Enkel/voet

Achilles Tendinopathie / Achilles Tendinitis | Diagnose & Behandeling

Bekijk onze winkel
Achilles tendinopathie

Achilles Tendinopathie / Achilles Tendinitis | Diagnose & Behandeling

Achilles tendinopathie is een veel voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat die wordt gekenmerkt door plaatselijke pijn en functiestoornissen van de achillespees door belasting. Het komt vaak voor bij zowel sporters als sedentaire mensen, en velen hebben ernstige en langdurige beperkingen bij activiteiten als lopen en rennen (Turner et al. 2020).

Achilles tendinopathie treft ongeveer 9% van de recreatieve lopers en tot 5% van de professionele atleten; deze aandoening is einde carrière(Lysholm et al, 1987). De incidentie van mid-portie achillestendinopathie in de huisartsenpraktijk binnen de volwassen bevolking is 2,35 per 1000, en in 35% van de gevallen is een relatie met sportactiviteit vastgesteld(de Jonge et al, 2011).

Achilles tendinopathie is een aandoening die resulteert in het verlies van de normale collageenarchitectuur, vervangen door amorf, slijmerig materiaal, hypercellulariteit, en toegenomen glycosaminoglycanen en neovascularisatie(Cook et al. 2009). De pees kan worden aangetast in het middengedeelte, meestal 2 tot 6 cm van het aanhechtingspunt, of bij het aanhechtingspunt zelf.

Achilles tendinopathie waterretentie

Pathomechanisme

De hoge prevalentie bij hardlopers wijst erop dat mechanische overbelasting een belangrijke etiologische factor is. Belangrijke risicofactoren zijn een hoge leeftijd, mannelijk geslacht, een hoge body mass index, hypercholesterolemie en de aanwezigheid van genetische varianten van genen die verband houden met collageenmechanismen. Tot de veronderstelde intrinsieke etiologische factoren behoren peesvasculariteit, zwakte en gebrek aan flexibiliteit van het gastrocnemius-soleuscomplex, pes cavus en laterale enkelinstabiliteit(Van Der Vlist et al. 2019).

Achilles tendinopathie risicofactoren

Mechanische overbelasting leidt tot ontsteking, hoewel de ontsteking geen typische volledige ontsteking is(Anderson et al. 2010). De tenocyten produceren ontstekingsmediatoren zoals Substance P en Prostaglandine E2. Het peritendineuze gebied raakt gevuld met fibrineus exsudaat (waargenomen als crepitus) en vormt verklevingen. Het onevenwicht tussen matrixdegeneratie en -synthese leidt tot intra-tendineuze veranderingen. De vier hoekstenen van de histopathologie zijn cellulaire activering/toename van het aantal cellen, toename van de grondsubstantie, collageenverstoring en neovascularisatie (Alfredson et al. 2007).

Er zijn ook aanwijzingen voor neurogene ontsteking in aanwezigheid van neuropeptiden zoals Substance P en calcitonine-gen-gerelateerde peptiden. Het neurale pad kan in verband worden gebracht met neovascularisatie. Biopten hebben aangetoond dat zenuwen in nauwe relatie staan met neovascularisatie in gebieden met tendinose(Bjur et al. 2005).

De pijnmechanismen bij tendinopathie zijn niet duidelijk, maar men denkt dat het gaat om lokale nociceptie gemedieerd door veranderingen binnen de tenocyten(Rio et al. 2014).  De etiologie van chronische tendinopathie is complex en multifactorieel. Het huidige begrip is het onevenwicht tussen de belasting van de pees en zijn remodeleringsvermogen (Cook et al. 2009).

Vind je het leuk wat je leert?

Een cursus volgen

  • Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
  • Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
  • Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK

Klinische presentatie en onderzoek

De meest voorkomende groep die zich met een niet-insertionele achillestendinopathie presenteert zijn sporters, vooral lopers op de middellange tot lange afstand. Een veel voorkomend symptoom is ochtendstijfheid of stijfheid na een periode van inactiviteit. Naarmate de aandoening voortschrijdt, kan pijn optreden, zelfs bij kleine inspanningen, en de dagelijkse activiteiten belemmeren. In ernstige gevallen houdt de pijn aan in rust. In de acute fase is de pees diffuus gezwollen en oedemateus en is de gevoeligheid meestal het grootst 2-6 cm proximaal van de peesaanhechting. Een zachte nodulaire zwelling kan aanwezig zijn in chronische gevallen.

Er zijn meerdere oorzaken van pijn in de achillespees, zoals blijkt uit onderstaande figuur:

Klinische presentatie van achillestendinopathie

Bekijk onderstaande video voor meer informatie over de differentiële diagnose van achillestendinopathie:

De patiënt wordt staand en liggend onderzocht met de benen bloot vanaf de knie naar beneden. De voet en hiel moeten worden onderzocht op scheefstand, misvorming, duidelijke asymmetrie, peesgrootte, plaatselijke verdikking en eerdere littekens. De peesuitslag wordt onderzocht om de strakheid van de pees te bepalen. Een zwelling in de pees als gevolg van pure tendinopathie zal meebewegen met de pees bij beweging van de enkel, omgekeerd zal een zwelling van het paratenon niet meebewegen(Arc test).Midportie achilles tendinopathie

In de test van het Royal London Hospital wijst een zwelling die het meest pijnlijk is wanneer de enkel in maximale dorsaalflexie staat, op een tendinopathie. Maffulli et al. (2003) onderzocht de gevoeligheid en specificiteit van palpatie, pijnboogtest en Royal London Hospital test in 2003 en constateerde dat alle drie de tests een goede interobserver-overeenkomst hadden.

Een latere studie van Hutchinson et al. (2013), die tien klinische tests bestudeerde, vond dat slechts twee tests, locatie van pijn en pijn bij palpatie, het meest betrouwbaar en nauwkeurig zijn Een overzicht van diagnostische tests voor mid-portionele achillestendinopathie wordt beschreven in onderstaande video:

Beeldvorming

Beeldvormende technieken zijn onder meer echografie en MRI-scans (Magnetic Resonance Imaging). Echografie kan nuttig zijn met power Doppler sonografie, omdat Achilles tendinopathie gerelateerd lijkt te zijn aan gebieden met neovascularisatie. Meerdere studies hebben aangetoond dat echografie even nauwkeurig of nauwkeuriger is dan MRI-scans bij het opsporen van tendinopathie(Khan et al. 2003). Het voordeel van ultrasonografie ten opzichte van andere beeldvormingsmodaliteiten is de interactieve mogelijkheid en de kosteneffectiviteit.

 

MAAK JE DIFFERENTIËLE DIAGNOSE BIJ HARDLOOPGERELATEERDE HEUPPIJN BETER - GRATIS!

Gratis webinar over heuppijn
Vind je het leuk wat je leert?

Een cursus volgen

  • Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
  • Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
  • Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK

Behandeling

In het algemeen moet niet-operatieve zorg worden toegepast gedurende ten minste zes maanden voordat een operatie wordt overwogen.

 

Inspanningsinterventies

Op oefeningen gebaseerde behandelingen die de belastbaarheid van de pees herstellen, zijn het primaire beheersinstrument geworden voor de behandeling van achillestendinopathie en worden aanbevolen in systematische overzichten en richtsnoeren voor de klinische praktijk(Malliaras et al. 2013).

Excentrische training is de meest effectieve behandeling gebleken voor niet-insertionele achillestendinopathie. De specifieke vorm van de oefening varieert van proef tot proef, maar het belangrijkste doel is een sterke, gecontroleerde, mechanische kracht op de achillespees uit te oefenen. Dit wordt meestal bereikt door excentrische spieractiviteit; bijvoorbeeld het laten vallen van de hiel over een stap. Naarmate de patiënt de oefening beter verdraagt, kan de belasting geleidelijk worden verhoogd. In het protocol van Alfredson, de meest toegepaste niet-operatieve behandelmethode, worden de oefeningen uitgevoerd in drie sets van 15 herhalingen, tweemaal per dag, gedurende 12 weken(Scott et al. 2011). Het Alfredson Rehab protocol voor Achilles Tendinopathie wordt hieronder beschreven

Andere oefenprotocollen, zoals excentrisch-concentrisch, progressief naar excentrisch en excentrisch-concentrisch, en zwaar-langzame weerstandstraining zijn met vergelijkbaar succes beschreven(Beyer et al. 2015).

In een systematisch onderzoek naar de trainingsrespons (d.w.z. aanpassingsresultaten zoals peesstijfheid) in gezonde achilles- en patellapezen werd geconcludeerd dat de belastingsintensiteit een belangrijke determinant is van de aanpassing van het peesweefsel aan de belasting, en dat het type contractie (bv. excentrisch versus concentrisch) geen invloed had op de aanpassing (Bohm et al. 2015).

Er zijn ook aanwijzingen dat langer durende contracties met dezelfde intensiteit leiden tot een grotere aanpassing van de achillespees, waarschijnlijk omdat er een tijdsafhankelijke overdracht is van de externe belasting op het cytoskelet en de cellen van de pees (Bohm et al. 2014).

In het algemeen wijst de algemene tendens op een positief effect van progressieve belasting zonder gerapporteerde belangrijke bijwerkingen.

Vanuit praktisch oogpunt is het belangrijk om het type oefening en de progressie ervan af te stemmen op het individuele niveau van pijn en weefselirritatie. Aangezien stretch-short cycle-oefeningen, waarbij energie in de pees wordt opgeslagen en vrijgemaakt, als hoog belastend voor patiënten worden beschouwd, moeten ook deze activiteiten worden getraind. Sancho et al. (2019) stelde het volgende hinkelprogramma voor:

 

Beperkingen van de oefeningen

Hoewel lichaamsbeweging als eerstelijnsbehandeling wordt aanbevolen, is het voordeel van lichaamsbeweging wisselend en inconsistent. Uit een longitudinaal onderzoek bleek dat 60% na 5 jaar nog steeds pijn en invaliditeit had, ondanks interventies voor lichaamsbeweging, en dat 48% aanvullende behandeling zocht, waaronder injecties en chirurgie (van der Plas et al. 2012).

Een mogelijke reden voor de uiteenlopende resultaten van oefeningen voor achillestendinopathie is de gebrekkige kennis over de vraag of oefeningsparameters (d.w.z. verschillende oefendoses) het resultaat beïnvloeden. Onderzoek naar de dosisrespons bij achillestendinopathie is gerechtvaardigd. Als we weten of bepaalde oefenparameters het resultaat van de behandeling van achillestendinopathie verbeteren, kunnen we effectievere oefenmethoden ontwikkelen (Malliaras et al. 2016)

Vele parameters kunnen worden beïnvloed bij het voorschrijven van oefeningen, waaronder de intensiteit van de belasting (bv. maximaal aantal herhalingen [RM], maximale vrijwillige contractie), het volume (herhalingen en sets) en de tijd onder spanning per contractie.  Het is echter belangrijk te erkennen dat tot op heden niet is onderzocht of deze parameters die belangrijk zijn voor peesadaptatie, zoals belastingsintensiteit en duur van de contractie (of time-under-tension) een positieve invloed hebben op pijn en functie bij patiënten met achillestendinopathie.

 

ESWT (Extra-corporele schokgolftherapie)

Dit vormt de tweedelijnsbehandeling bij chronische achillestendinopathie. De RCT-studie die ESWT vergeleek met excentrische training liet gunstige resultaten zien, waarbij 60% van de patiënten verbetering vertoonde met een vergelijkbaar resultaat als bij excentrische training en beide groepen beter waren dan de "afwachtende" subgroep(Rompe et al. 2007).

Rompe et al. (2007) toonden aan dat excentrische versterking plus repetitieve laagenergetische schokgolftherapie beter was dan excentrische versterking alleen. EWST wordt gewoonlijk driemaal uitgevoerd, met een tussenpoos van een week, 2000 pulsen met een druk van 2,5 bar en een frequentie van acht pulsen per seconde in een gebied van maximale gevoeligheid in een omtrekpatroon.De klinische respons op shockwave is gekoppeld aan twee aspecten, het ene is weefselgenezing met een verhoogd niveau van weefselgenezingsfactoren en het andere is pijntransmissie modulatie door selectieve disfunctie van sensorische ongemyeliniseerde zenuwvezels, hetzij direct of via neuropeptiden(Chen et al. 2004).

Topische toepassing van glyceryltrinitraat

In één RCT bleek topisch glyceryltrinitraat effectief te zijn, met voordelen die meer dan drie jaar aanhielden(Paoloni et al. 2004).Echter, Kane et al. (2008) vonden geen significante superioriteit in de resultaten van de patiënten die de patch ondergingen in vergelijking met de controle wat betreft pijn en invaliditeit na zes maanden. Er werd geen histologisch verschil gevonden in neovascularisatie, collageensynthese of gestimuleerde fibroblasten van de twee geopereerde groepen(Kane et al. 2008).

 

Conclusie

Chronische achillestendinopathie is een pijnlijke, chronische en slopende aandoening die zowel sporters als sedentaire personen treft. De meeste patiënten met achillestendinopathie kunnen niet-operatief worden behandeld. Progressieve belastingsprogramma's lijken de meest succesvolle, op bewijsmateriaal gebaseerde behandeling te zijn, met aanvullingen zoals ESWT bij bepaalde individuen.

 

Referenties

Andersson, G. (2010). Invloeden van paratendineuze innervatie en niet-neuronale substantie P in tendinopathie: studies op menselijk peesweefsel en een experimenteel model van achillespeestendinopathie (Doctoraal proefschrift, Umeå universiteit).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). Een behandelingsalgoritme voor achilles tendinopathie: nieuwe behandelingsmogelijkheden. British journal of sports medicine, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Zware langzame weerstand versus excentrische training als behandeling van achillestendinopathie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. The American journal of sports medicine, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). Het innervatiepatroon van de menselijke achillespees: studies van de normale en tendinosepees met markers voor algemene en sensorische innervatie. Cell and tissue research, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). Plasticiteit van de achillespees bij de mens als reactie op cyclische belasting: effect van snelheid en duur. Journal of Experimental Biology, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). Menselijke peesadaptatie in reactie op mechanische belasting: een systematisch overzicht en meta-analyse van studies naar trainingsinterventies bij gezonde volwassenen. Sportgeneeskunde-open, 1(1), 1-18.

Chen, Y. J., Wang, C. J., Yang, K. D., Kuo, Y. R., Huang, H. C., Huang, Y. T., ... & Wang, F. S. (2004). Extracorporale schokgolven bevorderen de genezing van door collagenase geïnduceerde achillespeesontsteking en verhogen de expressie van TGF-β1 en IGF-I. Tijdschrift voor Orthopedisch Onderzoek, 22(4), 854-861.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is peespathologie een continuüm? Een pathologisch model om de klinische presentatie van belastingsgeïnduceerde tendinopathie te verklaren. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416.

Hutchison, A. M., Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., ... & Beard, D. (2013). Wat is de beste klinische test voor achilles tendinopathie? Voet- en enkelchirurgie, 19(2), 112-117.

de Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., ... & Tol, J. L. (2011). Incidentie van midportie achillestendinopathie in de algemene bevolking. British journal of sports medicine, 45(13), 1026-1028.

Kane, T. P., Ismail, M., & Calder, J. D. (2008). Topische glyceryltrinitraat en niet-insertionele achillestendinopathie: een klinisch en cellulair onderzoek. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde, 36(6), 1160-1163.

Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Zijn echografie en magnetische resonantiebeeldvorming van waarde bij de beoordeling van achillespeesaandoeningen? Een tweejarige prospectieve studie. British journal of sports medicine, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Blessures bij hardlopers. The American journal of sports medicine, 15(2), 168-171.

Maffulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R., & King, J. B. (2003). Klinische diagnose van achillestendinopathie met tendinose. Clinical Journal of Sport Medicine, 13(1), 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Belastingsprogramma's voor achilles- en patellapeestendinopathie: een systematisch onderzoek waarin klinische resultaten worden vergeleken en mogelijke mechanismen voor effectiviteit worden vastgesteld. Sportgeneeskunde, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Inzicht in mechanismen om inspanningsinterventies bij tendinopathie te verbeteren. Fysiotherapie in de sport: officieel tijdschrift van de Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine27, 50-51.

Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J., & Murrell, G. A. (2004). Topische glyceryltrinitraatbehandeling van chronische niet-insertionele achillestendinopathie: een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek. JBJS, 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). Een 5-jarige follow-up studie van Alfredson's hiel-drop oefeningenprogramma bij chronische midportie achilles tendinopathie. British journal of sports medicine, 46(3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., ... & Cook, J. (2014). De pijn van tendinopathie: fysiologisch of pathofysiologisch? Sportgeneeskunde, 44, 9-23.

Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Excentrische belasting, schokgolfbehandeling of een afwachtend beleid voor tendinopathie van het hoofdlichaam van de tendo achillis: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. The American journal of sports medicine, 35(3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C., & Malliaras, P. (2019). Educatie en oefening aangevuld met een pijngeleide huppelinterventie voor mannelijke recreatieve lopers met midportie achillestendinopathie: een single cohort haalbaarheidsstudie. Fysiotherapie in de sport, 40, 107-116.

Scott, A., Huisman, E., & Khan, K. (2011). Conservatieve behandeling van chronische achillestendinopathie. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "Het is teleurstellend en behoorlijk frustrerend, want het voelt alsof het iets is dat nooit meer weggaat." Een kwalitatieve studie naar de overtuigingen en ervaringen van individuen met achillespeesinopathie. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2019). Klinische risicofactoren voor achillestendinopathie: een systematische review. British journal of sports medicine, 53(21), 1352-1361.

Vind je het leuk wat je leert?

Een cursus volgen

  • Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
  • Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
  • Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK
Online cursus

Running Expert onthult zijn 5 stappen formule om een Running Rehab Specialist te worden!

Meer informatie
Fysiotherapie online cursus
Running Rehab
Beoordelingen

Wat klanten over deze cursus zeggen

Download onze GRATIS app