Patellaire instabiliteit | Diagnose en behandeling

Inleiding & Pathomechanisme

Patellaire instabiliteit komt vooral voor bij actieve adolescente patiënten en piekt op de leeftijd tussen 10 en 20 jaar. Het is goed voor tot 3% van de acute knieletsels en het recidiefpercentage varieert naargelang de bron, maar wordt vaak gezien.

Pathomechanisme

De quadricepspees oefent een kracht uit op de patella die iets lateraal ten opzichte van de middellijn ligt, en dit wordt tegengewerkt door de vastus medialis en het mediale patellofemorale ligament. Wanneer er sprake is van anatomische kenmerken zoals trochleaire dysplasie, een verhoogde Q-hoek, patella alta, verhoogde afstand tibiale tuberositeit-trochleaire groef en torsieafwijkingen, kunnen deze het risico van patella-instabiliteit of -dislocatie verder vergroten. Door patellaire subluxaties of dislocatie(s) botst het retropatellaire kraakbeen tegen de laterale femorale condyl. Kraakbeendefecten komen dan ook vaak voor en in ongeveer 90% van de gevallen is het mediale patellofemorale ligament gescheurd of uitgerekt. Traumatische dislocaties gaan het vaakst gepaard met meer kraakbeenbeschadiging door het hoogenergetische mechanisme.

Klinisch beeld

Patellaire dislocaties komen meestal voor tijdens het sporten, maar kunnen in sommige gevallen atraumatisch ontstaan. Bij een traumatische gebeurtenis is de knie meestal gebogen en onderhevig aan een valguskracht of krijgt zij een anterieure of mediale klap op de knie. De patiënt zal u waarschijnlijk vertellen over het wijken van de knie en een "knallend" gevoel of geluid dat kan worden gevolgd door zwelling en mogelijk hemarthrose. De meeste van deze letsels verminderen spontaan en soms is de aanwezigheid van hemarthrose het enige teken dat wijst op een luxatie.

Twee "typen" patiënten met patellaire instabiliteit worden voorgesteld door Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Staat voor "Zwakke, Atraumatische, Risicovolle anatomie, Pijn en Subluxatie". Deze groep omvat jongere patiënten met verminderde quadriceps kracht en neuromusculaire controle (vooral van de vastus medialis) en verminderde core stability. Deze groep wordt verder geassocieerd met anatomische problemen die bijdragen tot hun patellaire instabiliteit en recidief, zoals trochleaire dysplasie, ondiepe en korte trochleaire groef, pes planus, een grote afstand tussen tibiale tuberositeit en trochleaire groef, verhoogde laxiteit van de ligamenten, versterkte patellaire kanteling, valgusstand van de ledematen en rotatieafwijkingen van tibia en femur. Zij presenteren zich vaker met symptomen van patellofemorale pijn en terugkerende subluxaties dan met openlijke dislocaties. Bewegingen waarvoor minimale kracht nodig is, liggen meestal aan de basis van hun instabiliteitsklachten en subluxaties of dislocaties komen vaak voor zonder trauma.

1. STAID: "STrong, Anatomie normaal, Instabiliteit en Dislocatie." Deze groep omvat meer patiënten met een patellaire dislocatie op latere leeftijd, en meer unilateraal. Zij hebben meestal een sterkere quadriceps en kernstabiliteit en geen duidelijke predisponerende anatomische factoren. De ontwrichting is traumatisch van aard en vaak hebben zij geen klachten van patellofemorale pijn vóór de ontwrichting.

Examen

Inspectie

Als de knieschijf nog steeds ontwricht is, zal hij hoogstwaarschijnlijk lateraal verplaatst zijn. In meer subtiele gevallen van patellaire instabiliteit met terugkerende subluxaties zijn vaak tekenen van quadricepszwakte en slijtage zichtbaar. Beoordeel de uitlijning van de ledematen en de aanwezigheid van een verhoogde Q-hoek. Veel patiënten hebben hun ledemaat in een valguspositie, die het gevolg kan zijn van femorale anteversie, hyperpronatie van de voet of externe tibiale torsie, maar ook van zwakke heupspieren.

Functionele beoordeling

Range of motion en kracht van de onderste extremiteit moeten bilateraal worden beoordeeld, maar vergelijking met normatieve waarden kan interessant zijn in geval van bilaterale krachttekorten.

Provocatie

• -Patellar Apprehension Test
• Bewegende Patellar Apprehension Test

Actief onderzoek

Het J-teken kan duiden op patellar maltracking. Verder kunnen het (on)vermogen om het kniegewricht te bewegen en te belasten en tekenen van ongerustheid tijdens de beweging worden opgemerkt.

• Passief onderzoek

Pijn en zwelling belemmeren vaak een passieve beoordeling. Indien mogelijk toont het onderzoek vaak tenderness bij de mediale epicondylus van het femur en de patella, en apprehension bij de laterale verplaatsing van de patella. De laterale femur epicondylus kan gevoelig zijn door de botsing met de patella tijdens de dislocatie en/of reductie. Tederheid bij de oorsprong van het mediale patellofemorale ligament (Bassett-teken) kan wijzen op een ligamentaire verstoring. Een verhoogde laterale glijding van de patella (2 of 3 kwadranten van de patellabreedte), vergezeld van aanhouding, kan een idee geven van ligamentaire laxiteit of ruptuur.

Algemene laxiteit van de banden kan worden beoordeeld met de Beighton-score. Sommige auteurs beschrijven een tastbaar defect langs het mediale retinaculum of het mediale patellofemorale ligament.

Een positieve patellaire slijptol kan wijzen op een chondraal letsel.

Laterale kanteling van de knieschijf kan wijzen op een strak lateraal retinaculum.

Behandeling

Begin met het dragen van volledig gewicht wanneer dit wordt verdragen en verhoog geleidelijk het bewegingsbereik, samen met proprioceptie- en krachtrevalidatie. Hypermobiliteit kan het risico op een ontwrichting van de knieschijf vergroten, dus goede kracht en neuromusculaire controle over het hele bewegingsbereik zijn belangrijk.

• De stabiliteit van het patellofemorale gewricht wordt in stand gehouden door de statische stabilisatoren (gewrichtsanatomie), de actieve stabilisatoren (M. Quadriceps femoris), en passieve stabilisatoren (retinaculaire ligamenten). Aangezien alleen de actieve stabilisatoren kunnen worden getraind met conservatieve behandeling, moet effectieve versterking in eerste instantie gericht zijn op het tegengaan van de overmatige laterale verplaatsing van de patella en de valguspositie van de knie. Daarom kunnen vastus medialis en bilspieren al vroeg in de revalidatie worden aangesproken. De patiënt moet sterk genoeg zijn om externe rotatiemomenten te weerstaan die veroorzaakt worden door valguskrachten, bijvoorbeeld tijdens tackelen bij rugby. Ook hier speelt de hamstringmusculatuur een belangrijke rol.

• Bracing of McConnell taping kan de patiënt helpen weer deel te nemen aan sportactiviteiten of zijn angst voor het belasten van de knie in de eerste fase van de revalidatie te overwinnen. Scharnierende kniebraces of laterale stabilisatiebraces kunnen het gevoel van stabiliteit van de patiënt versterken en zijn vertrouwen in de knie vergroten.

Referenties

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Current Concepts for Patellar Dislocation. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Invoering van een classificatiesysteem voor patiënten met patellofemorale instabiliteit (WARPS en STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Behandeling van de eerste laterale patellaire dislocatie. Knie. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Patelladislocatie: een overzicht. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Return to sport after patellar dislocation or following surgery for patellofemoral instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An Algorithmic Approach to the Management of Recurrent Lateral Patellar Dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Behandeling van eerste patellaire dislocaties en evaluatie van risicofactoren voor terugkerende patellaire instabiliteit. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Ontwikkeling van een multivariabel model gebaseerd op individuele risicofactoren voor terugkerende laterale patellaire dislocatie. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.