Inleiding

Rotator Cuff-Related Shoulder Pain (RCRSP) is een aandoening waarbij pijn leidt tot verminderd functioneren van de schouder. Dit kan een grote impact hebben op het dagelijks functioneren van mensen, waardoor ze op zoek gaan naar zorg. Lichaamsbeweging wordt beschouwd als de steunpilaar van revalidatie, maar er bestaat geen consensus over het soort oefening dat de voorkeur geniet. Onlangs werd een consensusbeslissingsalgoritme gepubliceerd door schouderdeskundigen als leidraad voor klinische redenering en besluitvorming. Het algoritme gaat uit van klinische bevindingen in plaats van de structurele pathologie om de redenering en behandeling te sturen. Dit algoritme is uitgebreid bestudeerd, maar de klinische waarde kon niet worden ondersteund of weerlegd. De bewijskwaliteit van de systematische review werd echter naar beneden bijgesteld door ontoereikende steekproefgroottes, een hoog risico op selectiebias en slechte beschrijvingen van de interventies. Deze gerandomiseerde gecontroleerde trial zou een methodologisch hoogwaardig onderzoek moeten uitvoeren om de effectiviteit van de voorgestelde oefeningen voor RCRSP te bestuderen.

Methoden

Dit onderzoek was een enkelblind, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met twee parallelle groepen. De deelnemers werden gerekruteerd van de afdeling Fysiotherapie van het Klinisch Ziekenhuis San Borja Arriaran. Ze hadden een diagnose van RCRSP gebaseerd op de WHO International Classification of Diseases-10 criteria. Dit omvat:

• Compressie van de rotator cuff pezen en subacromiale slijmbeurs tussen de humeruskop en structuren die de coracoacromiale boog en de humerus tuberositas vormen.
• Deze aandoening gaat gepaard met subacromiale slijmbeursontsteking en ontsteking van de rotator cuff (grotendeels supraspinatus) en bicipitale pees, met of zonder degeneratieve veranderingen in de pees.
• Pijn die het hevigst is wanneer de arm wordt geabduceerd in een boog tussen 40 en 120 graden, soms geassocieerd met scheuren in de rotator cuff, is het belangrijkste symptoom.

Patiënten die in aanmerking kwamen waren volwassenen van 18 jaar of ouder met schouderklachten gedurende minimaal drie maanden. Minstens drie positieve klinische symptomen van de volgende tests waren vereist:

• Neer Test,
• Hawkins-Kennedy test,
• Een pijnlijke boog,
• Pijn bij externe rotatie met weerstand
• Uitsluitingscriteria: Personen met cervicale radiculopathie, artritis in schoudergewrichten, rotator cuff scheuren, voorafgaande schouderoperatie of corticosteroïde injectie in de laatste 12 maanden werden uitgesloten.

Deelnemers die in aanmerking kwamen, werden willekeurig toegewezen aan de experimentele groep of de controlegroep. De interventiegroep kreeg de specifieke oefeningen voor RCRSP terwijl de controlegroep de algemene oefeningen deed. Alle deelnemers bleven hun gebruikelijke zorg ontvangen, die bestond uit het innemen van 2 keer per dag 500 mg orale naproxen gedurende 14 dagen en het deelnemen aan een thuisoefenprogramma onder toezicht. Elke deelnemer, ongeacht de groepstoewijzing, kreeg een adviessessie waarin ze ook leerden hoe ze de thuisoefeningen moesten uitvoeren. In het thuisoefenprogramma werden vier oefeningen gegeven die pijnvrij moesten zijn. Ze moesten elk 10 keer worden uitgevoerd, 2 keer per dag. Elke week evalueerden de deelnemers de oefeningen met de fysiotherapeut. Het oefenprogramma voor thuis omvatte:

• Schouderhoogte
• Schouder intrekken
• Schouderabductie in het scapuliervlak
• Terugtrekken van de nek

Experimentele groep

Naast de gebruikelijke zorg, zoals hierboven beschreven, kregen de deelnemers die willekeurig werden toegewezen aan de interventiegroep een specifiek oefenprogramma onder begeleiding, gebaseerd op het algoritme voor klinische beslissingen. Dit programma duurde 5 weken en moest 2 keer per week worden uitgevoerd. Het programma omvatte:

• Scapulier oriëntatie: Oefeningen gericht op het verbeteren van scapulaire positionering en proprioceptie.
• Oefeningen voor schoudergordelcontrole: Bilaterale schouderflexie tot 60°, unilateraal bankdrukken en schouderretractie en -extensie in buikligging.
• Oefeningen voor Glenohumerale Controle: Isometrische externe rotatie met schouderadductie, isometrische adductie van de schouder in het scapulier vlak bij 30° en 60° elevatie

De oefeningen werden opgevoerd op basis van tolerantie van de deelnemers, met de nadruk op pijnvrije beweging, specifieke spieractivatie en geleidelijke progressie in moeilijkheidsgraad. Elke sessie bestond uit 8-10 herhalingen per oefening, met een houdgreep van 5-10 seconden en 30 seconden tot 1 minuut rust tussen de herhalingen.

Controlegroep 

Deze groep deed een algemeen trainingsprogramma, twee keer per week onder begeleiding, gedurende vijf weken. De algemene oefeningen omvatten oefeningen voor algemene schouderversterking, stretching en mobiliteit, maar misten de specificiteit van gerichte spieractivatie en coördinatie die in de specifieke oefengroep werd benadrukt.

Het "kernprogramma", zoals te zien is in de tabel hieronder, werd uitgevoerd tijdens de eerste drie tot vier behandelsessies. De patiënten deden twee keer per week dynamische oefeningen, te beginnen met twee sets van 10 herhalingen en een lage weerstand (gele rubberen band). Schouder- en nekstrekkingen werden 10 seconden aangehouden en twee keer uitgevoerd. De isometrische scapulaire trainingsposities werden 10 seconden vastgehouden en twee keer herhaald.

Er werd vooruitgang geboekt als patiënten het hoofdprogramma zonder problemen voltooiden. Sets werden verhoogd van twee naar drie. De herhalingen (of seconden voor statische oefeningen) werden verhoogd van 10 naar 20. In de laatste stap werd de weerstand verhoogd van gele naar rode en groene elastiekjes.

Oefeningen uit een "aanvullend programma" werden toegevoegd als de patiënt het kernprogramma nog steeds zonder problemen kon voltooien. Zo werd oefening C3 vervangen door A4, C4 door A5 en C6 door A6.

Patiënten moesten de training staken als ze een ongemak ervoeren van meer dan 3 op 10 op een VAS of langer dan 30 seconden na het stoppen van de training. De fysiotherapeuten pasten de weerstand van de oefeningen, de sets, de herhalingen en het bewegingsbereik aan om het ongemak te verminderen. Er kunnen alternatieve versies van verschillende oefeningen worden gebruikt, zoals C6b in plaats van C6a. Als een activiteit niet kon worden uitgevoerd vanwege pijn, werd deze vervangen door AP1 en AP2 in de volgende twee sessies.

Uitkomstmaten

Primaire uitkomst: De schouderfunctie werd gemeten met de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Het minimaal klinisch belangrijke verschil is 20 punten.Secundaire uitkomsten: Deze omvatten de Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) Questionnaire voor de functie van de bovenste ledematen, de Visual Analog Scale (VAS) voor pijnintensiteit en de Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) voor bewegingsangst.

Resultaten

Er werden 52 deelnemers geworven en gelijk verdeeld in de experimentele en controlegroepen. Er waren geen significante verschillen in hun basiskenmerken.

De schouderfunctie verbeterde in beide groepen, zoals te zien is in de regenwolkplots hieronder. De experimentele groep die specifieke schouderoefeningen uitvoerde, verbeterde sterker dan de controlegroep. Het gemiddelde verschil tussen de groepen na 5 weken was 13,5 punten, in het voordeel van de experimentele groep. 

De secundaire uitkomsten ondersteunden het primaire resultaat:

• De functie van de bovenste ledematen verbeterde in beide groepen, maar in grotere mate in de experimentele groep, wat leidde tot een gemiddeld verschil tussen de groepen van 10,1 punten.

• De pijnintensiteit in rust nam licht af in beide groepen, maar het gemiddelde verschil tussen de groepen was slechts 0,2 cm. Geen van de interventies was dus superieur wat betreft pijnvermindering in rust. 

• De pijnintensiteit tijdens beweging nam in beide groepen af, maar met een groter verschil in de experimentele groep. Dit resulteerde in een gemiddeld verschil tussen de groepen van 1,7 cm.

• Kinesiofobie nam af in beide groepen, maar ook meer in de experimentele groep. Er werd een gemiddeld verschil tussen de groepen vastgesteld van 16,3 punten in het voordeel van de specifieke oefeningen.

Questions and thoughts

Het primaire resultaat was significant in het voordeel van de experimentele groep. Het gemiddelde verschil tussen de groepen bereikte echter niet de vereiste MCID van 20 punten voor de SPADI. Daarom moeten we de significantie van het effect niet benadrukken. Echter, gezien de korte termijn follow-up van slechts vijf weken, is een afname van de SPADI van al 13,5 punten veelbelovend. Maar gooi het kind niet met het badwater weg. Bij een groot aantal mensen in de experimentele groep werd wel een klinisch belangrijk verschil gevonden.

Beide groepen namen Naproxen en de duur en de periodiciteit van beide behandelingen waren vergelijkbaar. Er was echter een significant verschil in de duur van de trainingssessies. In de controlegroep duurde de oefening 1 uur en 30 minuten, terwijl in de interventiegroep de oefeningen in ongeveer 1 uur werden uitgevoerd. Dit betekent ook dat langer niet per se beter is: de controlegroep deed veel meer, zowel wat betreft het aantal uitgevoerde oefeningen als de duur van de sessies. De langere sessies hadden echter geen invloed op de therapietrouw in de controlegroep.

Talk nerdy to me

Een bemiddelingsanalyse is een statistische benadering die wordt gebruikt om het mechanisme te bestuderen waardoor een onafhankelijke variabele (zoals een trainingsprogramma) een afhankelijke variabele (zoals schouderfunctie) beïnvloedt via een tussenliggende variabele die mediator wordt genoemd. In deze studie waren verbeteringen in kinesiofobie en pijnintensiteit bij beweging mediërend voor de verbeteringen in schouderfunctie. In plaats van alleen de pijn te verminderen (waarvan vaak wordt gedacht dat dit de reden is waarom mensen beter worden), werden de effecten op de schouderfunctie veroorzaakt door verbeteringen in de angst om te bewegen.

Het succes van dit onderzoek is te danken aan de systematische aanpak, waaronder randomisatie, verborgen toewijzing en blindering van de beoordelaar, wat vertekeningen verminderde en de geldigheid van de resultaten verhoogde. Hoewel statistisch significant, bleven sommige voordelen achter bij de minimale klinisch relevante verschillen (MCID), wat aangeeft dat oefenprogramma's moeten worden verfijnd of interventieperioden moeten worden verlengd. Ondanks het gebrek aan het vinden van een echt klinisch belangrijk verschil, kan een belangrijke reductie in de primaire uitkomst na 5 weken veelbelovend zijn om te bestuderen met langere follow-ups.

Take home messages

Na 5 weken na het uitvoeren van specifieke schouderoefeningen waren de statistisch significante verschillen in het voordeel van de experimentele interventie. Toch werd er geen klinisch significant verschil tussen de groepen vastgesteld voor het primaire resultaat. Verbeteringen binnen de groep toonden aan dat een groot deel van de mensen in de experimentele groep echter wel relevante verbeteringen boven de MCID bereikten. Langere follow-ups kunnen nodig zijn om te bepalen of dit ook leidt tot superioriteit in de verschillen tussen de groepen.

Referentie

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specifiek versus algemeen oefenprogramma bij volwassenen met subacromiaal impingement syndroom: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.