Últimamente, un conocido fisioterapeuta nos ha acusado (falsamente) en las redes sociales de que estábamos "promoviendo claramente las pruebas especiales ortopédicas". Y sí, para un espectador externo puede parecer así, ya que nuestro canal de YouTube presenta básicamente todas las pruebas ortopédicas que hay. En este blog, explicaremos nuestra postura sobre las pruebas especiales ortopédicas, el sentido y el no sentido, ¡y cómo utilizarlas realmente en la práctica!

Si prefieres ver en lugar de leer, también puedes ver nuestro vídeo en el que se basa esta entrada del blog aquí, que ya publicamos allá por 2019:

Cómo empezó todo

Andreas y yo empezamos nuestro canal de YouTube en 2013, cuando éramos estudiantes de segundo año. El objetivo inicial era ayudar a los estudiantes de primer año a practicar la evaluación ortopédica proporcionándoles vídeos de alta calidad que cubrieran los contenidos que practicábamos con ellos durante las sesiones de tutoría. Obviamente, nosotros mismos teníamos poca experiencia, pero como casi todas las pruebas ortopédicas están meticulosamente descritas en artículos científicos, podíamos basar el contenido de nuestro vídeo en la literatura.

Poco sabíamos entonces que nuestro canal iba a explotar en tan poco tiempo y que llegaríamos a ser ampliamente conocidos como los "chicos de las pruebas". Con la experiencia y el conocimiento crecientes, nos dimos cuenta de las limitaciones de las "poderosas" pruebas especiales. Al mismo tiempo, nos propusimos crear un amplio repositorio que incluyera básicamente todas las pruebas ortopédicas por las siguientes razones:

1. Los estudiantes de fisioterapia (y de otras profesiones) de todo el mundo tienen que aprenderlas y practicarlas y nosotros queremos ofrecerles una fuente fiable
2. Al abarcar todas las pruebas ortopédicas, podemos proporcionar datos sobre las propiedades diagnósticas de cada prueba (al principio de nuestros vídeos) y explicar el valor de cada prueba en la práctica clínica. De este modo, podemos aumentar el conocimiento de la utilidad y las limitaciones de cada prueba.

¿En qué medida son realmente buenas las pruebas especiales?

En nuestro libro electrónico, hemos publicado más de 300 pruebas físicas ortopédicas diferentes o "pruebas especiales". Sin embargo, la mayoría de estas pruebas no son tan especiales y es bueno hablar también de sus limitaciones. Puede que te sorprenda, pero Andreas y yo personalmente no utilizamos muchas pruebas físicas en la práctica, pero ya hablaremos de ello.

Si nos fijamos en el valor clínico de estas pruebas, hemos etiquetado casi dos tercios como débiles o desconocidos. Sólo el 7% de todas las pruebas han recibido un valor fuerte como prueba independiente. Nuestros colegas Chad Cook y Eric Hegedus llegan a una conclusión algo más estricta y descubren que sólo el 4% de las pruebas que evaluaron tienen una gran utilidad clínica.
Como muchos seguidores nos lo pidieron, hemos creado una lista de reproducción en YouTube con pruebas de alto valor clínico.

Entonces, ¿por qué el rendimiento de la mayoría de las pruebas es tan débil? En la mayoría de los casos, las pruebas especiales no son lo suficientemente específicas para provocar una sola estructura. En la prueba de la lata vacía, por ejemplo, otros 8 músculos son igual de activos que el supraespinoso(Boettcher et al. 2009). Por lo tanto, cuando se provoca el dolor, la prueba no indica necesariamente cuál es el origen, porque podría ser cualquiera de los músculos activados. Además de que muchas pruebas no se han evaluado en absoluto en cuanto a su fiabilidad o precisión, muchos estudios de precisión contienen un alto riesgo de sesgo. El problema en la mayoría de los casos es que el patrón de oro era insuficiente o que los estudios se hicieron de forma retrospectiva, como afirman Cook et al. (2017).

¿Son inútiles las pruebas especiales?

Si eres activo en las redes sociales, probablemente habrás visto que las pruebas ortopédicas son demonizadas y tachadas de inútiles. Al igual que con la terapia manual, el péndulo ha oscilado completamente en la dirección opuesta. El problema que vemos con las pruebas especiales (al igual que con la terapia manual, por cierto) es que las expectativas que los estudiantes y los proveedores de atención médica tienen de las pruebas ortopédicas son poco realistas. Estas expectativas pueden provenir de la forma en que nos enseñaron estos exámenes en la escuela: "Se hace un test de McMurray y en caso de que sea positivo, el paciente sí tiene una rotura de menisco". En los primeros días de la escuela, la atención se centra en aprender a realizar correctamente estas pruebas y no tanto en la interpretación de los resultados de las pruebas a la luz de los estudios de diagnóstico, incluyendo la sensibilidad, la especificidad, los cocientes de probabilidad, etc. Este tema suele tratarse más adelante en la carrera educativa de un fisioterapeuta (en nuestro caso, en el máster) y seamos sinceros: ¡la mayoría de los terapeutas odian las estadísticas! (Si lo haces, pero quieres saber más sobre las estadísticas, consulta esta entrada del blog).
Hacer un diagnóstico es un proceso tan complejo, así que ¿por qué esperamos que una prueba especial nos dé todas las respuestas? No tiene sentido, pero sin embargo es el estándar con el que comparamos las pruebas especiales. Si esto fuera así, los pacientes podrían simplemente entrar en Internet, ver nuestros vídeos de YouTube y diagnosticarse a sí mismos (lo que desgraciadamente ocurre).

En esencia, las pruebas especiales no son diferentes de una pregunta que se hace durante la toma de la historia del paciente. Es una pieza del rompecabezas que te orienta hacia una determinada hipótesis o te aleja de ella. Al igual que ciertas preguntas, algunas pruebas pueden tener mayor influencia que otras.

El proceso de diagnóstico

Entonces, ¿cómo se deben utilizar las pruebas especiales en la práctica y qué hacemos nosotros mismos?
En primer lugar, hay que decir que existe y siempre existirá un cierto grado de incertidumbre en el diagnóstico médico con el que tendrá que aprender a lidiar durante su carrera como clínico. Simpkin et al. (2016) han escrito un gran artículo sobre este dilema. Así pues, aunque los pacientes siempre desean un diagnóstico definitivo, a menudo no es posible y a veces tampoco es necesario per se sobre una base estructural.

Si se inicia el proceso de diagnóstico, los datos epidemiológicos pueden ser muy útiles para orientarse en una determinada dirección. Por ejemplo, la tendinopatía rotuliana es una patología que prevalece casi exclusivamente en hombres jóvenes que saltan, mientras que la tendinopatía glútea se observa casi únicamente en mujeres sedentarias de edad avanzada. Así que los conocimientos sobre epidemiología pueden ser muy útiles, por lo que hemos incluido la investigación epidemiológica para cada patología que cubrimos en nuestro curso online.
Como segundo paso, los signos y síntomas que se preguntan específicamente durante la toma de la historia clínica harán más o menos probable un determinado diagnóstico. Si, por ejemplo, un paciente informa de un sonido de chasquido y una hinchazón inmediata en la rodilla en el plazo de una hora con hemartrosis después de un movimiento de pivote en un partido de fútbol o baloncesto, la posibilidad de que haya sufrido una rotura del LCA es mucho más probable.

Cómo utilizar realmente las pruebas especiales de ortopedia

Ahora, sólo como último paso, trataría de excluir o confirmar su diagnóstico con 1 o más pruebas especiales de valor al menos moderado. Si seguimos las recomendaciones de Sackett et al. (2000), las pruebas especiales no suelen aportar mucho valor si se está casi seguro del diagnóstico -por ejemplo, en torno al 80% o más- o se está seguro de la ausencia del diagnóstico -por ejemplo, el 20% o menos-. En estos casos, a menudo no hay que hacer más pruebas. Por supuesto, esto depende en gran medida de la patología que se sospecha y es mucho menor en las patologías graves que definitivamente querría excluir con una prueba de detección.

Así que todo el proceso desde el conocimiento de los datos epidemiológicos, la historia del paciente y las pruebas especiales puede verse como un filtro que elimina diferentes hipótesis durante cada paso hasta que se queda con una hipótesis principal de DIC y posiblemente otra menos probable que compite. Si al final tienes que hacer pruebas especiales para 5 patologías diferentes tienes que trabajar en tus conocimientos sobre epidemiología o signos&síntomas para diferentes condiciones, para poder filtrar antes en el proceso.

Por tanto, lo único que hacen estas pruebas especiales y para lo que deben servir al final del proceso diagnóstico es para hacer más o menos probable una hipótesis de CIE. Incluso la mejor prueba es probablemente inútil sin un minucioso proceso de razonamiento clínico previo, por lo que el autodiagnóstico basado en un par de pruebas no es útil y los pacientes que vean este vídeo deberían acudir a un fisioterapeuta local o ponerse en contacto con nuestro socio Arjan Elshof de yourphysio.online.
Cuanto más precisa es una prueba, mayor es su impacto en la probabilidad o, en otras palabras, mejor es para in o excluir la afección. Por este motivo, es esencial conocer los sens y las especificaciones, e incluso mejor los cocientes de probabilidad de las pruebas que se utilizan. Como hemos mencionado, sólo unas pocas pruebas tienen una gran precisión, por lo que es aconsejable utilizar grupos de pruebas en lugar de pruebas independientes.
Una última cosa: No se centre únicamente en hipótesis a nivel de CIE o patología, sino que cree también hipótesis para evaluar factores modificables a nivel funcional, psicosocial o ambiental, como se indica en el modelo de la CIF... piense en el formulario RPS. Por ejemplo, un diagnóstico DCI de OA de cadera no orienta directamente su decisión de tratamiento, sino su evaluación del miedo al movimiento, la disminución de la fuerza de abducción de la cadera, la extensión pasiva de la cadera y el deterioro del equilibrio, por ejemplo.

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Conclusión

Resumiendo: Las expectativas sobre las pruebas ortopédicas no son realistas. La mayoría de las pruebas especiales no lo son en absoluto y son más bien pruebas de provocación débiles. Tienen su lugar, pero el conocimiento de la epidemiología y una buena historia clínica del paciente son mucho más importantes en la mayoría de los casos.
Muchas gracias por leerme.

Kai