwijl partiële of volledige scheuren meer voorkwamen in de leeftijdsgroep van 55 jaar en ouder. 

Toen de populatieprevalentie van rotator cuff afwijkingen in symptomatische en asymptomatische schouders werd onderzocht, vonden de auteurs dat van de 1204 schouders, 1076 (90,6%) asymptomatisch waren en 128 (10,4%) symptomatisch. Rotator cuff afwijkingen werden waargenomen in 96% van de asymptomatische schouders en in 98% van de symptomatische schouders. Dit leidde tot een prevalentieverschil van 1,8% (95% CI -2,9% tot 4,7%). De prevalentie van tendinopathiebevindingen en partiële scheuren was vergelijkbaar bij symptomatische en asymptomatische personen. Scheuren in de volledige dikte kwamen vaker voor in symptomatische schouders (14,6%) vergeleken met asymptomatische schouders (6,5%), wat leidde tot een significant prevalentieverschil van 8,1% (95% CI 1,8% tot 15,1%). 

Zesennegentig volwandige scheuren werden geteld bij 70 personen. Van hen hadden 26 deelnemers bilaterale volwandige scheuren. Van deze 96 scheuren in de volledige dikte werden er 75 (78%) geïdentificeerd in de asymptomatische schouders. Van de 26 deelnemers met bilaterale scheuren in de volledige dikte, meldden 17 (66%) geen symptomen in beide schouders en 5 (19%) meldden symptomen in slechts 1 schouder. 

Belangrijk is dat na aanpassing voor de 2 klinisch relevante potentiële confounders (de aanwezigheid van afwijkingen in beeldvorming in andere schouderstructuren en positieve klinische rotator cuff testen), het verschil in prevalentie van de volledige dikte tussen asymptomatische en symptomatische deelnemers niet langer werd waargenomen (prevalentieverschil 0,8% met 95% CI -3,4% tot 6,0%). Ook accounting voor scheurgrootte veranderde dit resultaat niet. 

Bij de deelnemers met een voorgeschiedenis van schouderklachten (418) en zonder (658) was de prevalentie van scheuren in de volledige dikte hoger bij degenen met een voorgeschiedenis.

Questions and thoughts

In de tekst verschijnt een schijnbare tegenstrijdigheid wanneer de auteurs stellen: "Scheuren in de volledige dikte kwamen vaker voor in symptomatische schouders (14,6%) dan in asymptomatische schouders (6,5%). Belangrijk is dat 78% (75 van 96) van de waargenomen scheuren in de volledige dikte werden geïdentificeerd in asymptomatische schouders." Het is echter niet tegenstrijdig: 

• De asymptomatische groep (1.076 schouders) is ongeveer 8,4 keer zo groot als de symptomatische groep (128 schouders). Omdat de omvang van de asymptomatische groep zo groot is, levert zelfs een laag prevalentiecijfer (6,5%) een hoger absoluut aantal scheuren in de volledige dikte op dan het hogere prevalentiecijfer (14,6%) in de veel kleinere symptomatische groep.

• Deze tweede verklaring is de centrale bevinding van het onderzoek: Terwijl scheurtjes in de dikke laag eerder worden gevonden als een patiënt pijn heeft, is de overgrote meerderheid van scheurtjes in de dikke laag die je zou kunnen vinden op een MRI bij de algemene bevolking volledig incidenteel en niet de oorzaak van symptomen. 
  • Totaal scheuren in de volle dikte gevonden: 96
  • absoluut aantal asymptomatische scheuren in de volle dikte: 75
  • absoluut aantal symptomatische scheuren in de volle dikte: 21
  • Verhouding: 75/96 = ongeveer 78%

Als je kijkt naar de eerste verklaring, als je willekeurig 100 mensen met pijn en 100 mensen zonder pijn zou selecteren, zou je twee keer zoveel scheurtjes in de volle laag vinden in de groep met pijn. Dit lijkt erop dat scheurtjes in de dikke darm inderdaad gepaard gaan met symptomen. MAAR, het absolute aantal onthult dat 78% van de waargenomen scheuren in de volledige dikte werden geïdentificeerd in asymptomatische schouders. Als je een MRI-rapport ontvangt waarop een scheur in de volle dikte te zien is, moet je jezelf afvragen: "In de algemene bevolking, hoe vaak komt deze bevinding voor zonder symptomen te veroorzaken?" Het antwoord is "meestal", aangezien 78% van alle scheurtjes in de dikke darm in dit onderzoek geruisloos waren. 

Vanuit een realistisch perspectief is het niet verrassend dat veel mensen incidentele rotator cuff afwijkingen vertonen op MRI. Denk hier maar eens over na: we hebben allemaal de perfecte anatomie uit het leerboek geleerd, maar niemand van ons heeft geleerd hoe toenemende leeftijd de "perfecte" anatomie verandert. Het labelen van veranderingen op MRI als scheuren, defecten of pathologie is niet altijd betrouwbaar, zoals blijkt uit de hoge prevalentie van incidentele afwijkingen aan de rotator cuff in dit asymptomatische algemene bevolkingsonderzoek. Denk maar aan dit voorbeeld:

Je bestudeert een groep mensen van 41 tot 76 jaar. Net als een rotator cuff scheur, is een grijze haar een teken van normale, leeftijdsgerelateerde degeneratie. Het is te verwachten en bijna gegarandeerd als je ouder wordt. Het verschijnen van een grijze haar is een zichtbaar teken dat je lichaam ouder wordt. Het betekent niet dat je haar "beschadigd" is, of dat je je zorgen moet maken elke keer als je er een ziet. Het is gewoon een verandering ten opzichte van het "perfecte" beeld van een haardos uit je twintiger jaren. Wat er met je haar gebeurt, gebeurt ook in je schouder. Uit het onderzoek blijkt dat bij een 50-jarige persoon de kans dat hun MRI een of andere rotator cuff afwijking laat zien bijna 99% is. Het is een structurele verandering die perfect verklaart dat je lichaam ouder wordt, maar het betekent niet automatisch:

Het is de bron van je pijn, je schouder is "beschadigd" of "gebroken" of je moet stoppen met het gebruiken van je arm. Het vinden van een scheur op een MRI is in de overgrote meerderheid van de gevallen een incidentele bevinding.

Wanneer grijs haar niet het probleem is, maar de hoofdhuid onder het haar ernstig geïrriteerd, bloedend of geïnfecteerd is. De kleur van het haar is irrelevant; het onderliggende huidprobleem is het probleem.

• De scheur in de volledige dikte is niet het probleem, maar de functie van de schouder is ernstig aangetast. De patiënt heeft concordante, positieve klinische tests (bijv. ernstige zwakte bij specifieke bewegingen of intense pijn wanneer de pees wordt belast). Actie: De scheur is nu klinisch relevant omdat deze overeenkomt met een functioneel probleem dat je kunt testen.

Dit geldt natuurlijk ook voor langzaam terugkerende bevindingen. Wanneer je een plotseling specifiek hoogenergetisch trauma hebt, zoals een val, kan dit natuurlijk leiden tot een acute traumatische scheur. Maar daar ging deze studie niet over. Kortom, je aandacht moet verschuiven van het plaatje (de MRI) naar de prestaties van de patiënt (het klinisch onderzoek). Een scheur zonder pijn is een grijze haar. Een scheur die diepe zwakte en pijn veroorzaakt tijdens het bewegen is een klinisch significant probleem.

Tendinopathieën kwamen vaker voor bij jongere mensen en met het vorderen van de leeftijd werd de prevalentie van tendopathieën minder, terwijl aan de andere kant de prevalentie van partiële-dikte scheuren toenam. Is tendinopathie een voorloper van slechtere uitkomsten in de toekomst? Dat is iets wat we niet kunnen zeggen als we naar dit onderzoek kijken, omdat het een cross-sectioneel ontwerp gebruikte, waarbij slechts één momentopname in de tijd werd geanalyseerd en mensen niet longitudinaal werden gevolgd. Maar dit kan een relevante vraag zijn voor een vervolgstudie, naar mijn mening.

Talk nerdy to me

Wat echt opviel in deze studie was de aanpassing voor verwarrende variabelen. Door drie hiërarchische modellen te bouwen, past het onderzoek zich aan voor demografische factoren (zoals leeftijd) en andere afwijkingen in beeldvorming (aangezien pijn kan voortkomen uit bronnen buiten de rotator cuff), evenals klinische tests, wat leidt tot aanzienlijk meer zekerheid in het bewijs vergeleken met eerdere methodologisch zwakkere onderzoeken.  

Hoe moeten we deze bevindingen interpreteren? Als fysiotherapeut moet je de beelden altijd kunnen relateren aan de klacht van de patiënt en dus al op de hoogte zijn van het risico op een afwijking. Bijvoorbeeld, bij een 50-jarige persoon uit de algemene bevolking is de kans dat er een afwijking aan de rotator cuff is bijna 99% (595 van 602 schouders van de algemene bevolking in de leeftijd van 41-76 jaar, wat leidt tot 98,7%). Dit is gewoon normaal ouder worden.

Als een patiënt pijn heeft, kun je niet simpelweg de MRI de schuld geven van de scheur. Het onderzoek laat zien dat het verschil in ernstige scheuren tussen mensen met en zonder pijn verdwijnt zodra je de bevindingen van je eigen klinisch onderzoek meeneemt (zoals pijn bij specifieke bewegingen). Met andere woorden: Je klinisch onderzoek is belangrijker dan de foto." Hetzelfde geldt voor de aanwezigheid van afwijkingen in andere schouderstructuren. Het feit dat het verschil in scheuren in de volledige dikte niet significant werd na aanpassing, suggereert sterk dat de initiële associatie van pijn in de volledige dikte eigenlijk een verstorend effect was. 

• Degenen met scheuren in de volledige dikte die ook pijn rapporteerden, hadden meer kans om andere structurele problemen te hebben (zoals acromioclaviculaire gewrichtsartrose, glenohumerale artrose of labrumafwijkingen) dan degenen die scheuren in de volledige dikte hadden maar geen pijn. Dus de pijn werd waarschijnlijk veroorzaakt door deze andere structuren (of een combinatie ervan) en de scheur in de volledige dikte was slechts een bijkomende, incidentele bevinding. De scheuren in de volledige dikte waren "schuldig door associatie" totdat de onderzoekers de echte boosdoeners statistisch hadden geïsoleerd.
• Hetzelfde gold voor de positieve klinische rotator cuff testen. Een patiënt met een scheur in de volle dikte die pijn had, had een grotere kans op een positieve bevinding op een klinische test dan een patiënt met een scheur in de volle dikte die geen pijn had. Dit betekent dat het klinisch onderzoek een betere voorspeller is van de huidige pijn dan de beeldvormende bevinding. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Bijna iedereen boven de 40 heeft wel een vorm van rotator cuff afwijking of scheur. Bij een 50-jarige is de kans dat er iets te zien is op de MRI bijna 99%. Dit is gewoon een normale, leeftijdgerelateerde verandering en geen diagnose van een ziekte. Een afwijking aan de rotator cuff op een MRI is in de meeste gevallen het interne equivalent van een grijze haar. Het bevestigt dat je lichaam veroudert, maar het veroorzaakt geen pijn. Je hoeft alleen aandacht te besteden aan de "grijze haren" als de patiënt gelijktijdige, positieve klinische tests heeft die aangeven dat de functie ernstig is aangetast. Een scheur zonder pijn is een grijze haar; een scheur met pijn en zwakte is een klinisch significant probleem. Het onderzoek bewees dat het beeldvormingsresultaat zijn relatie met pijn verliest zodra je rekening houdt met de bevindingen van je eigen klinisch onderzoek. Je handen, je observaties en je specifieke tests zijn een betere voorspeller van de huidige pijn dan de foto.

Referentie

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub ahead of print. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.