Introducción
Las fracturas de cadera y columna vertebral son frecuentes en los adultos mayores. Especialmente en personas con osteoporosis, las caídas pueden ser un factor importante. Algunas personas tienen miedo a caerse y adoptan comportamientos inadaptados porque creen que les dan más estabilidad. Por supuesto, la osteoporosis debe prevenirse para evitar que aumente el riesgo de fracturas al caerse. El ejercicio es el tratamiento para mejorar la resistencia ósea y puede ayudar a fortalecerse, lo que puede contribuir a reducir el riesgo de caídas. Pero, ¿es demasiado tarde cuando la osteoporosis ya es evidente? Este blog profundiza en la seguridad del ejercicio en personas con osteoporosis y echa un vistazo a las recomendaciones de ejercicio para la osteoporosis. Además, explica cómo fortalecerse, estabilizarse y mantenerse más erguido.
¿Es seguro hacer ejercicio con osteoporosis?
A menudo, las personas tienen miedo de hacer ejercicio y, por lo tanto, participan menos en actividades deportivas y de ejercicio. Además, es posible que los profesionales sanitarios no estén seguros de si es seguro prescribir ejercicio y eviten dar recomendaciones al respecto. Por supuesto, esto no ayuda a alguien que ya tiene un mayor riesgo de caídas u osteoporosis. ¿Qué se sabe en la bibliografía?
Una revisión sistemática de Kunutsor et al. (2018) investigaron los eventos adversos y los problemas de seguridad asociados con el ejercicio y la actividad física entre adultos con osteopenia y osteoporosis. De los 62 ensayos, 11 informaron de fracturas durante el periodo de estudio, pero rara vez se atribuyeron a las intervenciones en sí. Y lo que es más importante, las personas que realizaban actividad física y ejercicio tenían una incidencia global de fracturas del 5,8%, pero las incluidas en los grupos de control tenían una incidencia de fracturas del 9,6%. Este estudio no encontró pruebas de fracturas vertebrales sintomáticas asociadas al ejercicio de impacto o al fortalecimiento muscular de intensidad moderada a alta. Este hallazgo fue respaldado por el ensayo LIFTMOR de Watson y sus colegas en 2019, en el que el ejercicio de alta intensidad no causó fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con masa ósea de baja a muy baja. Igualmente, en el ensayo LIFTMOR-M de Harding et al. (2021), en el que se incluyeron hombres con osteopenia y osteoporosis, los resultados preliminares apuntan a una mejora de la cifosis torácica y a la ausencia de riesgo de fractura tras la participación en un entrenamiento de resistencia e impacto de alta intensidad. En el ensayo de viabilidad B3E de Giangregorio et al. de 2018, doce meses de ejercicio en casa para mejorar la fuerza, el equilibrio y la actividad física en mujeres mayores que previamente habían sufrido una fractura vertebral no encontraron diferencias en las caídas y fracturas entre los grupos de control y de ejercicio. Así pues, los ensayos destinados a aumentar la densidad mineral ósea indican que es seguro realizar ejercicio en personas que ya tienen una densidad ósea disminuida (osteopenia) u osteoporosis.
No obstante, debe tenerse en cuenta que no todos los ensayos notifican acontecimientos adversos. Pero en aquellos que sí lo hacen, las pruebas apuntan a escasos indicios de que se produzcan daños, incluidas fracturas, durante la práctica de ejercicio o actividad física.
¿Cómo puedo fortalecerme?
La combinación de entrenamiento de impacto y de resistencia progresiva es la que mejor favorece la resistencia ósea, como se indica en varias directrices. Pero, ¿cuáles son las recomendaciones de ejercicio para la osteoporosis?
Lo ideal es que esté supervisado, ya que ayuda a una buena ejecución (utilizando la mejor técnica) y minimiza el riesgo de lesiones. Se puede aprender una buena técnica utilizando cargas más bajas, pero una vez que el individuo es capaz, las cargas deben aumentarse progresivamente hasta el 80-85% de la 1 Repetición Máxima (1RM). La forma más conveniente puede ser hacer ejercicio a 8-12 RM, ya que es más fácil de realizar y prescribir en casa. Además, las recomendaciones apuntan a dirigir los ejercicios de fortalecimiento a los principales grupos musculares de brazos, piernas, pecho, hombros y espalda. La declaración de posición de la Exercise and Sports Science Australia (ESSA) sobre el ejercicio para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis recomienda realizar estocadas con peso, abducción y aducción de la cadera, extensión y flexión de la rodilla, flexión plantar-dorsal, extensión de la espalda, fly inverso del pecho y ejercicios abdominales evitando la flexión de la columna vertebral con carga. Lo ideal es realizarlos dos o tres días por semana.
De acuerdo, pero no todo el mundo puede ir al gimnasio o está motivado para realizar ejercicios de resistencia en casa. Skelton et al. (2018) mostraron pruebas preocupantes de que el 69 % de los hombres y el 76 % de las mujeres no cumplen las directrices de fuerza y equilibrio (de 2 o más sesiones/semana). Como las edades de 40-50 años son especialmente importantes para mantener la fuerza y reducir el ciclo descendente, y las edades superiores a 65 años son especialmente importantes para conservar el equilibrio y la fuerza y mantener la independencia, se pueden realizar otros tipos de ejercicio y actividad física. Por lo tanto, es mejor fomentar otros tipos de actividad física según las preferencias del individuo. Hacer algo siempre es mejor que no hacer nada, como ya explicamos en otra entrada del blog.
En resumen, se pueden recomendar actividades de carga o de impacto, como bailar, pilates, yoga, correr, aeróbic, juegos de pelota,..., sobre todo porque no requieren equipos especializados y pueden resultar más agradables para la mayoría de las personas. Lo mejor es realizar actividades de impacto 4-7 días por semana y cada sesión debe incluir al menos 50 saltos, en 3-5 series de 10-20 repeticiones con 1-2 minutos de descanso entre ellas. La carga recomendada es elevada para las personas sin osteoporosis: más de 4 veces el peso corporal. Las personas con riesgo moderado de osteoporosis podrían tomar de 2 a 4 veces su peso corporal.
¿Cómo sabemos el impacto de una actividad? El estudio de Martelli et al. en 2020 puede ayudarnos. Este estudio investigó las fuerzas inducidas en la articulación de la cadera durante diferentes actividades. Como puede ver, la abducción de la cadera al 80 por ciento de la contracción voluntaria máxima y caminando da alrededor de 4 veces la fuerza de contacto de la cadera con el peso corporal. Correr a baja velocidad (5-6 km/h) produce unas fuerzas de contacto 5 veces superiores al peso corporal. Aterrizar de un salto y correr a unos 7-9 km/h supone una fuerza de impacto en la cadera unas 6 veces superior al peso corporal. El lúpulo para distancia crea las fuerzas de contacto más elevadas, con alrededor de 8 veces el peso corporal.
Las recomendaciones de ejercicio para la osteoporosis apuntan además a la realización de actividades de impacto, como saltos, brincos, saltos, carreras e impactos durante actividades de baile con unos 50 impactos moderados (con pausas de descanso) la mayoría de los días. Se recomienda un poco más de prudencia en las personas que ya han sufrido fracturas vertebrales o múltiples fracturas por traumatismos leves (es decir, en general, las personas con fragilidad ósea general y mayor riesgo de fracturas). En este caso, las recomendaciones apuntan a aumentar el impacto a impactos de intensidad moderada teniendo en cuenta el número de fracturas vertebrales y los síntomas, la concurrencia de otras afecciones médicas, así como la forma física y las experiencias previas con actividades de impacto.
La siguiente figura presenta de forma clara el impacto de las acciones de diferentes músculos en la cadera.
¿Cómo puedo ser más constante?
Por supuesto, queremos evitar las caídas en las personas con osteoporosis y asegurarnos de que puedan participar en sus actividades cotidianas sin tener un mayor riesgo de caídas. Sabemos por una amplia revisión Cochrane que el entrenamiento específico de la fuerza y el equilibrio puede prevenir las caídas. La revisión señalaba un índice de 0,77, lo que significa que el ejercicio podía reducir el índice de caídas en un 23%. Del mismo modo, el ejercicio puede reducir en un 15% el número de personas que sufren una caída. Pero, ¿cómo llegar hasta allí?
Las recomendaciones de ejercicio para la osteoporosis apuntan a un entrenamiento físico individualizado y supervisado que sea muy exigente y se realice durante 3 horas a la semana durante al menos 4 meses. Después de estos cuatro meses, la persona debería poder participar en actividades más exigentes en las que soporte peso, como caminar a paso ligero (profundizaremos un poco más en este tema en esta entrada del blog). Eso es mucho entrenamiento, ¿verdad? Se aconseja a quienes no puedan participar en estos programas de entrenamiento que realicen otras actividades, como Tai Chi, danza, yoga y pilates, al menos dos veces por semana, de acuerdo con las directrices sobre actividad física.
Hay algo que decir sobre el fortalecimiento de los músculos de la espalda. En la siguiente sección profundizaremos en este tema. Sin embargo, otro hallazgo interesante es que un aumento de la cifosis puede influir negativamente en el riesgo de caídas de una persona. La razón es que el centro de masa está más tumbado delante de los pies que en alguien que está más erguido. Por lo tanto, para ganar firmeza, hay que dirigir el entrenamiento de fuerza a los extensores de la espalda e intentar modificar las posturas cifóticas.
La forma en que los profesionales comunican los beneficios del ejercicio de prevención de caídas es importante. La mayoría de las personas no se perciben a sí mismas como caedoras o frágiles.
¿Cómo puedo ponerme más erguido?
Alguien con una postura cifótica aumentada (con o sin osteoporosis) puede acudir a su consulta con el objetivo de ponerse más erguido. No sólo ayuda a reducir el riesgo de caídas y fracturas. También puede ser útil para reducir el dolor y el riesgo de fracturas vertebrales. Anteriormente se había demostrado que el ejercicio mejora la postura mediante el fortalecimiento de los extensores de la espalda. Además, se cree que el fortalecimiento de los extensores de la espalda mejora el equilibrio en bipedestación.
¿Cómo mejorar entonces la postura de alguien? Podemos echar un vistazo al ensayo LIFTMOR, que produjo una mejora de la cifosis torácica, además de otros logros importantes. En este estudio, se reclutó a mujeres posmenopáusicas con baja masa ósea (puntuación T < -1,0, sometidas a pruebas de detección de enfermedades y medicación que influyen en la función ósea y física) y se las asignó aleatoriamente a 8 meses de entrenamiento supervisado de alta intensidad de resistencia e impacto (5 series de 5 repeticiones, >85% de 1 repetición máxima) dos veces por semana durante 30 minutos o a un programa de ejercicios en casa de baja intensidad que sirvió como tratamiento de control. El entrenamiento de resistencia e impacto de alta intensidad fue superior a la intervención de control para aumentar la estatura de los participantes en 0,2 cm (+/-0,5 cm). El ensayo realizado por Katzman en 2007 produjo una mejora de la cifosis de 5-6°. Cabe destacar que la densidad mineral ósea en la columna lumbar y el cuello femoral y el grosor cortical del cuello femoral aumentaron y, lo que es más importante, causaron efectos superiores en todas las medidas de rendimiento funcional en el ensayo LIFTMOR. ¿Qué tipo de formación hicieron?, me pregunto.
Fisioterapia ortopédica de la columna vertebral
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En el ensayo LIFTMOR, sorprendentemente, sólo realizaron 4 ejercicios. Tres ejercicios de resistencia: peso muerto, press sobre la cabeza y sentadillas de espalda para 5 series de 5 repeticiones, al 80-85% de su 1RM. Complementaron estos ejercicios con "flexiones de barbilla con saltos y caídas". En este caso, los participantes se sujetaban a una barra por encima de la cabeza y se les ordenaba saltar lo más alto posible mientras, al mismo tiempo, tiraban de sí mismos hacia arriba lo más alto posible. En el punto álgido de este salto, se pedía a los participantes que soltaran la barra para caer de pie "tan pesadamente como fuera cómodamente posible". Antes de pasar a estos ejercicios, el primer mes sirvió para que los participantes aprendieran una buena técnica y fueran capaces de realizar ejercicios de peso corporal y variantes de baja carga de estos ejercicios. Pero lo más importante es que el ensayo afirmaba que todos los participantes eran capaces de hacer estos ejercicios a los dos meses. Y lo que es más importante, sólo se registró un acontecimiento adverso: pequeños espasmos lumbares que obligaron a faltar a 2 de las 70 sesiones de ejercicio.
En el estudio de Katzman, realizaron ejercicios de resistencia progresiva de alta intensidad y estiramientos. Los ejercicios incluían extensión torácica, flexión del hombro y estiramiento de la extensión de la cadera, extensión del tronco y fortalecimiento de los músculos escapulares, estabilización del transverso abdominal y entrenamiento de la alineación postural. Para fortalecer la extensión de la columna vertebral, los participantes realizaron una extensión del tronco en decúbito prono hasta la posición neutra contra la gravedad, comenzando sin pesas y progresando a través de una serie de tres posturas en decúbito prono antes de añadir mancuernas de mano. Se realizaron ejercicios de fortalecimiento de rotación y extensión de la columna vertebral en decúbito lateral con resistencia y en cuadrupedia con pesas.
¿Cómo puedo hacer ejercicio con seguridad?
Para aumentar la seguridad del programa de formación, pueden tomarse algunas precauciones. Ante todo, las recomendaciones de ejercicio deben adaptarse a cada persona, teniendo en cuenta otras comorbilidades. Lo ideal es que las sesiones estén supervisadas por un profesional sanitario para garantizar una técnica y una progresión adecuadas. Como en cualquier programa de ejercicios, se requiere un aumento gradual pero progresivo. Pero, cuanto mayor es la dosis y más larga la duración de la intervención, mayor es el cambio observado, especialmente en personas mayores de 70 años. A partir de los ensayos y estudios que hemos comentado aquí, se pueden tomar algunas otras precauciones. En el ensayo LIFTMOR-M, que se basó en el mismo ensayo que comentamos anteriormente, pero realizado en hombres de mediana edad y mayores con baja densidad mineral ósea, se comparó el programa de entrenamiento de resistencia progresiva e impacto de alta intensidad con el entrenamiento de compresión axial isométrica basado en máquinas. En la pequeña muestra de 40 participantes, no hubo fracturas vertebrales incidentes ni progresión de fracturas vertebrales prevalentes en el entrenamiento de alta intensidad a lo largo de los 8 meses. Sin embargo, se produjeron 5 fracturas incidentales de vértebras torácicas y una fractura en cuña progresó en el grupo de compresión axial isométrica. Así que quizá sería seguro evitar la compresión axial en este grupo de personas hasta que se disponga de más pruebas. Además, la revisión sistemática de Sherrington et al. en 2017 encontró un mayor riesgo de fractura en personas que ya estaban en riesgo de caerse cuando participaron en un programa de caminata rápida. Por ello, aconsejan a los participantes que realicen ejercicios de fortalecimiento y equilibrio antes de iniciar un programa de marcha rápida. Dos estudios de Sinaki informaron de fracturas provocadas por algunas posturas de yoga, por lo que recomiendan evitar las posturas extremas, sostenidas o repetidas o los ejercicios de flexión con carga.
Mensajes para llevar a casa
En conclusión, todas las personas con osteoporosis pueden beneficiarse de la actividad física, ya que, en general, los beneficios superan a los riesgos. Lo ideal es prescribir un programa que combine ejercicios de resistencia y actividades de impacto. Se recomienda poner el énfasis del entrenamiento en "ser capaz de continuar" con las actividades y el ejercicio en lugar de prohibir el ejercicio. Aparte de efectos adversos menores como dolores musculares transitorios y molestias articulares, el ejercicio es seguro y eficaz de realizar. Con el ejercicio, el objetivo es prevenir la aparición prematura del umbral de discapacidad, como se puede visualizar en la imagen de Skelton más arriba. Pero lo más importante es dejar que la gente se dedique a actividades que le gusten.
Espero que te haya gustado este blog. - Ellen
Referencias
Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Declaración de consenso del Reino Unido sobre la actividad física y el ejercicio para la osteoporosis. Br J Sports Med. 2022 Mayo 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/
Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Eventos adversos y problemas de seguridad asociados con la actividad física y el ejercicio para adultos con osteoporosis y osteopenia: Una revisión sistemática de estudios observacionales y una revisión actualizada de estudios intervencionistas. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dic 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. El entrenamiento de resistencia e impacto de alta intensidad mejora la densidad mineral ósea y la función física en mujeres posmenopáusicas con osteopenia y osteoporosis: Ensayo controlado aleatorizado LIFTMOR. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 oct 4. Fe de erratas en: J Bone Miner Res. 2019 Mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. El ejercicio de alta intensidad no causó fracturas vertebrales y mejora la cifosis torácica en mujeres posmenopáusicas con masa ósea baja a muy baja: el ensayo LIFTMOR. Osteoporos Int. 2019 mayo;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 ene 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/
Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Exploración de la cifosis torácica y la fractura incidente a partir de la morfología vertebral con ejercicio de alta intensidad en hombres de mediana edad y mayores con osteopenia y osteoporosis: un análisis secundario del ensayo LIFTMOR-M. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/
Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Build better bones with exercise (B3E pilot trial): results of a feasibility study of a multicenter randomized controlled trial of 12 months of home exercise in older women with vertebral fracture. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 ago 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/
Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Declaración de posición de Exercise and Sports Science Australia (ESSA) sobre la prescripción de ejercicio para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. J Sci Med Sport. 2017 Mayo;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/
Skelton DA, Mavroeidi A. ¿Cómo varían las actividades de fortalecimiento muscular y óseo y de equilibrio (MBSBA) a lo largo de la vida, y hay edades concretas en las que las MBSBA son más importantes? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/
Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Modelling Human Locomotion to Inform Exercise Prescription for Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/
Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Ejercicio para la prevención de caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/
Sinaki M, Mikkelsen BA. Osteoporosis espinal posmenopáusica: ejercicios de flexión frente a ejercicios de extensión. Arch Phys Med Rehabil. 1984 Oct;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/
Sinaki M. Yoga spinal flexion positions and vertebral compression fracture in osteopenia or osteoporosis of spine: case series. Pain Pract. 2013 Ene;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/
Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Cambios en la postura flexionada, alteraciones musculoesqueléticas y rendimiento físico tras el ejercicio en grupo en mujeres mayores residentes en la comunidad. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/
