Investigación
Cabeza/cuello
12 de diciembre de 2022
Predicción de la mejoría de los trastornos temporomandibulares tras la terapia manual
Introducción
El objetivo de este estudio era encontrar factores que predijeran la mejoría de los trastornos temporomandibulares. La búsqueda de factores relacionados con los resultados del tratamiento es relevante, ya que puede orientar sobre cuál es el mejor tratamiento por el que debe optarse. La eficacia de las intervenciones de terapia manual para los trastornos temporomandibulares se ha demostrado previamente en varios estudios. Por lo general, cabe esperar una mejoría de los síntomas de dolor en el transcurso de un mes. Sin embargo, no se sabe qué tratamientos son superiores y, por lo tanto, este estudio que evalúa los predictores de buenos resultados tras la terapia manual puede ayudar a decidir si optar o no por un tratamiento de terapia manual en un determinado paciente.
Métodos
Para averiguar qué factores predicen la mejoría de los trastornos temporomandibulares, se realizó un estudio observacional prospectivo de cohortes en un hospital dental italiano. Los adultos a partir de 18 años eran elegibles cuando se les diagnosticaba un trastorno de la articulación temporomandibular según los criterios DC/TMD. No habían recibido una intervención para su trastorno en los 6 meses anteriores.
Un fisioterapeuta evaluó de forma independiente a cada participante al inicio del estudio y al cabo de un mes. Durante este periodo, se realizaron cuatro sesiones de terapia manual de 20 a 30 minutos, a razón de una por semana. Las técnicas de terapia manual se dirigieron a las articulaciones temporomandibulares, los músculos temporales, los músculos maseteros, los músculos pterigoideos y los músculos suprahioideos. Estas sesiones fueron impartidas por 2 fisioterapeutas con más de 5 años de experiencia en trastornos temporomandibulares y que recibieron una formación especial.
La intensidad del dolor fue el resultado primario de interés y se valoró en la EAV para el dolor actual, el dolor medio y el peor dolor de la semana anterior. La diferencia clínica mínima importante fue del 30% y las mejoras por debajo de este nivel se consideraron malos resultados.
Resultados
En total, se reclutaron 120 participantes y 90 de ellos completaron todo el estudio. Dos de los que abandonaron empezaron a tomar AINE, 1 fue trasladado por trabajo y 9 tuvieron que cancelar su participación debido a las restricciones de viaje de COVID.
Los siguientes factores pueden utilizarse para predecir la mejoría en los trastornos temporomandibulares según el modelo de predicción: el dolor durante la apertura de la boca, la sensibilización central medida con el CSI, las expectativas de tratamiento y el número de localizaciones del dolor. Según los autores, estos predictores revelaron una elevada varianza explicada (R2 = 64%) y discriminación (AUC = 0,90).
Los predictores se utilizaron para desarrollar una herramienta de cribado y ésta se construyó como un nomograma. Indicando los resultados de su evaluación inicial, es posible calcular la probabilidad de un buen resultado en el paciente que sigue la intervención.
Preguntas y reflexiones
Entonces, ¿cómo puede ayudar esta herramienta a predecir la mejora de los trastornos temporomandibulares? La siguiente cita lo explica:
"Si un paciente informa de una expectativa de tratamiento positiva sobre la MT recibiría 33 puntos para este predictor. Esta puntuación se calcula seleccionando el valor de referencia correspondiente para el predictor (en este caso: "Sí") y determinar los puntos correspondientes en la línea "Puntos" de la parte superior del gráfico. El valor "Total de puntos del predictor" puede obtenerse si se repite el mismo proceso para cada predictor y se suma cada puntuación. A continuación, se traza una línea vertical desde la línea "Total de puntos predictores" hasta la línea "Probabilidad de buen resultado" en la parte inferior del gráfico para estimar la probabilidad de buen resultado."
El gráfico en sí es algo difícil de leer, ya que la línea de puntos no se muestra con tanta claridad. Sin embargo, puede ayudarle en su pronóstico para darle una idea de si la terapia manual puede ser útil para este paciente. Se puede ver que una puntuación CSI alta (que indica la presencia de sensibilización central), junto con una expectativa de tratamiento negativa y un dolor al abrir la boca superior a 2/10 dará lugar a una probabilidad de buen resultado inferior al 10%. De hecho, en pacientes con un componente de sensibilización central, pueden esperarse mejores resultados cuando se tiene en cuenta su contexto biopsicosocial, en lugar de centrarse únicamente en cuestiones biomecánicas. Para saber más sobre esto, te sugiero que sigas el curso de Jo Nijs con nosotros. Lo que me pareció especialmente interesante es que, en lugar de administrar un tratamiento estandarizado, este estudio intentó personalizar el tratamiento y, aunque este estudio no examinó la eficacia del tratamiento, ¡yo recomiendo encarecidamente esta forma de atención!
Háblame de lo nerd
La selección de los posibles predictores se basó en investigaciones previas en el área temporomandibular, pero se eligieron predictores candidatos más amplios a partir de la modulación alterada del dolor en trastornos musculoesqueléticos. Así pues, el conjunto de predictores que se tuvieron en cuenta para el estudio incluía una amplia variedad de posibles factores del entorno biopsicosocial. Esto es especialmente importante, ya que ahora sabemos que las dolencias musculoesqueléticas no sólo tienen una causa biomédica, y el hecho de que se eligiera una amplia gama de posibles factores es muy informativo.
Predecir la mejoría de los trastornos temporomandibulares es posible utilizando el nomograma proporcionado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la muestra estudiada estaba compuesta por personas que acudían a una clínica dental y puede no ser directamente generalizable a los pacientes derivados a fisioterapia. Algo que hay que tener en cuenta al analizar estos resultados es que los factores que predicen la mejoría de los trastornos temporomandibulares se habían identificado y probado en la misma muestra. Habría sido mejor que el modelo de predicción se hubiera probado en una nueva muestra de pacientes. Sin embargo, esto aún puede hacerse, y sería óptimo que esta nueva población estuviera formada por personas con un amplio espectro de trastornos temporomandibulares.
El modelo ha superado varias comprobaciones, como la multicolinealidad, la validación cruzada y la validación interna. El Hosmer-Lemeshow no fue significativo, lo que demuestra que este modelo tiene un buen ajuste. El modelo tenía una varianza explicada relativamente buena, lo que significa que el modelo puede explicar en gran medida la dispersión observada de los datos. Sin embargo, cuando se realizó la validación interna, la varianza explicada descendió al 40%, lo que no es tan positivo. Tengo curiosidad por ver cómo funcionaría este modelo de predicción en un conjunto no relacionado de personas.
Mensajes para llevar a casa
Este estudio de cohortes ofrece una visión interesante de los factores predictivos de los resultados del dolor tras la terapia manual de los trastornos temporomandibulares. La terapia se administró mediante razonamiento clínico, lo que representa una práctica habitual. Se elaboró un nomograma para averiguar la probabilidad de éxito con el tratamiento de terapia manual de los trastornos de la articulación temporomandibular. Evaluando el dolor al abrir la boca, la sensibilización central medida con el CSI, las expectativas de tratamiento y el número de localizaciones del dolor, puede hacerse una idea de la probabilidad de un buen resultado. Esto debería validarse ahora en una muestra no relacionada para determinar el valor clínico del modelo de predicción.
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