Estudio de caso
Kevin es un corredor de 48 años que ha completado varios maratones en la última década. Desde hace 8 meses, presenta dolores vagos en el bajo vientre y en la ingle, así como en la parte anterior de la pelvis, que empezaron mientras se entrenaba para una ultramaratón. Los resultados de las imágenes han confirmado el diagnóstico de osteítis pubiana y su estado no ha mejorado a pesar de la rehabilitación exhaustiva, la terapia de tejidos blandos, los complementos como la terapia de compresión, etc.
¿Cómo se trata a un paciente como Kevin?
¿Qué es la osteítis de pubis?
La osteítis de pubis es un síndrome inflamatorio no infeccioso que afecta a la sínfisis púbica y a los tejidos blandos circundantes, como la musculatura y la fascia, principalmente en sujetos que practican actividades deportivas intensas. También puede producirse en mujeres después del parto o tras determinadas intervenciones quirúrgicas en la parte inferior del abdomen. Fue descrita por primera vez por el urólogo Beer en 1924, como complicación de las operaciones suprapúbicas.
Los deportistas que desarrollan osteítis de pubis suelen participar en deportes que producen fuerzas de torsión/cortantes sobre la pelvis, como el fútbol, el rugby, el hockey sobre hielo y el fútbol americano. A menudo, esta afección se acompaña de patología concomitante, como disfunción de la articulación sacroilíaca, pubalgia atlética (hernia deportiva), pinzamiento femoroacetabular (FAI), tendinopatía del aductor y debilidad en los músculos estabilizadores del núcleo y la pelvis(Beatty 2012).
A menudo, el dolor de la osteítis tarda más de 12 meses en resolverse y es una causa importante de discapacidad en la población atlética(Morelli & Weaver 2005). Si no se trata adecuadamente, esta afección puede provocar la interrupción prematura de la carrera deportiva.
Fisiopatología
Se cree que la osteítis púbica es una lesión por estrés de los huesos púbicos perisinfisarios secundaria a un aumento de la tensión en la pelvis anterior(Hiti et al. 2011). Las biopsias óseas de la rama superior del pubis en pacientes han mostrado la formación de hueso nuevo tejido, osteoblastos y neovascularización, con ausencia de células inflamatorias y sin signos de osteonecrosis, lo que concuerda con una lesión por estrés óseo(Verall et al. 2008). Sin embargo, también hay informes de etiologías infecciosas y osteomielitis del pubis, que pueden presentarse de forma similar(Pham & Scot, 2007).
Los casos crónicos de osteítis pubiana (> 6 meses) pueden presentar cambios quísticos, esclerosis o ensanchamiento de la sínfisis en las radiografías AP de pelvis. Se puede utilizar una radiografía AP de pelvis en posición de 1 pierna (vista Flamingo) para evaluar la inestabilidad púbica asociada. El ensanchamiento (>7 mm) o el desplazamiento vertical (>2 mm) indican inestabilidad en la sínfisis púbica(Garras et al. 2008).
Síntomas clínicos
El síntoma más frecuente de la osteítis de pubis es el dolor en la parte anterior de la pelvis. El dolor suele ser central, aunque puede ser peor en un lado que en el otro. También puede irradiarse hacia un muslo o hacia la ingle. Las quejas más comunes son las siguientes:
- Dolor localizado sobre la sínfisis e irradiado hacia el exterior.
- Dolor en los aductores o en la parte inferior del abdomen que luego se localiza en la zona púbica.
- El dolor se exacerba al realizar actividades como correr, pivotar sobre una pierna, dar patadas o empujar para cambiar de dirección, así como al tumbarse de lado.
- Dolor al caminar, subir escaleras, toser o estornudar.
- Sensación de chasquido o estallido al levantarse de una posición sentada o al darse la vuelta en la cama.
- Los pacientes presentarán sensibilidad puntual a la palpación directamente sobre la sínfisis púbica.
Las pruebas específicas de exploración física que pueden provocar el dolor clásico incluyen la prueba del "resorte púbico" y la prueba de "compresión lateral", como se muestra en la Tabla 1. Un hallazgo positivo es el dolor reproducido en la sínfisis púbica en la maniobra de provocación.
Tabla 1 (Pruebas de exploración física en la osteítis pubiana)
Diagnóstico diferencial
Existen múltiples causas de dolor inguinal en los corredores, como la hernia inguinal, la fractura por estrés de la rama púbica, la enfermedad intraarticular de la cadera, la enfermedad genitourinaria y la osteomielitis. Un diagnóstico diferencial clave del dolor inguinal es la hernia deportiva (también llamada ingle de Gilmore, pubalgia atlética o disrupción inguinal). El término "hernia deportiva" ha ganado gran aceptación en la población general debido a su uso habitual en los medios de comunicación para describir el dolor inguinal crónico en atletas. Sin embargo, "hernia deportiva" es un término engañoso, ya que no se trata de una verdadera hernia sino de una lesión del músculo central e indica un defecto de los tejidos blandos de la pared abdominal posterior y el dolor que la acompaña. Normalmente, están afectados los tendones de los músculos oblicuos, el tendón conjunto o la fascia transversal. Para reproducir el dolor de la hernia deportiva, el paciente debe realizar una sentadilla resistida en decúbito supino, mientras el examinador palpa la inserción del recto abdominal.
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Imágenes
Las radiografías de pacientes con osteítis púbica suelen mostrar una sínfisis púbica irregular con bordes óseos escleróticos (gruesos) y evidencias de inflamación crónica. Por lo general, no es necesario realizar una resonancia magnética para el diagnóstico, pero mostrará la inflamación de la articulación y el hueso circundante.
Estrategias de gestión
El diagnóstico y el tratamiento precoces son importantes, ya que esta lesión puede provocar un alto grado de discapacidad y apartar al paciente de la práctica deportiva. El tratamiento inicial es conservador con reposo relativo, modificación de la actividad, programa de carga progresiva y tratamiento sistémico con antiinflamatorios no esteroideos para aliviar el dolor.
Programa de rehabilitación (carga progresiva)
Los ejercicios de tronco y lumbopélvicos y el fortalecimiento progresivo de los aductores son componentes clave del programa de rehabilitación. En casos de disfunción concomitante del suelo pélvico, también puede considerarse la terapia del suelo pélvico. El uso de pantalones cortos de compresión puede ser útil en algunos pacientes para controlar el dolor.
Ondas de choque Focus para la regeneración ósea
Las ondas de choque focalizadas son una modalidad de tratamiento bien establecida para las lesiones óseas por estrés(Moretti et al. 2009). En un ECA reciente, se ha demostrado que las ondas de choque focales redujeron significativamente el dolor en atletas con osteítis pubiana y permitieron volver a jugar a los 3 meses de la lesión(Schoberl et al. 2017).
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Terapia de inyecciones para el alivio del dolor
En los casos crónicos que no responden a la rehabilitación o a las ondas de choque FOCUS, el tratamiento con inyecciones como los corticosteroides y la proloterapia podrían ser útiles para aliviar el dolor(Choi et al. 2011).
La cirugía como último recurso
En la literatura se han descrito múltiples procedimientos quirúrgicos, que van desde el simple desbridamiento hasta la fusión de la articulación sinfisaria. La mayoría de las intervenciones quirúrgicas se consideran procedimientos de rescate con una eficacia limitada y se reservan únicamente para los casos más recalcitrantes.
Para más información, vea este podcast con Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Dolor de huesos púbicos en corredores):
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¡Muchas gracias por leer!
Salud,
Benoy
Referencias
