Klinisch beeld
Tekenen en symptomen
Een of meer van de volgende symptomen moeten aanwezig zijn.
- Blaas- en/of darmstoornissen
- Verminderd gevoel in het zadelgebied
- Seksuele disfunctie, met mogelijk neurologisch deficit in de onderste ledematen (motorisch/zintuiglijk verlies, reflexverandering).
Deze symptomen kunnen samengaan met lage rugpijn, want de meest voorkomende oorzaak van het cauda equina syndroom is een lumbale discushernia.
Er zijn drie soorten begin van het cauda equina syndroom, gebaseerd op de presentatie van de patiënt:
- Snel begin van cauda equina symptomen met een afwezigheid van rugproblemen in de voorgeschiedenis
- Acuut begin van blaas disfunctie en of cauda equina symptomen samen met een geschiedenis van rugproblemen en ischias.
- Geleidelijk begin van cauda equina symptomen met langdurige rugklachten. Vaak is er sprake van spinale stenose.
Het eerste type presentatie van het cauda-syndroom is zeldzaam. Type 2 is de meest voorkomende vorm van het cauda equina syndroom. Het laatste type, met langzame progressie, komt vaker voor bij oudere mensen en is meestal niet urgent. Zorgvuldige controle van de symptomen is echter vereist, vooral omdat mensen in deze leeftijdsgroep zich niet bewust kunnen zijn van het belang van een veranderende blaas- en darmfunctie. Ze schrijven het vaak toe aan hun toenemende leeftijd. Ook kunnen ze minder seksueel actief zijn, wat symptomen van seksuele disfunctie kan maskeren.
Bovenstaande indeling is gebaseerd op de presentatie van de symptomen. Hoe nuttig en gemakkelijk te onthouden ook, de volgende indeling is de meest gebruikte.
CESI/CESR-classificatie
Dit classificatiesysteem definieert 5 stadia van het cauda equina syndroom.
- Een vermoeden van cauda equina syndroom (CESS) bestaat wanneer er sprake is van bilaterale ischias of een verlies van motorische of sensorische functie in de benen. In het geval van deze symptomen spreekt men van klinische CESS. Van radiologische CESS daarentegen is sprake wanneer op MRI een grote discushernia aanwezig is, die de cauda equina samendrukt. Dit stadium kan gepaard gaan met variabele neurologische symptomen en tekenen en een suggestie van sfincterstoornissen.
- Vroeg cauda equina syndroom (CESE) wordt gedefinieerd als cauda equina syndroom met alleen symptomen. Er is een normale blaas, darm en seksuele functie. Er kan een verandering zijn in het mictiepatroon, maar het perineale gevoel is normaal. Of er kan een verandering zijn in het perineale gevoel bij een normale blaasfunctie.
- CESI wordt gedefinieerd als incompleet cauda equina syndroom. De patiënt heeft problemen met plassen en deze ontstaan door een neurogene oorsprong. Deze symptomen kunnen bestaan uit een veranderd gevoel bij het plassen, verlies van verlangen om te urineren, slechte urinestroom, de noodzaak om te persen en een veranderd perineaal gevoel. Maar deze symptomen leiden niet tot verlies van blaasfunctie. Deze mensen hebben nog steeds uitvoerende controle over de blaas en kunnen nog steeds urineren, ook al gaat dat moeilijker.
- Het Cauda Equina Syndroom met Retentie (CESR) daarentegen verwijst naar het Cauda Equina Syndroom met pijnloze blaasretentie. Deze patiënten hebben geen controle meer over hun blaas. Urine wordt vastgehouden en overloop is aanwezig, hoewel pijnloos. Wanneer patiënten in dit stadium komen, is het onmogelijk om de zaken om te keren.
- Volledig cauda equina syndroom (CESC) verwijst naar een totaal verlies van sensorische en motorische functie.
Examen
Het is ongepast om simpelweg te vragen of de patiënt incontinent is. Incontinentie is een laat stadium van CES, en in de meeste gevallen zijn er, voordat er sprake is van incontinentie, subtiele veranderingen in het urinegevoel, het debiet en de frequentie die moeten worden onderzocht. Evenzo moeten zowel subjectieve als objectieve kenmerken van perineale, perianale en genitale sensatie worden beoordeeld. - Uit Lavy et al., Internationale Orthopedie (2022)
Subjectief onderzoek
Het subjectieve onderzoek is zeer belangrijk, vooral vroeg in de presentatie van het cauda equina syndroom. Er zijn vijf karakteristieke kenmerken van het cauda equina syndroom herkend. Er is echter geen chronologie in de presentatie van de symptomen.
- Bilaterale neurogene ischias, perceptie van bilaterale zwakte Verminderde perineale sensatie: gevoelsstoornis in het "zadelgebied".
- Urine- en darmstoornissen
- Blaasdisfunctie is het meest gemelde symptoom en kan variëren van verhoogde plasfrequentie, moeite met mictie, verandering in urinestroom, urine-incontinentie en urineretentie.
- Verlies of verminderde anale tonus kan duidelijk zijn als een patiënt darmstoornissen rapporteert.
- Darmstoornissen kunnen bestaan uit incontinentie voor de ontlasting, onvermogen om de darmbewegingen onder controle te houden en/of onvermogen om te voelen wanneer de darm vol is met als gevolg overloop.
- Verlies van seksuele functie
- Gevoelloosheid van het zadel
Belangrijk is dat regelmatig voorgeschreven pijnstillers voor (rug)pijn, zoals opioïden, symptomen kunnen veroorzaken die zich voordoen als CES.
Klinisch onderzoek
De systematische evaluatie van Hoeritzauer et al. (2018) vond 7 diagnostische nauwkeurigheidsstudies voor het cauda equina syndroom, maar geen enkele was accuraat in het vaststellen van de aanwezigheid van de pathologie.
Een volledig neurologisch onderzoek omvat dermatome testen, myotome testen om spierzwakte op te sporen, en reflextesten. Sensorische tests kunnen worden uitgevoerd door het beoordelen van het gevoel bij lichte aanraking en speldenprikken in het zadelgebied, waaronder de billen, de binnenkant van de dijen en de perianale regio.
Als u vermoedt dat de laesie hoger gelegen is (centraal zenuwstelsel), moeten tests van de bovenste motorneuronen worden uitgevoerd, zoals de Babinskireflex, clonustests, spiertonus, gewrichtspositiebepaling en looptests.
Angus et al. (2021) vonden retrospectief dat mensen met het cauda equina syndroom vaker een verlies van achillespeesreflex hadden, zowel unilateraal als bilateraal.
Het Cauda Equina-syndroom is een klinische diagnose, maar moet worden ondersteund door beeldvorming (MRI) omdat er verschillende oorzaken kunnen zijn voor het ontstaan van de symptomen.
Behandeling
Tijdige en passende verwijzing
Personen met het cauda equina syndroom (CES) worden doorgaans laat verwezen op een moment dat de neurologische schade niet meer kan worden hersteld. De symptomen en/of tekenen die worden genoemd in de richtsnoeren voor dringende verwijzing, beeldvorming en behandeling van CES zijn die van late, onomkeerbare CES. Het kan nu te laat zijn om de patiënt door te verwijzen. Todd stelde in 2017 een reeks echte rode vlaggen en witte vlaggen voor. Witte vlaggen verwijzen naar vlaggen van "nederlaag en overgave", wat betekent dat als je die tekenen en symptomen vindt, de schade al onomkeerbaar kan zijn, en verwijzing voor die patiënt dus al te laat kan zijn. Daarom is het van essentieel belang te screenen op duidelijke rode vlaggen, want die waarschuwen voor verdere vermijdbare schade.
Noodverwijzing
Wanneer een patiënt klaagt over rugpijn, pijn in de benen, of beide, met een recent begin (binnen twee weken) van een van de volgende symptomen, is een spoedverwijzing naar de dichtstbijzijnde faciliteit met MRI spoeddienst nodig.
- Moeite met mictie of een verminderd gevoel van urinestroom;
- Veranderd perianaal, perineaal of genitaal gevoel S2-S5 dermatomes - het gebied kan klein zijn of zo groot als het zadel van een paard (subjectief gerapporteerd of objectief getest);
- Ernstige of progressieve neurologische uitval van beide benen, zoals belangrijke motorische zwakte bij knie-extensie, enkel-eversie of dorsiflexie van de voet;
- Verlies van gevoel van rectale volheid;
- Seksuele disfunctie - onvermogen om een erectie te krijgen of te ejaculeren, of verlies van vaginaal gevoel.
Dringende verwijzing = verwijzing binnen 2 weken
Als uw patiënt plotseling bilaterale beenpijn heeft of unilaterale beenpijn die is overgegaan in bilaterale beenpijn zonder CES-symptomen of -verschijnselen, moet u een spoedverwijzing maken, wat betekent dat de patiënt binnen 2 weken moet worden gezien.
Veiligheidsnet
In een vroeg stadium van het cauda equina syndroom kunnen de symptomen vaag zijn. Om ervoor te zorgen dat patiënten weten hoe en wanneer zij op het juiste moment zorg moeten zoeken, zijn vangnetten voor patiënten die naast rugpijn ook andere symptomen ervaren, essentieel. Wanneer u een dringende verwijzing maakt, is het ook belangrijk om de patiënt voor te lichten over het herkennen van mogelijke waarschuwingssignalen. Als de tekenen en symptomen toenemen, moet u een spoedverwijzing maken. De onderstaande patiëntenkaart kan waardevol zijn voor het vangnet van uw patiënt. Deze kaart is in 30 verschillende talen te vinden op de volgende link.
Bronnen
