BPPV / Benigne Paroxysmale Positieve Vertigo | Diagnose & Behandeling

Benigne paroxismale vertigo, afgekort BPPV, is het meest voorkomende binnenoorprobleem en de oorzaak van vertigo, of een vals gevoel van draaien. BPPV kan worden veroorzaakt door brokstukken in de halfcirkelvormige gehoorgang, die blijft bewegen nadat het hoofd niet meer beweegt. Dit veroorzaakt een voortdurende beweging die in conflict komt met andere zintuiglijke informatie.

De halfcirkelvormige kanalen zijn gevuld met een vloeistof die endolymfe wordt genoemd. Het belangrijkste zintuig in elk kanaal is de crista, die wordt gestimuleerd door de beweging van de cupula. Hoofdrotatie veroorzaakt relatieve beweging van de endolymfe in het halfcirkelvormige kanaal, waardoor de cupula en de ingebedde haren van de haarcellen worden gebogen en de desbetreffende vestibulaire zenuw wordt gestimuleerd. De oorzaak van BPPV is vermoedelijk canalithiasis, waarbij in 85 tot 95% van de gevallen het achterste halfcirkelvormige kanaal is aangetast. Bij canalithiasis wordt verondersteld dat vrij zwevende brokstukken in het halfcirkelvormige kanaal werken als een zuiger, waardoor de endolymfe blijft bewegen, zelfs nadat de beweging van het hoofd is gestopt. Dit veroorzaakt beweging van de cupula en buiging van de haren van de haarcellen en veroorzaakt duizeligheid.

Ongeveer 20% van de BPPV-gevallen zou binnen 4 weken verdwijnen en tot 50% tot 3 maanden zonder behandeling, maar na 1 jaar wordt 10-18% opnieuw gemeld.

Klinisch beeld

Het kan nuttig zijn eraan te herinneren dat voor duizeligheid een onevenwicht tussen beide zijden nodig is(Molnar et al. 2014). In eerste instantie moeten artsen de duizeligheid van de patiënt indelen in 1 van de volgende 3 types:
1) duizeligheid
2) Licht in het hoofd
3) Onbalans

Deze aanpak is gebaseerd op vroeg onderzoek naar chronische duizeligheid(Drachman et al. 1972). De volgende tabel toont de drie belangrijkste soorten duizeligheid met hun specifieke onderliggende ziekten:

Vertigo is een in het hoofd waargenomen gevoel van beweging zoals draaien of kantelen, een symptoom dat wijst op een perifere of centrale vestibulaire stoornis. Alle duizelingen beginnen abrupt, zijn episodisch en worden verergerd door hoofdbewegingen. Verschillende typen kunnen worden onderscheiden naar duur, setting en geassocieerde symptomen(Molnar et al. 2014).
Licht in het hoofd is een gevoel van flauwte of grijs zien, wat wijst op hypotensie en slechte doorbloeding van de hersenen. Disequilibrium is een gevoel van onstabiliteit dat niet in het hoofd zit, wat duidt op een proprioceptieve of cerebellaire ziekte(Molnar et al. 2014). Er bestaat echter een aanzienlijke overlapping van soorten duizeligheid(Kerber et al. 2017).
De volgende vragen kunnen nuttig zijn om verder onderscheid te maken tussen de 3 hoofdtypen duizeligheid:

Examen

BPPV achterste kanaal

De Dix-Hallpike manoeuvre wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van posterieure kanaal BPPV. Het ontbreken van alternatieve externe gouden standaarden beperkt de beschikbaarheid van gegevens over gevoeligheid en specificiteit. Aangezien de Dix-Hallpike manoeuvre de beste test is die we hebben en als de gouden standaard wordt beschouwd, geven we deze test een hoge klinische waarde in de praktijk.
Voordat u de test uitvoert, moet u de patiënt vertellen dat zijn symptomen van duizeligheid zullen worden gereproduceerd en dat hij zich misselijk kan voelen. Zorg dus dat je een emmer bij de hand hebt, voor het geval je patiënt die nodig heeft.

Om de Dix-Hallpike test uit te voeren laat u uw patiënt in langezit op de behandelbank zitten met een kussen op de tafel dat ervoor zorgt dat het hoofd van de patiënt in een seconde tot 20° wordt gestrekt. Ga aan de te onderzoeken zijde staan en houd het hoofd van uw patiënt stevig vast in een rotatie van 45 graden naar de te testen zijde. In dit geval is het linker posterieure halfcirkelvormige kanaal van de patiënt uitgelijnd met het Sagittale vlak. Instrueer de patiënt om zijn ogen open te houden en neem de patiënt in een snelle beweging naar achteren, zodat het hoofd van de patiënt nog steeds gedraaid en gestrekt is tot 20° door het kussen.

Observeer de ogen van de patiënt voor de latentie, duur en richting van de nystagmus. De nystagmus heeft meestal een latentie van ongeveer 5-20 seconden en verdwijnt binnen 60 seconden na het begin. Bij een positieve test zal de patiënt duizeligheid ervaren tijdens deze test.
In het geval van BPPV van het achterkanaal zal de nystagmus opkloppend en torsioneel zijn, wat betekent dat de bovenste oogpool in de richting van het afhankelijke oor slaat, en de verticale component in de richting van het voorhoofd.

Nadat de subjectieve duizeligheid en de eventuele nystagmus zijn verdwenen, kan de patiënt langzaam weer rechtop worden gezet. De nystagmus kan opnieuw in de omgekeerde richting worden waargenomen nadat de patiënt weer rechtop is gaan zitten en moet de tijd krijgen om op te lossen. Als het eerste resultaat negatief is, moet de Dix-Hallpike test voor de andere kant worden herhaald.

Als de nystagmus een laterale slag of een downbeat vertoont, moet laterale of anterieure BPPV worden vermoed. Bovendien, als u BPPV vermoedt bij uw patiënt en deze manoeuvre is negatief in beide richtingen, moet u het laterale kanaal beoordelen met de Supine Head Roll manoeuvre. Het voorste kanaal is zelden aangetast met 1-3% van alle BPPV-gevallen en de pathofysiologie ervan wordt slecht begrepen. In deze gevallen moet u doorverwijzen naar een specialist.

Lateraal kanaal BPPV

Om de Supine Head Roll test uit te voeren laat u uw patiënt in rugligging op de behandelbank gaan liggen en zijn hoofd 30 graden buigen om het laterale halfcirkelvormige kanaal in het horizontale vlak uit te lijnen. Draai dan snel 90 graden naar één kant en observeer de ogen van uw patiënt voor nystagmus, die meestal een latentie van 5-20 seconden heeft en binnen 60 seconden na het begin afneemt. Nadat de nystagmus is afgenomen (of indien geen nystagmus wordt opgewekt), wordt het hoofd teruggebracht naar de rechte rugligging met het gezicht naar boven. Nadat de extra uitgelokte nystagmus is afgenomen, wordt het hoofd snel 90 graden naar de andere kant gedraaid en worden de ogen opnieuw op nystagmus gecontroleerd.

Bij een positieve test zal de patiënt duizeligheid ervaren tijdens deze test. In het geval van BPPV van het laterale halfcirkelvormige kanaal zal de nystagmus overwegend horizontaal zijn. Er kunnen zich twee mogelijke nystagmusbevindingen voordoen:

• Geotropische type nystagmus wordt gekenmerkt door een zeer intense horizontale nystagmus die naar de aarde slaat aan de aangedane zijde en meestal minder intens slaat naar de aarde aan de gezonde zijde. Het lijkt waarschijnlijk dat bij deze vorm van nystagmus de calciumcarbonaatresten zich bevinden in de lange arm van het halfcirkelvormige kanaal
• Apogeotroop type: Minder vaak komt een horizontale nystagmus voor die naar het bovenste oor aan beide zijden slaat. In dit geval wordt geredeneerd dat de calciumcarbonaatresten zich hecht of dicht bij de ampulla van het halfcirkelvormige kanaal bevinden. In dit geval is de kant tegenover de sterkste nystagmus het aangedane oor.

LEER DE MEEST VOORKOMENDE OORZAAK VAN VERTIGO TE BEHANDELEN IN DEZE GRATIS MINI-VIDEO-REEKS

• • Naam*
• • E-mail*

Δ

Behandeling

BPPV achterste kanaal

De aangepaste Epley-manoeuvre omvat een reeks van vier bewegingen van het hoofd en het lichaam om de brokstukken uit het achterste halfcirkelvormige kanaal te verwijderen.

In een Cochrane review hebben Hilton et al. (2014) vonden dat de Epley manoeuvre effectiever was dan schijnmanoeuvres of controle. Er was geen verschil toen Epley werd vergeleken met de manoeuvre van Semont of Gans die u kunt bekijken met een klik in de rechterbovenhoek. De kans op succes bij dit onderzoek werd omschreven als wel 80%. Wees ervan bewust dat de Epley-manoeuvre kan leiden tot misselijkheid, wat werd gemeld bij 17-32% van de patiënten. Zorg dus dat je een emmer bij de hand hebt, voor het geval je patiënt die nodig heeft. De patiënt moet worden verteld dat zijn symptomen van duizeligheid zich zullen herhalen en dat hij zich misselijk kan voelen. Zorg er bovendien voor dat uw patiënt nekbewegingen kan verdragen.

Om de aangepaste Epley-manoeuvre uit te voeren laat u uw patiënt in langezit op de behandelbank zitten met een kussen op de tafel dat ervoor zorgt dat het hoofd van de patiënt in een seconde tot 20° wordt gestrekt. Draai het hoofd van uw patiënt 45 graden naar rechts om de manoeuvre voor het rechter achterste halfcirkelvormige kanaal uit te voeren. Dus als je Dix-Hallpike test in deze positie positief was, begin je zo. De stappen zijn een exacte afspiegeling van de linkerkant. Breng de patiënt nu in een snelle beweging naar achteren, zodat het hoofd van de patiënt nog steeds gedraaid en tot 20 graden gestrekt is door het kussen. Houd deze positie 20-30 seconden aan. Draai vervolgens het hoofd van de patiënt snel 90 graden naar de niet-aangedane zijde en houd deze positie nog 20 seconden aan. Laat uw patiënt daarna op zijn linkerschouder rollen en zijn hoofd snel nog eens 90 graden draaien, zodat zijn hoofd in een hoek van 45 graden naar beneden wijst. Houd deze positie opnieuw 20-30 seconden aan. Daarna brengt u de patiënt in de rechtop zittende positie om de manoeuvre te voltooien.

De literatuur heeft de gunstige effecten aangetoond van meerdere behandelingssessies voor patiënten met aanhoudende nystagmus na de eerste manoeuvre. Bij 6-7% van de personen die behandeld worden met kanaalverplaatsingsprocedures treedt kanaalomzetting op van het posterieure naar het laterale halfcirkelvormige kanaal. Daarom is het belangrijk om ook de kanaalvariant van BBPV te herkennen.

De Semont bevrijdende manoeuvre bestaat uit een reeks bewegingen van het hoofd en het lichaam om de brokstukken uit het achterste halfcirkelvormige kanaal te verwijderen.

Hilton et al. (2014) vonden dat de Semont manoeuvre effectiever was dan schijnmanoeuvres of controle. Er was geen verschil wanneer Semont werd vergeleken met de Epley manoeuvre. De kans op succes bij dit onderzoek werd beschreven als wel 85%. Wees ervan bewust dat de manoeuvre kan leiden tot misselijkheid, wat werd gemeld bij 17-32% van de patiënten. Zorg dus dat je een emmer bij de hand hebt, voor het geval je patiënt die nodig heeft. De patiënt moet worden verteld dat zijn symptomen van duizeligheid zich zullen herhalen en dat hij misselijkheid kan voelen. Zorg er bovendien voor dat uw patiënt nekbewegingen kan verdragen.

Om de Semont manoeuvre uit te voeren laat u de patiënt in het midden van de behandelbank zitten met het hoofd weggedraaid van de aangedane rechterzijde. Breng de patiënt dan snel in zijligging naar de aangedane zijde met het hoofd omhoog. Kort na het bereiken van de zijligging zal een nystagmus optreden en de patiënt zal waarschijnlijk duizeligheid ervaren. Houd de patiënt in deze houding tot ten minste 20 seconden nadat alle nystagmus is opgehouden. Sommigen bevelen zelfs tot 1-2 minuten aan.

Lateraal kanaal BPPV

De Barbeque Roll-manoeuvre omvat een reeks bewegingen van het hoofd en het lichaam om de brokstukken uit het laterale halfcirkelvormige kanaal te verwijderen. Verschillende cohortstudies en casusverslagen hebben succespercentages tussen 50 en 100% gemeld voor de barbeque roll manoeuvre om geotrope laterale halfcirkelvormige kanaal BPPV te behandelen en Kim et al. (2012) hebben aangetoond dat de barbecuerol beter presteerde dan schijnmanoeuvres, zowel 1 uur als 1 maand na de behandeling. Wees ervan bewust dat de Barbeque roll manoeuvre kan leiden tot misselijkheid, dus zorg ervoor dat je een emmer bij de hand hebt, voor het geval je patiënt het nodig heeft. De patiënt moet worden verteld dat zijn symptomen van duizeligheid zich zullen herhalen en dat hij zich misselijk kan voelen. Zorg er bovendien voor dat uw patiënt nekbewegingen kan verdragen.

Om de barbeque roll met succes uit te voeren, moet u de aangetaste kant al eerder hebben gediagnosticeerd tijdens de test met rugligging. Klik op de infoknop in de rechterbovenhoek voor meer informatie over deze test.

Om met de manoeuvre te beginnen laat u uw patiënt in rugligging op de behandelbank liggen. Sommige auteurs bevelen als eerste stap aan het hoofd naar de aangedane zijde te rollen. Dus voor het rechteroor beginnen we met maximale rotatie naar rechts. Deze positie wordt dan 15-30 seconden vastgehouden of totdat de nystagmus stopt. Rol dan het hoofd van de patiënt naar de niet-aangedane zijde. Houd deze positie opnieuw 15 tot 30 seconden aan of totdat de nystagmus is afgenomen. Als volgende stap blijft u uw patiënt in dezelfde richting rollen totdat het hoofd van uw patiënt volledig met de neus naar beneden is en hij nog 15 tot 30 seconden in buikligging ligt. Sommige auteurs bevelen aan om de manoeuvre hier te beëindigen en de patiënt terug te brengen naar een zittende positie, aangezien de brokstukken anatomisch gezien worden verplaatst. Oorspronkelijk is de rol voltooid tot 360°, zodat de patiënt verder op zijn rechterzij rolt en de positie opnieuw gedurende 15 tot 30 seconden wordt aangehouden of totdat de nystagmus is gestopt. Tenslotte wordt de patiënt weer in zittende positie gebracht.

De Gufoni-manoeuvre is de andere, eigenlijk eenvoudigere optie om beide soorten laterale BPPV te behandelen.

Om de Gufoni-manoeuvre met succes uit te voeren, moet u de aangedane zijde hebben gediagnosticeerd tijdens de rugliggingstest en moet u de nystagmus van uw patiënt hebben ingedeeld in ofwel het geotrope type - dus een nystagmus die naar de grond slaat aan de aangedane zijde - ofwel het apogeotrope type - dus een nystagmus die naar het plafond slaat tijdens het testen van de aangedane zijde. Klik op de infoknop in de rechterbovenhoek voor meer informatie over deze test.

Voor de behandeling van het geotrope type - in dit geval van het rechteroor - laat u de patiënt zitten en neemt u hem gedurende ongeveer 30 seconden in de rechte zijligging op de niet-aangedane linkerzijde. Vervolgens wordt het hoofd van de patiënt snel 45-60 graden naar de grond gedraaid en gedurende 1 à 2 minuten in deze positie gehouden. Tenslotte gaat de patiënt weer rechtop zitten met het hoofd naar de linkerschouder gericht, tot hij volledig rechtop zit en dan mag hij rechtop zitten.

Voor het apogeotrope type - in dit geval van het rechteroor - zit de patiënt in een zittende houding en wordt hij gedurende ongeveer 30 seconden in een rechte zijligging op de aangedane zijde gebracht. Vanaf dit punt zijn er twee variaties van deze manoeuvre, gebaseerd op de mogelijkheid dat het puin zich ofwel aan de utriculaire OF aan de kanaalzijde van de cupula bevindt. Om het puin van de utriculaire zijde te verwijderen, wordt het hoofd van de patiënt snel 45-60 graden naar de grond gedraaid en gedurende 1-2 minuten in deze positie gehouden. Ten slotte gaat de patiënt weer rechtop zitten met het hoofd naar de rechterschouder gericht, tot hij volledig rechtop zit en dan mag hij rechtop zitten. Bij de tweede variant wordt het hoofd van de patiënt 45-60 graden omhoog bewogen om de resten aan de kanaalzijde van de cupula vrij te maken. Deze positie wordt dan 1-2 minuten aangehouden en de patiënt wordt teruggebracht naar een zittende positie met het hoofd naar de linkerschouder en mag weer rechtop gaan zitten.

Een meta-analyse van Devaiah et al. (2010) hebben aangetoond dat beperkingen na de manoeuvre niet nodig zijn, aangezien zij geen significant voordeel hebben opgeleverd in vergelijking met geen beperkingen. In de literatuur zijn gunstige effecten aangetoond van meerdere behandelingssessies voor patiënten met aanhoudende nystagmus na de eerste manoeuvre.

Referenties

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Klinische praktijkrichtlijn: goedaardige paroxismale duizeligheid (update). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Differentiële diagnose van duizeligheid. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Postmanoeuvrebeperkingen bij benigne paroxismale vertigo: een meta-analyse van individuele patiëntgegevens. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Een benadering van de duizelige patiënt. Neurologie.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). De Epley-manoeuvre voor goedaardige paroxismale duizeligheid. Cochrane database van systematische reviews, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Prevalentie en overlapping van duizeligheidssymptomen: een nationaal representatief onderzoek in de VS. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Gerandomiseerde klinische proef voor geotrope horizontale kanaal benigne paroxismale vertigo. Neurologie, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Koolmonoxidevergiftiging: een ongewone oorzaak van duizeligheid. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Duizelige patiënten: Diagnose en behandeling. Western Journal of Medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Diagnose en behandeling van duizeligheid. Medical Clinics, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Selectieve serotonineheropnameremmers voor antidepressiva: een overzicht van het klinisch bewijs en de mogelijke mechanismen. Frontiers in Pharmacology, 4, 45.