De concaaf-convexe regel van Freddy Kaltenborn wordt onderwezen in veel fysio-scholen over de hele wereld en de kans is groot dat u hem ook hebt geleerd. Maar weerstaat het concept ervan de tand des tijds en het bewijsmateriaal of vertoont het gebreken zoals vele andere concepten?
De regel in een notendop
De concaaf-convexe regel van Kaltenborn vertelt ons welk deel van het gewrichtskapsel wordt belast wanneer we een aangrenzende gewrichtspartner bewegen:
Wanneer een convex gewrichtsoppervlak beweegt, gebeurt het rollen en glijden in de tegenovergestelde richting.
Wanneer een concaaf gewrichtsoppervlak beweegt, gebeuren de rol en het glijden in dezelfde richting.
U kunt een video bekijken in de rechterbovenhoek waarin we het concept in meer detail behandelen
Kaltenborn gebruikte deze kennis van de artrokinematica om de juiste richting van de translatieslede te bepalen om te bepalen welk deel van het gewrichtskapsel moet worden gemobiliseerd. Maar is het echt zo eenvoudig?
Gebeuren rollen en glijden in een verbinding volgens de regel?
Bayens et al. (2000) onderzochten de kinematica van het glenohumerale gewricht in de late voorbereidende fase van het werpen en zij vonden dat het glenohumerale gewricht zich niet gedraagt als een kogelgewricht. In hun studie vertaalde de humeruskop zich naar achteren in de late fase van het spannen - in tegenstelling tot wat we zouden verwachten. Er is meer bewijs waaruit blijkt dat rollen en glijden in een gewricht de Kaltenborn-regel niet lijken te volgen: Scarvell et al. (2019) vonden dat knieflexie in feite gepaard ging met een posterieure translatie van de femorale condylen - in tegenstelling tot wat we zouden verwachten op basis van de Kaltenborn-regel. Hetzelfde geldt voor een andere studie van Bayens et al. (2006) waar zij een posterieure translatie van de caput radialis tijdens supinatie in het proximale radio-ulnaire gewricht vonden, terwijl de convex-concave regel anterior glijden van de caput radialis voorspelt. Hoe kunnen deze bevindingen worden verklaard?
Schomacher (2009) stelt dat we niet moeten vergeten dat de humeruskop in de late werpfase posterior rolt, waardoor de humeruskop uiteraard posterior zal bewegen. De netto translatie van de humeruskop in deze studie is slechts enkele millimeters. Om dit in perspectief te plaatsen, denk aan een humeruskop van volwassen grootte met een omtrek van 16 cm. Een beweging van 90° abductie van het GH-gewricht die uitsluitend het gevolg is van een rolbeweging (zonder gelijktijdige anterieure glijding aan het articulaire oppervlak) zou er theoretisch toe leiden dat de humeruskop net ongeveer 4 cm van het glenoid afrolt. Het is duidelijk dat een significante, gelijktijdige anterieure glijding van de humeruskop moet plaatsvinden en het feit dat de humeruskop slechts een paar millimeter beweegt is het bewijs van een significante glijding. Dus ondanks de resultaten van Bayens, is er geen tegenspraak met de Kaltenborn regel. Om werkelijk iets te kunnen zeggen over rollen en glijden, moeten we een onderscheid maken tussen de beweging van het centrum van de humeruskop en de beweging van de gewrichtsoppervlakken, bijvoorbeeld met dynamische radiografieën.
Zegt de regel ons in welke richting we moeten mobiliseren?
Laten we eens kijken naar een studie van Johnson et al. (2007) die de concaaf-convexe regel gebruikte om het externe bewegingsbereik te vergroten bij patiënten met bevroren schouders:
Op basis van de concaaf-convexe regel van Kaltenborn voerden de auteurs aan dat bij uitwendige rotatie van het glenohumerale gewricht het convexe deel (kop van de humerus) anterieur zal glijden, terwijl het posterieur zal rollen over het concave deel (in dit geval, het glenoid) - vergelijkbaar met de redenering die wij hebben voor de apprehension test.
Dus redeneerden Johnson en collega's dat - volgens de Kaltenborn regel - zij posterior naar anterior glijders zouden moeten uitvoeren om de externe rotatie te verhogen. Dus één groep deed PA-glides, terwijl de controlegroep gewrichtsglides deed van anterior naar posterior, dus AP-glides. De resultaten waren verrassend: de PA-interventiegroep verbeterde de externe rotatie met slechts 3 graden, terwijl de AP-controlegroep de ROM van de externe rotatie met 31,3° verbeterde.
Hoewel de PA groep mobiliseerde volgens de Kaltenborn regel, was de posterieur gerichte gewrichtsmobilisatietechniek effectiever dan een anterieur gerichte mobilisatietechniek voor het verbeteren van ROM van de externe rotatie bij personen met adhesieve capsulitis. Beide groepen hadden een significante afname van pijn.
Onze kijk op deze studie is allereerst dat wij ons afvragen of externe rotatie eerder een draaibeweging in het gewricht is dan een daadwerkelijke rol- en glijbeweging. Wij verwachten eerder een zuivere rol en glijbeweging in horizontale abductie. Ten tweede wijst Neuman (2012) erop dat de convex-concaaf regel nooit bedoeld was om de richting van een handmatige glijbeweging, toegepast op een gewricht, vast te stellen die een gerichte beweging het best zou vergroten. De regel beschrijft slechts het arthrokinematische patroon dat de inherente migratie van het middelpunt van het bolle lid in de richting van de rol minimaliseert.
De convex-concave regel was nooit bedoeld om de richting van een manuele glijbeweging te bepalen, maar beschrijft slechts hoe de 2 gezamenlijke partners bewegen.
Fysiotherapeuten moeten een pathologisch gewricht niet mobiliseren volgens een regel, maar pathologische klinische bevindingen behandelen, die gecorreleerd zijn met de klachten van de patiënt. Neuman argumenteert dat misschien de kapselspanning in verband met de pathologie van de patiënten de humeruskop naar een meer anterieure rustpositie dan normaal ten opzichte van het glenoid heeft doen migreren. Het gebruik van een posterieure glijder kan bij voorkeur delen van het kapsel hebben opgerekt, waardoor de humeruskop meer gecentraliseerd kon worden ten opzichte van het glenoid. Deze nieuwe positie kan op zijn beurt het voorste kapsel gedeeltelijk hebben ontlast, waardoor een grotere externe rotatie mogelijk werd. Zonder objectieve gegevens over welk deel van het kapsel het meest beperkt was en de positie van de humeruskop bij het begin en het einde van de beweging, is dit scenario louter speculatie, en zijn er nog andere mogelijk.
De vraag is: Kunnen wij wel invloed uitoefenen op een gewrichtskapsel, gezien het feit dat gewrichtsmobilisatie alleen plaatsvindt in de teenfase, wanneer wij de spanning-rekcurve van collageen bekijken?
We kunnen misschien een beetje kruipen als we de mobilisaties aan het eind van het bereik houden, maar zoals vaak met manuele therapie, is de effecten zijn waarschijnlijk neurofysiologisch. Dat zou ook kunnen verklaren waarom het waarschijnlijk minder relevant is welk deel van een bepaalde capsule wordt beklemtoond.
Is de Kaltenborn regel gewoon verkeerd geïnterpreteerd?
De manuele therapie-app (iOS en Android)
HONDERDEN OMT-TECHNIEKEN OP ZAK...
Oké, laten we het samenvatten: Is de Kaltenborn concaaf-convexe regel gebrekkig of gewoon verkeerd geïnterpreteerd? Nee, het beschrijft nog steeds arthrokinematische beweging in termen van rol en glijden in een gewricht. Kan het gebruikt worden om te bepalen in welke richting we moeten mobiliseren om een specifieke osteokinematische beweging te verbeteren? Waarschijnlijk minder. De regel zou een uitgangspunt kunnen zijn, maar voor elke patiënt zullen wij de beperkingen in bewegingsbereik en rollen en glijden individueel moeten beoordelen, waarbij wij de lage betrouwbaarheid in gedachten moeten houden. Gezien het bewijsmateriaal over de werkingsmechanismen van manuele therapie, zou het irrelevant kunnen zijn welk deel van een gewrichtskapsel we belasten, aangezien het rekken van een kapsel waarschijnlijk niet mogelijk is en de effecten op pijn en een groter bewegingsbereik waarschijnlijk via dit neurofysiologische mechanisme worden bereikt.
Bronnen
Schomacher J. De convex-concave regel en de hefboomwet. Manuele therapie. 2009 Oct;14(5):579.
