Mediale epicondylalgie / golferselleboog | diagnose en behandeling
Mediale epicondylalgie / golferselleboog | diagnose en behandeling
Inleiding & Epidemiologie
Mediale epicondylalgie, beter bekend als golferselleboog, is een tendinopathie van de gemeenschappelijke buig- en pronatormus van de pols die zijn oorsprong vindt in de mediale epicondylus. In vergelijking met zijn "grote broer", de tenniselleboog, komt de golferselleboog 4 tot 7 keer minder vaak voor. Een studie van Leach et al. (1987) vermeldt zelfs dat LE 7-10 keer vaker voorkomt dan mediale epicondylalgie. In een studie van het Amerikaanse leger bedroeg de incidentie van de golferselleboog 0,81 per 1000 persoonsjaren(Wolf et al. 2010).
Mediale epicondylalgie wordt vermoedelijk veroorzaakt door overbelasting van het gemeenschappelijke flexor-pronatorpeescomplex (waaronder de pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis en de flexor carpi ulnaris). Overmatige valgusbelasting is ook in verband gebracht met het ontstaan van mediale elleboogpijn(Mishra et al. 2014).
De term epicondylitis werd na verloop van tijd in twijfel getrokken, omdat bij histologisch onderzoek geen ontstekingscellen (macrofagen, lymfocyten en neutrofielen) in het aangetaste weefsel werden aangetroffen. Deze studies toonden fibroblastisch weefsel en vasculaire invasie die leiden tot de term "tendinose". Dit definieert eerder een degeneratief proces dat wordt gekenmerkt door een overvloed aan fibroblasten, vasculaire hyperplasie en ongestructureerd collageen (De Smedt et al. 2007)
Klinische presentatie en onderzoek
Elleboogpijn is de meest voorkomende klacht bij patiënten met epicondylalgie. Patiënten hebben vaak de neiging vroege symptomen te negeren en gaan pas laat naar een gezondheidswerker. De voorgeschiedenis beschrijft een trauma of herhaalde unilaterale taken op het werk, tijdens ADL's of sport met een geleidelijk begin van pijn(Orchard et al. 2011). De pijn wordt meestal erger bij activiteit en verlicht door rust en kan al dan niet uitstralen naar de onderarm langs de buigspieren van de pols. Bovendien kunnen patiënten zwakte in de hand ervaren en moeite hebben met het dragen van voorwerpen(Pitzer et al. 2014).
Hoewel mediale en laterale epicondylitis vergelijkbaar zijn, blijkt uit een studie van Pienimäki et al. (2002) vergeleken de twee aandoeningen in twee chronische groepen en stelden vast dat de vermindering van de grijpkracht minder ernstig is bij mediale epicondylalgie en dat de pijn meer verspreid is bij laterale epicondylalgie.
Examen
Voor een grondige beoordeling en differentiële diagnose moeten bij beide aandoeningen de halswervelkolom, schouder, elleboog en pols worden onderzocht. Patiënten met mediale epicondylalgie vertonen gevoeligheid aan de oorsprong van de gemeenschappelijke flexor-pronatorpees van de onderarm, op of net distaal van de mediale epicondylus.
In de literatuur worden slechts twee orthopedische tests beschreven om mediale epicondylalgie te beoordelen. Bekijk de onderstaande video's om te leren hoe je ze uitvoert:
De tweede test, Polk's Test, beschreven door Polkinghorn et al. (2002) benadrukt zowel de laterale epicondylus in fase I van de test, als de mediale epicondylus in de tweede fase van de test:
BEKIJK TWEE 100% GRATIS WEBINARS OVER SCHOUDERPIJN EN ULNAIRE PIJN
Behandeling
Aangezien de literatuur over mediale epicondylalgie schaars is, zijn de behandeladviezen gebaseerd op algemene literatuur over tendinopathie en op de overdracht van kennis over de tenniselleboog naar de golfelleboog. Ten eerste: Pezen worden niet beter door rust. Bij een reactieve tendinopathie kun je wegkomen met algemene rust, maar je pees niet belasten zal nooit helpen bij een pees in het stadium van late reparatie of degeneratie, omdat de belastbaarheid van de pees dan nog verder afneemt. Onze ervaring is dat de meeste patiënten die aan overhead- of racketsporten doen, een verbetering van de pijn melden wanneer zij stoppen met hun sport, maar in feite meer pijn en invaliditeit ervaren wanneer zij proberen hun sport na de pauze weer op te pakken.
Bovendien heeft recent onderzoek aangetoond dat de ontsteking in pezen niet de klassieke ontsteking is die we in andere weefsels van het lichaam zien. Bovendien blijkt uit de literatuur dat we het pathologische deel van een pees niet kunnen veranderen. Daar komt de uitdrukking "verander de donut, niet het gat" vandaan. Om deze redenen hebben behandelingsopties gericht op het verminderen van de ontsteking of op het veranderen van het pathologische deel van de pees geen zin.
Laten we nu kijken naar een mogelijk afkickprogramma dat wel zinvol is:
Verminder hinderlijke hoge en snelle belasting:
Net als bij andere pezen zijn hoge en snelle belastingsactiviteiten - wat betekent dat de pees snel energie moet opslaan en afgeven - de belangrijkste oorzaak van overbelasting van de pees. Dit is ook de reden waarom de golferselleboog vaak voorkomt bij bovenhandse sporters of racketsporten die gebruik maken van de elastische werking van de pees bij de elleboog en de pols bij het gooien of slaan van een bal. Hoewel het niet nodig is alle activiteiten met hoge en snelle belasting te staken, wordt aanbevolen het volume te verminderen - dus ofwel de frequentie, ofwel de duur, ofwel de reps en de intensiteit - tot een niveau dat de pijnverergering van de patiënt binnen 24 uur na de activiteit tot rust komt. Dus in mijn persoonlijke geval verminderde ik het aantal keren dat ik per week speelde van 4 naar 2 of 3 en probeerde ik te vermijden om op opeenvolgende dagen te spelen. Verder probeerde ik geen wedstrijden te spelen om niet te hoeven serveren. Door dit te doen, kon ik de neerwaartse spiraal van een steeds erger wordende elleboog doorbreken totdat de pijn tenminste op een stabiel niveau bleef.
Adjunctieve opties
Sommige patiënten hebben positieve ervaringen met het gebruik van braces, kinesiotaping, dry needling, massage of ijs. Hoewel deze opties kunnen worden toegevoegd op basis van de voorkeur van de patiënt en de therapeut, moet men beseffen dat geen van deze opties de belastbaarheid van de pees op middellange en lange termijn zal vergroten. Mijn persoonlijke ervaring is dat het gebruik van ibuprofen op korte termijn een positief effect heeft op peespijn en stijfheid. Uit de literatuur is ook gebleken dat het de expressie van belangrijke grondsubstantie-eiwitten voor peeszwelling in in-vitropeespreparaten remt. Tegelijkertijd wil je niet langer dan een week of twee afhankelijk zijn van medicijnen die mogelijk maagproblemen kunnen veroorzaken.
Vroege revalidatie: Zware en langzame weerstand oefeningen
Net als bij andere tendinopathieën zijn de absolute basisprincipes voor peesrevalidatie langzame en zware weerstandsoefeningen. De beste optie om de gemeenschappelijke oorsprong van de buigspieren van de pols aan te pakken zijn dumbbell curls met een gewicht dat de patiënt met aanvaardbare pijn kan verplaatsen gedurende 5-15 herhalingen. Als uw patiënt thuis geen halters heeft, kan hij of zij een rugzak gevuld met gewicht of een waterfles gebruiken. Het is belangrijk een cadans aan te houden van niet sneller dan 2-3 seconden omhoog en 2-3 seconden omlaag, omdat we een langzame belasting van de pees willen. Laat de patiënt om de dag plus of min 3 sets doen. Deze frequentie is afgeleid van Magnussen et al. in 2010, die hebben aangetoond dat intensieve belasting van pezen resulteerde in een netto collageendegradatie tot 36 uur. De belastingen in deze studie waren echter enorm, zoals 36 kilometer hardlopen. In mijn persoonlijke geval geef ik er de voorkeur aan dagelijks 3 sets dumbbell curls uit te voeren met een gewicht dat ik 10 keer kan verplaatsen met verdraaglijke pijn. Probeer uzelf of uw patiënt uit te dagen en verhoog het aantal herhalingen en uiteindelijk het gewicht in de loop van dagen en weken.
Naast de flexoren van de pols wilt u ook de pronator teres aanpakken, waarvan de pees eveneens ontspringt aan de mediale epicondylus en die ook vaak is aangedaan. Voor deze spier en pees voeren we pronatie uit met een kopzwaar voorwerp zoals een hamer, tennisracket of bezem. U kunt de weerstand verhogen door meer gewicht aan de bezemsteel toe te voegen. Nogmaals, voer ongeveer 3 sets uit met 5-15 herhalingen met een cadans van ongeveer 3 seconden en verdraaglijke pijn. Voer de oefening uit door meer herhalingen te doen of door de hefboom of het gewicht te verhogen.
Richten op de schouder
Een snelle shout-out op dit punt aan onze collega's van E3 rehab die 2 studies hebben gevonden van Elmaboud et al. (2016) en Nabil et al. (2019) waaruit blijkt dat schouder externe rotatie, extensie en abductie piekkoppels zijn afgenomen bij patiënten met een tennis- en golferselleboog. Als de schouderspieren niet in staat zijn de belasting op te vangen tijdens overhead- of racketsporten, kan de spanning worden doorgegeven aan de distale gewrichten van het bovenste gewricht. Daarom kan het zinvol zijn om oefeningen op te nemen die gericht zijn op externe schouderrotatie zoals cable pulley, abductie-oefeningen zoals lateral raises, en schouderverlengingsoefeningen zoals pullovers.
Ulnaire zenuwglijdersVolgens Donaldson et al. (2013), kan coëxistente ulnaire neuritis aanwezig zijn in tot 50% van de gevallen die lijden aan mediale epicondylalgie. Dit betekent dat we ons niet alleen moeten richten op de pezen en spieren van de polsbuigers en pronators van de onderarm, maar ook op de nervus ulnaris. Klik op de infoknop in de rechterbovenhoek om te leren hoe u de nervus ulnaris kunt onderzoeken.
Om de nervus ulnaris te richten, kunt u ulnaire schuivers en spanners uitvoeren. Wij raden aan te beginnen met de minder provocerende schuivers en over te gaan op spanners zodra de schuivers door de patiënt goed worden verdragen. Om de slider thuis uit te voeren, wordt de patiënt gevraagd de schouder te abduceren, de vingers en polsen te strekken, de onderarm te proneren en de elleboog te buigen. Vervolgens wordt de hand naar het hoofd toe bewogen terwijl het hoofd en de nek tegelijkertijd naar de ipsilaterale kant worden bewogen in een poging de nervus ulnaris proximaal te bewegen. Om de nervus ulnaris weer distaal te bewegen, draai je beide bewegingen om.
Voor het uitvoeren van een tensioner worden dezelfde bewegingen van de bovenste ledematen uitgevoerd, alleen wordt het hoofd contralateraal bewogen. Er is geen strikt aantal herhalingen. Over het algemeen raden wij aan om dagelijks meerdere keren 10 tot 20 herhalingen te doen.
Wilt u meer weten over elleboogaandoeningen? Bekijk dan onze blogartikelen en onderzoeksoverzichten:
- 7 cruciale feiten die je nog niet wist over pezen
- Isometrie bij tendinopathie - een wondermiddel om pijn te verminderen?
Referenties
Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). De behandeling van een tenniselleboog. Bmj, 342.
