Comprender los trastornos temporomandibulares (TTM): Panorama general para profesionales sanitarios

Los trastornos temporomandibulares (TTM) engloban una serie de afecciones que afectan al sistema masticatorio, incluidas las articulaciones temporomandibulares y la musculatura asociada, como el masetero y el temporal. Estos trastornos pueden provocar dolor de leve a moderado, limitaciones en el movimiento de la mandíbula y chasquidos, entre otros síntomas. En este artículo, profundizaremos en los diversos aspectos de los TTM, como su prevalencia, los factores de riesgo, el proceso de diagnóstico, los enfoques de tratamiento y las investigaciones en curso en este campo. Este artículo se basa en nuestra conversación en podcast con la investigadora holandesa Corinne Visscher, experta en el campo de los TTM y profesora adjunta del Centro Académico de Odontología (ACTA) de Ámsterdam.

Prevalencia e incidencia de los TTM

Los TTM afectan aproximadamente al 10-12% de la población, siendo frecuentes los síntomas de leves a moderados. Sin embargo, la prevalencia de las necesidades de tratamiento es menor, en torno al 5%. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes con TTM busca atención especializada de fisioterapeutas o dentistas. La incidencia anual de los TTM se estima en torno al 1-2%, lo que pone de relieve la importancia de esta afección en la asistencia sanitaria.

Comprender los TTM: Factores de riesgo y características de los pacientes

El TTM se observa con mayor frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 años, aunque también puede afectar a varones y a individuos de distintos grupos de edad. En los niños, son más frecuentes los chasquidos o el bloqueo de la articulación, mientras que en las personas mayores, los TTM están más relacionados con trastornos degenerativos. Entre los factores de riesgo de los TTM se incluyen conductas orales como rechinar y apretar los dientes, factores psicosociales como la ansiedad y la depresión, y la predisposición genética(Visscher et al. 2015). Esta predisposición podría deberse a
genes específicos que codifican los neurotransmisores y la transmisión del dolor, por lo que está más relacionada con el dolor crónico en general que con un factor de riesgo específico del TMD en particular. Aunque no existe una fuerte asociación entre los TTM y las cefaleas de tipo tensional, la prevalencia de la migraña es el doble en los pacientes con TTM que en la población general(Yakkaphan et al. 2022).  Un estudio de van der Meer et al. (2017) también muestra que el bruxismo, es decir, apretar y rechinar los dientes, no solo es un factor de riesgo de TTM, sino también de migraña.
Hace un par de décadas se asumía que la postura era un factor de riesgo para desarrollar TTM. Sin embargo, no hay pruebas que demuestren que la postura sea un factor etiológico de los TTM(Visscher et al. 2002)

Proceso diagnóstico y exploración clínica

No hay señales de alarma específicas que deban detectarse en la región temporomandibular, pero el dolor intenso, el dolor que despierta al paciente por la noche o el aumento constante del dolor son manifestaciones atípicas de los TTM y justifican una derivación.  Los clínicos también deben tener en cuenta la presencia de banderas amarillas, que pueden evaluarse con cuestionarios breves como el PHQ-4. En función del predominio de las banderas amarillas, puede ser necesario un tratamiento multidisciplinar.
Para diagnosticar un TTM es necesario que se den tres variables: dolor de leve a moderado en la región orofacial, dolor fluctuante (por ejemplo, más intenso al despertarse) y aumento del dolor en funciones como la masticación o la apertura amplia de la boca.
El proceso de diagnóstico de los TTM implica un examen clínico exhaustivo del sistema masticatorio. Esto incluye evaluar la amplitud de los movimientos mandibulares, identificar los chasquidos y palpar las articulaciones y los músculos.

Para distinguir los problemas articulares de los musculares en la zona temporomandibular, pueden utilizarse pruebas de resistencia dinámicas y estáticas(Visscher et al. 2009). Para las pruebas dinámicas, el examinador aplica contrarresistencia a los movimientos de apertura, cierre y protrusión de la mandíbula. Durante la prueba estática, se aplica contra resistencia contra las mismas direcciones de movimiento, sólo que la mandíbula no se mueve. De este modo, sólo se provoca el tejido muscular.
Aunque la palpación muscular interna se utilizaba con regularidad en el pasado, los estudios demostraron que tiene poca validez, ya que la palpación intraoral es dolorosa, incluso en sujetos sanos(Türp et al. 2001).
En caso de que un paciente sufra un desplazamiento discal, las pruebas de juego articular, es decir, las técnicas de tracción y traslación, pueden ser informativas.
También se debe interrogar a los pacientes por las cefaleas, ya que una forma de cefalea secundaria es la que se atribuye directamente a los TTM(Olesen 2018). Para clasificar como esta forma de cefalea, es necesario que exista una causalidad demostrada por al menos 2 de los siguientes factores:

1. la cefalea se ha desarrollado en relación temporal con la aparición del trastorno temporomandibular o ha conducido a su descubrimiento
2. el dolor de cabeza se agrava con el movimiento de la mandíbula, la función de la mandíbula (p. ej., masticar) y/o la parafunción de la mandíbula (p. ej., bruxismo)
3. la cefalea se provoca en la exploración física mediante la palpación del músculo temporal y/o el movimiento pasivo de la mandíbula

Métodos de tratamiento de los TTM

El tratamiento de los TTM varía en función del subtipo y la gravedad de la afección.  En general, el pronóstico de los TTM es bueno. Incluso en el caso de un desplazamiento discal, los síntomas -cuando se tratan- suelen resolverse en un plazo de 6 semanas a 3 meses. Cambiar los hábitos orales y abordar los factores psicosociales son fundamentales para tratar los síntomas relacionados con los TTM.  Los dispositivos de miofeedback pueden ser un gran complemento para enseñar a un paciente a relajar sus músculos masticatorios.
Además, intervenciones como las técnicas de masaje, los ejercicios de estiramiento y los procedimientos de movilización pueden ser eficaces para tratar los problemas musculares y articulares. Aunque suele ser suficiente ver a los pacientes una vez a la semana, se les debe animar a que realicen ejercicios en casa 2-3 veces al día, como estiramientos intraorales del músculo masetero con los pulgares, así como la apertura pasiva de la boca.
Aunque la postura no está asociada al desarrollo de TTM, algunos estudios sugieren que el cambio de postura puede influir positivamente en las dolencias temporomandibulares(Wright et al. 2000). Los pacientes que presentan un desplazamiento anterior agudo del disco sin reducción tras una fuerza en la mandíbula, como en accidentes de bicicleta o deportivos, podrían beneficiarse de la manipulación del disco.
En el caso de los pacientes con TTM crónico, puede ser necesario un enfoque multidisciplinar en el que participen fisioterapeutas orofaciales y odontólogos para optimizar los resultados.

Investigación y futuro

Muchos pacientes con dolencias crónicas en la región temporomandibular acuden a muchos especialistas distintos antes de ser tratados finalmente por un especialista en TMD. La investigación actual en el campo de los TTM se centra en comprender el recorrido de los pacientes con TTM crónicos, identificar criterios de detección precoz y mejorar las vías de diagnóstico y tratamiento.
La colaboración entre profesionales sanitarios, incluidos fisioterapeutas, dentistas y especialistas, es esencial para mejorar el tratamiento de los TTM y afecciones afines.

Para obtener más información sobre los TTM y temas afines, los profesionales sanitarios pueden consultar recursos acreditados como los Criterios Diagnósticos de los TTM y las instituciones académicas especializadas en dolor y disfunción orofacial. La formación continua y la colaboración dentro de la comunidad sanitaria son vitales para abordar la naturaleza polifacética de los trastornos temporomandibulares y optimizar la atención al paciente.

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En esta entrada de blog, pretendemos ofrecer a los profesionales sanitarios una visión global de los trastornos temporomandibulares (TTM). El contenido abarcaba diversos aspectos de los TTM, como su prevalencia, los factores de riesgo, el proceso de diagnóstico, los enfoques de tratamiento y la investigación en curso en este campo. La información presentada pretende mejorar la comprensión de los TTM y facilitar la toma de decisiones informadas en la práctica clínica.

Referencias

Olesen, J. (2018). Clasificación internacional de las cefaleas. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., y Minagi, S. (2001). Palpación de la región pterigoidea lateral en los TTM: ¿dónde está la evidencia? Revista de odontología, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). La asociación entre cefaleas y trastornos temporomandibulares se ve confundida por el bruxismo y los síntomas somáticos. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., y Lobbezoo, F. (2015). El dolor TMD es en parte hereditario. Una revisión sistemática de estudios familiares y estudios de asociación genética. Revista de rehabilitación oral, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). ¿Existe una relación entre la postura de la cabeza y el dolor craneomandibular?. Revista de rehabilitación oral, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Utilidad del entrenamiento postural en pacientes con trastornos temporomandibulares. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Prevalencia del trastorno temporomandibular y la cefalea: Revisión sistemática y metaanálisis. Informes sobre cefalalgias, 5, 25158163221097352.