Pronóstico y curso

El dolor de cuello tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 70%, con una prevalencia puntual del 20% entre la población holandesa.
Es importante diferenciar entre una evolución normal y anormal del dolor de cuello:

• Normal: Reducción del dolor en un 45% en las 6 semanas siguientes al inicio
• Anormal: Reducción inferior al 45% en las 6 semanas posteriores al inicio

El dolor de cuello tiene una alta recurrencia, con un 50-85% en los 5 años siguientes al primer episodio. La directriz clasifica el dolor de cuello según diferentes grados:

• Grado I: Dolor de cuello sin signos y síntomas de patología grave y sin influencia o con influencia leve en las actividades de la vida diaria (AVD)
• Grado II: Dolor de cuello sin signos y síntomas de patología grave y fuerte influencia en las actividades de la vida diaria (AVD)
• Grado III: Dolor de cuello sin signos y síntomas de patología grave, pero con signos y síntomas neurológicos
• Grado IV: Dolor de cuello con signos y síntomas graves

Hay varios factores que pueden perjudicar la recuperación, que se resumen en la siguiente tabla:

Cribado

Las banderas rojas son signos y síntomas que podrían indicar una patología grave. En la columna cervical, habrá que excluir primero las siguientes banderas rojas específicas, antes de poder continuar con la toma de la historia del paciente:

Diagnóstico

Durante su parte de diagnóstico, la directriz recomienda los siguientes pasos:

1) In- o exclusión de dolor de cuello de grado III (signos y síntomas de dolor de cuello con signos y síntomas neurológicos):

• Síntomas sensoriales como parestesia, pérdida de sensibilidad o disminución del sentido del tacto
• Deterioro de la CROM: <60° de rotación o dolor
• Disminución de la fuerza muscular
• Dolor irradiado en el brazo

2) Interferencia con las AVD con la ayuda del Cuestionario de Quejas Específicas del Paciente (PSC) para diferenciar entre el dolor de cuello de grado I o de grado II

3) Curso: ¿Normal o anormal?

4) ¿Su paciente tiene dolor de cuello relacionado con el trabajo o con un traumatismo?

5) Factores pronósticos, comorbilidades, tratamiento actual, medicación, antecedentes sociales

Examen físico

La guía recomienda seguir los siguientes pasos durante la exploración física:

1) In- o exclusión del dolor de cuello de grado III (signos y síntomas de dolor de cuello con signos y síntomas neurológicos) si su paciente se quejó de síntomas neurológicos durante la toma de la historia del paciente:

• Comprueba la disminución del reflejo del bíceps y del tríceps, la disminución del sentido del tacto en los dermatomas y la reducción de la fuerza muscular en los miotomos,
• Para confirmar la radiculopatía cervical, la guía recomienda la prueba de Spurling y/o la prueba de tracción/distracción (véase en una sección posterior)
• Para excluir una radiculopatía, la guía recomienda realizar la prueba ULTT1

2) Examen de la columna cervical y torácica, la articulación del hombro y la cintura escapular en los siguientes puntos:

• Rango de movimiento (ROM), la dirección del movimiento, la resistencia, la sensación final
• Provocación o reducción del dolor y la radiación

3) Examen muscular:

• Longitud, elasticidad, sensación final, sensibilidad a la contracción/estiramiento, tonicidad
• Fuerza y resistencia de los flexores profundos del cuello con la ayuda de la prueba de resistencia de los flexores profundos del cuello

La directriz recomienda además las siguientes herramientas clinimétricas:

• Escala numérica de calificación del dolor (NPRS) para una media del dolor experimentado en las últimas 24 horas de 0 a 10
• Escala PSC para evaluar el deterioro de las AVD

Estas dos herramientas deben utilizarse al principio y al final de todo el tratamiento. Cabe señalar que una mejora de al menos 2 puntos en estas escalas se considera clínicamente relevante. Otras herramientas clinimétricas como el Índice de Discapacidad Cervical (IDC) pueden ser utilizadas según la opinión del fisioterapeuta. Debido a la moderada validez y al riesgo de resultados falsos positivos, no se aconseja el uso generalizado de radiografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas o ultrasonidos.

Análisis

Tras la toma de la historia del paciente y la exploración física, debería ser capaz de dar respuesta a las siguientes preguntas:

1) ¿Qué grado de dolor de cuello (I-IV) presenta este paciente?

2) Curso: ¿Normal o anormal?

3) ¿Este paciente tiene dolor de cuello relacionado con el trabajo o con un traumatismo?

4) ¿Existen factores pronósticos sobre los que pueda influir?

5) ¿La relación entre las limitaciones de la vida diaria y la participación comunicadas es coherente con el dolor de cuello del paciente?

Las respuestas a las 5 preguntas mencionadas anteriormente le permiten clasificar a su paciente en los siguientes perfiles de tratamiento:

Tratamiento

El tratamiento del dolor de cuello depende de los diferentes perfiles en los que se ha clasificado al paciente tras el análisis.

Perfil A

Objetivo: Educar y facilitar el afrontamiento activo

• Explicar el curso normal del dolor de cuello: La evolución normal del dolor de cuello es favorable y el dolor de cuello no es perjudicial o refleja el nivel de daño tisular
• Aconsejar y motivar al paciente para que aumente gradualmente su nivel de actividad, participación y ejercicio y para que vuelva a trabajar
• Si el dolor de cuello está relacionado con el trabajo: Ajustar el espacio de trabajo y explicar cómo los diferentes factores pronósticos relacionados con el trabajo pueden influir negativamente en la recuperación
• Si tu paciente está de baja laboral puedes sugerirle que se ponga en contacto con un fisioterapeuta especializado en temas laborales
• N.B. El número máximo de sesiones de tratamiento debe ser de 3.

Perfil B

Objetivo: Influir en los factores pronósticos

• Educación y asesoramiento como en el perfil A
• Proporcionar terapia de ejercicio (de acuerdo con las necesidades, limitaciones y objetivos del paciente) con movilización / manipulación cervical y/o torácica.
• Si el tratamiento mencionado anteriormente no tiene éxito, el terapeuta puede considerar las siguientes opciones de tratamiento opcionales: almohada cervical, terapia cognitivo-conductual, kinesiotaping en caso de dolor de cuello relacionado con un traumatismo para disminuir el dolor a corto plazo, masajes en combinación con otras terapias para disminuir el dolor a corto plazo, calor y crioterapia también en combinación con otras formas de terapia
• La directriz desaconseja el uso de la aguja seca, la electroterapia, los ultrasonidos o la terapia láser
• Si el dolor de cuello está relacionado con el trabajo: Al igual que el perfil A + motivar a su paciente para que se ponga en contacto con un fisioterapeuta especializado en temas laborales o con el médico de cabecera de la empresa para evaluar las opciones de tratamiento
• Si su paciente está de baja por enfermedad o es menos productivo durante no más de 4 semanas: Preguntar al paciente sobre las gestiones que está realizando con el médico de la empresa o pedirle que se ponga en contacto con un fisioterapeuta especializado en temas laborales para coordinar la gestión posterior- Evaluar el contenido de su tratamiento, el compromiso con el mismo y los resultados con una escala de NP(R)S y PSC
• N.B. Terminar el tratamiento si se han alcanzado los objetivos o si no se consigue ninguna mejora después de 6 semanas de tratamiento. Si el tratamiento no ha tenido ningún efecto sobre el dolor o el nivel de actividad, póngase en contacto con el médico de cabecera para evaluar otras opciones de tratamiento.

Perfil C

Objetivo: Influir en los factores de pronóstico psicosocial

• Enfoque como en el perfil B
• Concéntrese menos en el dolor de su paciente, ya que esto puede conducir a una mayor atención al dolor y al comportamiento de su paciente
• Explique a su paciente cómo los factores de pronóstico psicosocial como el miedo, la depresión, la inquietud, la kinesiofobia y la catastrofización pueden influir negativamente en la recuperación
• En el caso de la kinesiofobia, hay que explicar que la actividad favorece la recuperación y motivarles a moverse más
• Discutir continuamente la influencia de los factores psicosociales que provocan un retraso en la recuperación para evaluar si esos factores han cambiado o si su influencia en el dolor de cuello ha disminuido
• Si los factores psicosociales son la principal razón por la que su paciente no se recupera, debe aconsejar a su paciente que discuta otras opciones de tratamiento con su médico de cabecera, un psicólogo o un fisioterapeuta psicosomático.
• También se pueden tener en cuenta otras opciones de tratamiento como las mencionadas en el perfil B. Terminar el tratamiento si se han alcanzado los objetivos o si no se consigue ninguna mejora después de 6 semanas de tratamiento. Si el tratamiento no ha tenido ningún efecto sobre el dolor o el nivel de actividad, póngase en contacto con el médico de cabecera para evaluar otras opciones de tratamiento.

Perfil D

Objetivo: Gestión según una trayectoria temporal clara

• Enfoque como en el perfil B con las siguientes diferencias:
• Explique el diagnóstico a su paciente y asegúrele que los signos neurológicos en el brazo suelen disminuir por sí solos
• Promover un estilo de vida físico activo y un estilo de afrontamiento activo, pero al mismo tiempo su paciente debe evitar movimientos que empeoren el dolor irradiado u otras molestias en el brazo
• Terapia de ejercicios con movilizaciones y manipulaciones combinadas con movilización de nervios
• Opcional: Collarín semirrígido para reducir el dolor a corto plazo (el efecto debe evaluarse después de 2 semanas para evitar la dependencia, excepto en los casos relacionados con un traumatismo)
• Puede considerarse la posibilidad de recurrir a la tracción si los enfoques de ejercicio mencionados anteriormente no tienen efectos suficientes
• N.B. Remitir al paciente a su médico de cabecera si el tratamiento no es efectivo (en el plazo acordado o a las 6 semanas como máximo) o si las molestias empeoran.Se considera que 6 semanas de tratamiento es el tiempo máximo de tratamiento en todos los perfiles, debido a que la posibilidad de mejora después de este periodo de tiempo disminuye severamente.

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Referencias

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Guía de práctica clínica para la evaluación y el tratamiento de fisioterapia en pacientes con dolor de cuello inespecífico. Fisioterapia, 98(3), 162-171.