Inleiding

Bij rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP) wordt de pijn meestal beschreven over de deltaspier en de bovenarm wanneer de arm wordt bewogen. Hoewel nekpijn geen hoofdsymptoom is, onderzochten de auteurs van deze studie de aanwezigheid van cervicale beperkingen bij RCRSP-patiënten, omdat ze de hypothese hadden dat onvoldoende cervicothoracale mobiliteit een risicofactor kan zijn voor het ontwikkelen van schouderpijn en dat onjuiste activering van nekspieren taken in de bovenste ledematen negatief kan beïnvloeden. Aangezien eerdere onderzoeken naar deze risicofactoren geen uitsluitsel gaven, werd dit onderzoek uitgevoerd met aandacht voor de belangrijkste beperkingen (kleine steekproefomvang, verstorende factoren, enz.) van eerdere onderzoeken.

Methoden

Deze studie onderzocht de relatie tussen de halswervelkolom en rotator cuff-gerelateerde schouderpijn. De auteurs wilden duidelijk maken hoe de mobiliteit, pijngevoeligheid en kracht van de nek verschillen tussen mensen met RCRSP en asymptomatische controles. Het onderzoekt ook de associaties tussen het actieve bewegingsbereik van de nek (AROM) en schouderuitkomsten.

Daarom werd een cross-sectionele studie uitgevoerd bij 50 patiënten met de diagnose RCRSP, die vergeleken werden met 50 asymptomatische controles. De vergelijking werd gemaakt om vast te stellen of er cervicale stoornissen bij RCRSP bestaan.

Personen tussen 18-65 jaar met eenzijdige schouderpijn die minstens drie maanden aanhield, werden opgenomen in de RCRSP-groep. Ze moesten pijn rapporteren tijdens weerstand schouder abductie of externe rotatie van ten minste 3 punten op VAS en geen pijn in rust. Verder moesten ze provocatie van hun bekende pijn op ten minste drie van de volgende tests rapporteren:

• Neer test
• Hawkins-Kennedy test
• Jobe (Leeg blikje) test
• Pijnlijk boogteken
• Weerstand tegen uitwendige rotatie

Exclusiecriteria waren nekpijn binnen de laatste drie maanden of terugkerende nekpijn, voorgeschiedenis van schouderoperatie, tekenen van radiculopathie, positieve Spurling of Arm Squeeze Test, systemische aandoening, traumatische schouderpijn, beperkte ROM van passieve externe rotatie van de schouder (<45° of <50% in vergelijking met contralateraal), tekenen van instabiliteit (positief sulcusteken of positieve lade- of apprehensiontest) of huidig gebruik van pijnmedicatie.

De asymptomatische controles waren personen tussen 18-65 jaar die geen symptomen van schouder- of nekpijn hadden in de afgelopen drie maanden. Ze hadden geen neurologische disfunctie van de bovenste ledemaat, gebruikten geen actuele pijnmedicatie en hadden geen voorgeschiedenis van een schouderoperatie.

Sociodemografische variabelen werden verkregen, waaronder geslacht, leeftijd, lengte en gewicht. Kinesiofobie werd gemeten met de Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11) en de mate van catastroferen werd gemeten met de Pain Catastrophizing Scale (PCS).

De schouderuitkomsten van belang waren pijnintensiteit, die werd gemeten met behulp van een Visual Analog Scale (VAS) voor pijn tijdens de laatste week en huidige pijnintensiteit, en schouder handicap, die werd beoordeeld met behulp van de Spaans gevalideerde Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), met een score van 0 (geen handicap) tot 100 (maximale handicap).

De volgende nekuitkomsten werden vastgelegd in een gerandomiseerde volgorde:

Actief bewegingsbereik van de nek (AROM): Gemeten met een CROM-apparaat voor flexie, extensie, laterale flexie, rotatie, protractie en retractie. Voor elke beweging werden drie metingen gedaan en gemiddeld.

Maximale isometrische nekkracht: Gemeten met een handheld dynamometer voor nekflexie, extensie en laterale flexie. Deelnemers voerden drie 5-seconden maximale vrijwillige isometrische contracties (MVIC's) uit met 30 seconden rust tussen de herhalingen en het gemiddelde werd gebruikt voor analyse.

Drukpijndrempels in de nek (PPT's): Beoordeeld met een digitale algometer met een 1 cm² sonde. Metingen werden bilateraal uitgevoerd op de C5-C6 zygapofyseale gewrichten. Drie opeenvolgende metingen werden verkregen met een rustperiode van 30 seconden.

Resultaten

Een totale steekproef van 100 deelnemers werd geïncludeerd, met een gelijke vertegenwoordiging in de groepen: 50 waren asymptomatische controles en 50 waren patiënten met RCRSP. De gemiddelde leeftijd in de RCRSP-groep was 41,1 jaar (SD: 13,8), en de gezonde controles waren gemiddeld 36,76 jaar (SD: 13.36). 

Verschillen tussen groepen in AROM van de nek: De RCRSP-groep vertoonde significant verminderde nekrotatie naar de aangedane schouder (gemiddeld verschil: -5,19°; 95% CI: -8,84 tot -1,38°) vergeleken met asymptomatische controles. Er werden geen significante verschillen gevonden in andere AROM-maten van de nek. Dit betekent dat de studie cervicale beperkingen vond bij RCRSP-patiënten voor het actieve rotatiebereik van de beweging naar de pijnlijke schouder.

Verschillen tussen de groepen in spierkracht van de nek: Er werden geen significante aangepaste gemiddelde verschillen tussen de groepen gevonden in nekspierkracht. 

Verschillen tussen de groepen in nek PPTs: De RCRSP-groep vertoonde een grotere pijngevoeligheid, zoals geobjectiveerd door de PPTs in de onderhals, bilateraal:

• Getroffen zijde: -1,49 kg/cm² (95% CI: -1,99 tot -1,00)
• Niet aangedane zijde: -1,42 kg/cm² (95% CI: -1,98 tot -0,91)

Psychologische resultaten

Er werden geen verschillen tussen de groepen waargenomen met betrekking tot de Pain Catastrophizing Scale (PCS), maar de Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11) liet een significant verschil zien tussen de RCRSP patiënten en de gezonde controles. Gezonde controles hadden een gemiddelde TSK-11 score van 19,14 (SD: 4,42), terwijl de RCRSP-groep 23,42 (SD: 6.78). Dit leidde tot een significant verschil tussen de groepen van 3,80 (95% CI: 1,55 tot 6,22)

Een model dat de relatie tussen nek AROM en schouder pijn en handicap (SPADI) scores werd geconstrueerd en onthuld:

• Met een grotere AROM voor nekflexie was er een tendens voor hogere schouder disability scores. De OR=1,03 betekent dat voor elke eenheid verandering in de AROM voor nekflexie er een lichte toename is in de kans op hogere (slechtere) SPADI-scores.
• Als er minder nekprotractie is, is dit geassocieerd met een lagere schouderinvaliditeit. Voor elke eenheid toename in nekprotractie is er een afname in de kans op het hebben van hogere SPADI-scores (of een toename in de kans op het hebben van lagere SPADI-scores).
• Wanneer er meer laterale flexie AROM is in de richting van de aangedane schouder (OR=1,04), is dit ook gerelateerd aan een hogere schoudervaliditeit.
• Leeftijd speelde ook een rol, waarbij oudere deelnemers doorgaans hogere scores op handicaps hadden (OR=1,03).

Een tweede model onderzocht de relatie van nek-AROM en pijnintensiteit tijdens de afgelopen week en gevonden:

• Grotere laterale flexie van de nek naar de aangedane schouder (OR=1,04) was positief geassocieerd met de zelfgerapporteerde intensiteit van de schouderpijn tijdens de afgelopen week. Dit betekent dat een grotere laterale flexie van de nek naar de aangedane zijde geassocieerd was met een hogere intensiteit van schouderpijn.
• Nekrotatie naar de aangedane schouder was negatief geassocieerd (OR=0,98) met zelfgerapporteerde pijnintensiteit van de schouder tijdens de laatste week. Dit geeft aan dat een grotere nekrotatie naar de aangedane zijde geassocieerd was met een lagere intensiteit van schouderpijn, of dat een kleinere rotatie naar de aangedane zijde geassocieerd is met een hogere zelfgerapporteerde intensiteit van pijn.
• Leeftijd (OR=1,02) en gewicht (OR=1,02) waren ook significante voorspellers: Voor elke toename van één eenheid in leeftijd of gewicht is er een geschatte odds ratio van 1,02 voor de verwachte toename in pijnintensiteit. Dit duidt op een licht positief verband, wat betekent dat oudere en zwaardere mensen een iets hogere pijnintensiteit rapporteren.

Questions and thoughts

De odds ratio's (OR's) in deze studie, zoals 1,03 of 0,85, liggen dicht bij 1. OR's iets boven 1 betekenen dat er een zeer kleine toename in de waarschijnlijkheid van de uitkomst voor elke eenheid verandering in de voorspeller. Een OR iets onder 1 betekent dat er een zeer kleine afname in de waarschijnlijkheid van de uitkomst. Dus als de OR's dicht bij 1 liggen, geeft dit aan dat er weliswaar een statistisch aantoonbaar verband is, maar dat de praktische impact of de sterkte van dat verband vrij klein is. De auteurs erkennen dit zelf en stellen dat de "bescheiden sterkte van de waargenomen associaties" betekent dat deze resultaten met de nodige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Dit betekent dat hoewel deze nekbewegingen gerelateerd met schouderpijn en functiebeperking, ze waarschijnlijk slechts een kleine rol spelen in het totaalbeeld en andere factoren waarschijnlijk van veel grotere invloed zijn. Dit bleek ook uit de lage verklaarde variantie van 33% van het model. 

8 van de 50 mensen uit de asymptomatische groep rapporteerden nekpijn te hebben gehad buiten de 3 maanden voorafgaand aan de inschrijving voor het onderzoek. Hoewel dit niet verrassend is, aangezien nekpijn een hoge prevalentie heeft, is het mogelijk dat deze deelnemers eerder nekpijn hebben gehad en functionele beperkingen in de nek hebben ontwikkeld, ondanks het feit dat ze geen nekpijn rapporteerden op het moment van inschrijving. De auteurs benadrukten dat dit een potentiële beperking is, omdat nekproblemen die meer dan 3 maanden voor de inclusie in het onderzoek werden ervaren, niet werden gemeten met een vragenlijst over nekbeperkingen. Dit kan de resultaten van het onderzoek hebben beïnvloed door de grenzen tussen de echt asymptomatische groep en de mensen met onderliggende nekproblemen te vervagen. Vooral omdat cervicale klachten na verloop van tijd asymptomatisch kunnen worden. Mensen met cervicale beperkingen zonder pijn kunnen deel hebben uitgemaakt van de gezonde controles, wat de waarde van een echte controlegroep vermindert. 

Talk nerdy to me

Om te zien of er echte verschillen waren tussen de mensen met schouderpijn en de gezonde controles, werd een methode gebruikt die "gewone kleinste kwadraten regressie" heet. Dit is een sjieke manier om gemiddelden te vergelijken en tegelijkertijd rekening te houden met andere factoren die de resultaten zouden kunnen beïnvloeden, zoals leeftijd, geslacht, lengte en gewicht. Dit helpt om de echte verschillen met betrekking tot schouderpijn te isoleren. De analyse toonde een significant verschil tussen de groepen in de AROM van de nek voor rotatie naar de aangedane schouder en een grotere pijngevoeligheid in de cervicale wervelkolom (gezien door de lagere PPTs) bilateraal in de RCRSP groep vergeleken met de gezonde controles. Dit betekent dat, op het moment van beoordeling, de hypothese van het vinden van cervicale beperkingen bij RCRSP patiënten werd bevestigd.

Vervolgens zochten de auteurs met behulp van een regressiemodel naar verbanden tussen AROM in de nek en schouderpijn en invaliditeit, zoals gemeten door de SPADI. Het laat zien hoe veranderingen in nekbewegingen veranderingen in schouderpijn of invaliditeit kunnen voorspellen. Het onderzoek rapporteerde "odds ratio's (OR)", waarbij een OR van 1 betekent dat er geen verband is, een OR groter dan 1 betekent dat er een positief verband is (als de een stijgt, neigt de ander ernaar omhoog te gaan), en een OR kleiner dan 1 betekent dat er een negatief verband is (als de een stijgt, neigt de ander ernaar omlaag te gaan).

Er werden twee regressiemodellen geconstrueerd:

Het model voor voorspellen van SPADI-uitkomsten:

• Deze analyse toonde een significante regressiecoëfficiënt voor leeftijd (OR=1,03), nekflexie (OR=1,03) en nekflexie naar de aangedane zijde (OR=1,04). Dit betekent dat voor elke eenheid toename in de variabelen (bijvoorbeeld leeftijd), de kans op het hebben van een hogere SPADI-score toeneemt met 3% (1,03 - 1 = 0,03, of 3%). Hetzelfde geldt voor nekflexie: met elke graad toename in nekflexie nam de kans op hogere SPADI-uitkomsten toe met 3% (1,03 - 1 = 0,03, of 3%).  Voor elke graad toename in laterale flexie van de nek naar de aangedane zijde, nam de kans op een slechtere SPADI-score toe met 4% (1,04 - 1 = 0,04, of 4%).
• Er werd een negatieve associatie waargenomen voor nekprotractie (OR=0,85). Dit betekent dat voor elke graad toename in nekprotractie de kans op een hogere SPADI-score naar schatting met 15% afneemt (1 - 0,85 = 0,15, oftewel 15%). Eenvoudiger gezegd, een grotere nekprotractie wordt geassocieerd met een lagere waarschijnlijkheid van meer schouderpijn en invaliditeit.

Het model voor het voorspellen van de pijnintensiteit tijdens de afgelopen week:

• Deze analyse toonde een significante regressiecoëfficiënt voor leeftijd (OR = 1,02) en gewicht (OR = 1,02). Dit betekent dat voor elke eenheid toename in leeftijd de kans op een hogere pijnintensiteit tijdens de afgelopen week met 2% toeneemt. Evenzo neemt voor elke eenheid toename in gewicht de kans op een hogere pijnintensiteit tijdens de afgelopen week ook toe met 2%.
• Een positieve associatie werd waargenomen voor flexie van de nek naar de aangedane schouder (OR = 1,04). Dit betekent dat voor elke graad toename in laterale flexie van de nek naar de aangedane zijde, de kans op een hogere pijnintensiteit tijdens de laatste week met 4% toenam.
• Een negatieve associatie werd waargenomen voor nekrotatie naar de aangedane schouder (OR = 0,98). Dit betekent dat voor elke graad toename in nekrotatie naar de aangedane zijde, de kans op een hogere pijnintensiteit tijdens de afgelopen week naar schatting afneemt met 2% (1 - 0,98 = 0,02, oftewel 2%). Eenvoudiger gezegd, een grotere nekrotatie naar de aangedane zijde is geassocieerd met een lagere waarschijnlijkheid van een verhoogde intensiteit van schouderpijn.

Een belangrijke beperking ligt in de onderzoeksopzet. Deze studie gebruikte een cross-sectionele opzet om twee groepen patiënten op één moment te analyseren. De cross-sectionele aard van de studie beperkt het vaststellen van oorzaak-gevolgrelaties. Hoewel in het onderzoek cervicale beperkingen werden waargenomen bij RCRSP-patiënten, kan het huidige onderzoek niet bepalen of cervicale beperkingen een oorzaak of gevolg zijn van RCRSP-pijn.

Een sterk punt is het gebruik van gevalideerde apparaten zoals handdynamometrie, pijndrempels en het CROM-apparaat voor ROM-evaluatie, de gestandaardiseerde manier van het meten van de variabelen door twee getrainde beoordelaars, de goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en het gebruik van het gemiddelde van drie herhaalde metingen voor het analyseren van de gegevens.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze studie mat verschillen in cervicale mobiliteit (AROM), pijngevoeligheid (PPTs) en nekkracht tussen patiënten met rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP) en asymptomatische proefpersonen. Er werd geconcludeerd dat RCRSP-patiënten een verminderde nekrotatie hebben in de richting van de aangedane schouder en een verhoogde bilaterale gevoeligheid voor nekpijn. De studie vond ook associaties tussen specifieke cervicale bewegingen en schouderpijn en functiebeperkingen. Deze bevindingen suggereren een potentiële interactie tussen de cervicale wervelkolom en de schouder bij RCRSP en benadrukken het belang van een uitgebreide beoordeling van beide regio's.

• Uitgebreide beoordeling is cruciaal: Voer altijd een grondige beoordeling van de cervicale wervelkolom uit bij patiënten met rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP). De studie benadrukt een potentiële interactie tussen de cervicale wervelkolom en de schouder, wat suggereert dat cervicale beperkingen kunnen bijdragen tot schouder disfunctie.
• Verminderde nekrotatie als indicator: Wees ervan bewust dat patiënten met RCRSP een verminderde nekrotatie naar de aangedane schouder kunnen vertonen. Deze bevinding kan duiden op een bijdrage van de cervicale wervelkolom aan de symptomen van de patiënt, mogelijk zelfs op een subklinisch cervicaal zenuwwortelprobleem.
• Verhoogde pijngevoeligheid in de nek: Patiënten met RCRSP vertonen vaak bilateraal een verhoogde pijngevoeligheid in het cervicale gebied (lagere drukpijndrempels). Dit wijst op mogelijke perifere en centrale sensitisatieprocessen waarmee rekening moet worden gehouden bij de planning van de behandeling.
• Houd rekening met psychologische factoren: Erken dat psychologische factoren zoals kinesiofobie (angst voor beweging) een belangrijke rol kunnen spelen bij RCRSP patiënten, en mogelijk van invloed zijn op verminderde mobiliteit en verhoogde pijngevoeligheid. Het aanpakken van deze factoren kan een belangrijk onderdeel zijn van een holistische behandelaanpak.
• Focus op cervicothoracale mobiliteit: De studie suggereert dat nekmobiliteit nauw samenhangt met schouderfunctie. Toekomstig onderzoek is nodig om deze relatie te verduidelijken en interventionele studies zijn nodig om de effecten van het verbeteren van de cervicothoracale mobiliteit op pijn en functionele uitkomsten bij patiënten met RCRSP te evalueren.

Referentie

Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Gordo Herrera J, Conesa López P, La Touche R, Lluch-Girbés E. Differences in cervical mobility and pain sensitivity between patients with rotator cuff-related shoulder pain and asymptomatic subjects: a cross-sectional study. Arch Physiother. 2025 mei 12;15:97-109. doi: 10.33393/aop.2025.3256. PMID: 40356876; PMCID: PMC12067951.