"¿El ejercicio debe ser doloroso o no?" Esta es una pregunta muy popular entre los fisioterapeutas y los pacientes, que sigue siendo un tema de gran debate. De hecho, aunque el ejercicio es un tratamiento de probada eficacia en el dolor crónico del hombro relacionado con el manguito de los rotadores, el nivel de dolor durante el ejercicio sigue sin estar claro.
Modelo de monitorización del dolor
A menudo se utiliza un modelo de control del dolor durante el ejercicio, que describe una escala de 0 a 10, en la que 0 indica "ningún dolor" y 10 indica "el peor dolor imaginable"(Thomee et al. 1997). El dolor entre 0 y 2 se considera "seguro", entre 2 y 5 es "aceptable" y por encima de 5 es "de alto riesgo". Además, se permite que el dolor llegue a 5 después del ejercicio, pero debería disminuir a la mañana siguiente. Se trata de directrices generales que se han aplicado en la práctica clínica, en estudios y con diversas indicaciones en la rehabilitación del hombro(Holmgren et al. 2012, Maenhout et al. 2012, Valles-Carrascocsa et al. 2018).
¿Cuál es la práctica actual de los fisioterapeutas en la rehabilitación del hombro?
La falta de directrices claras basadas en la evidencia se refleja también en la práctica clínica actual. Se han realizado varios estudios sobre el tratamiento fisioterapéutico del dolor subacromial de hombro en 4 países diferentes (Reino Unido, Bélgica, Países Bajos e Italia)(Bury et al. 2018, Pieters et al. 2019, Brindisino et al. 2018) y mostraron resultados variables en las instrucciones sobre el dolor durante el ejercicio. La mayoría de los fisioterapeutas instruían a sus pacientes para que no tuvieran ningún dolor o, al menos, no más que una molestia aceptable. Los expertos en la materia han sugerido recientemente utilizar diferentes tipos de ejercicios en función de la aceptabilidad de los síntomas, siempre que puedan desafiar suficientemente la debilidad y entrenar hasta la fatiga (Littlewood et al. 2019).
Herida ≠ Daño
Los fisioterapeutas no suelen animar a los pacientes a entrenar con dolor. Sin embargo, no existe una base científica sólida para este miedo a "ejercitarse en el dolor". De hecho, teniendo en cuenta el principio de que "dolor no es igual a daño", una reciente revisión sistemática desafía esta creencia y sugiere que los ejercicios dolorosos son más beneficiosos a corto plazo en comparación con los ejercicios sin dolor en el dolor musculoesquelético crónico(Smith et al. 2017). Teniendo en cuenta que el dolor no siempre se corresponde con un daño tisular (como un desgarro o una degeneración tendinosa), otros factores como el miedo al movimiento y la sensibilización central pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo o el mantenimiento del dolor. Si se permiten ejercicios dolorosos con "señales de seguridad" adecuadas, el fisioterapeuta puede reducir gradualmente la percepción de amenaza del movimiento doloroso(Smith et al. 2018). Si se considera que el hombro está "desacondicionado" y el propósito es fortalecer los músculos del hombro, los pacientes se replantearán y volverán a modularse bajo la dirección del fisioterapeuta tratante.
Una revisión sistemática reciente sugiere que los ejercicios dolorosos son más beneficiosos a corto plazo que los ejercicios sin dolor en el dolor musculoesquelético crónico.
¿Sin dolor no hay ganancia?
Sabemos por la literatura que los ejercicios dolorosos suelen tener cargas o dosis de ejercicios más altas (series y repeticiones). También sabemos que las cargas o dosis más altas pueden proporcionar beneficios superiores. Entonces, ¿es mejor un programa de ejercicios dolorosos que unos ejercicios sin dolor? ¿Las cargas más altas desafiarán al paciente lo suficiente como para ganar fuerza y disminuir el dolor? ¿Es factible hacer ejercicio en el dolor y, en caso afirmativo, qué ejercicios deben prescribirse?
DOLOR DE HOMBRO RELACIONADO CON EL MANGUITO DE LOS ROTADORES: SEPARAR LOS HECHOS DE LA FICCIÓN
Es hora de acabar con los tratamientos absurdos para el dolor de hombro y empezar a ofrecer una atención basada en la evidencia
En la Universidad de Amberes (Bélgica) estamos tratando de responder a estas importantes preguntas clínicas. Ya hemos llevado a cabo un estudio de viabilidad sobre el ejercicio en el dolor en 12 pacientes con dolor de hombro con 4 ejercicios dolorosos individualizados (el dolor oscilaba entre 4 y 7/10 durante el ejercicio). Los resultados preliminares mostraron que la mayoría de los pacientes fueron capaces de entrenar en el dolor, pero durante unas 9 semanas consecutivas fue demasiado. Sin embargo, en general, el aumento de las cargas con una progresión adaptada mejoró los síntomas y aumentó la funcionalidad. Pronto se publicarán resultados más precisos sobre este ensayo de viabilidad y el gran ensayo controlado aleatorio.
Referencias
