Síndrome de la cola de caballo | Diagnóstico y tratamiento
Cuadro clínico
Signos y síntomas
Deben presentarse uno o más de los siguientes síntomas.
- Disfunción vesical y/o intestinal
- Reducción de la sensibilidad en la zona del sillín
- Disfunción sexual, con posible déficit neurológico en el miembro inferior (pérdida motora/sensorial, cambio de reflejos).
Estos síntomas pueden asociarse a lumbalgia, ya que la causa más frecuente del síndrome de cauda equina es una hernia discal lumbar.
Se pueden observar tres tipos de aparición del síndrome de cauda equina, en función de la presentación del paciente:
- Aparición rápida de síntomas de cauda equina sin antecedentes de problemas de espalda.
- Aparición aguda de disfunción vesical y/o síntomas de cauda equina junto con antecedentes de problemas de espalda y ciática.
- Aparición progresiva de síntomas de cauda equina con problemas de espalda de larga duración. A menudo hay estenosis espinal.
El primer tipo de presentación del síndrome de cauda equina es poco frecuente. El tipo 2 es la forma más común del síndrome de cauda equina. El último tipo, de progresión lenta, se da con más frecuencia en personas mayores y no suele ser urgente. Sin embargo, es necesario un seguimiento cuidadoso de los síntomas, sobre todo porque las personas de este grupo de edad pueden no ser conscientes de la importancia de cambiar la función de la vejiga y el intestino. A menudo lo atribuyen al aumento de su edad. Además, pueden ser menos activos sexualmente, lo que puede enmascarar los síntomas de disfunción sexual.
La clasificación anterior se basa en la presentación de los síntomas. Por útil y fácil de recordar, la siguiente clasificación es la más utilizada.
Clasificación CESI/CESR
Este sistema de clasificación define 5 estadios del síndrome de cauda equina.
- La sospecha de síndrome de cauda equina (SCEE) se produce cuando hay ciática bilateral o pérdida de la función motora o sensitiva en las piernas. En el caso de estos síntomas, se habla de CESS clínico. Por otro lado, el CESS radiológico se produce cuando la resonancia magnética muestra una gran hernia discal que comprime la cauda equina. Esta fase puede ir acompañada de síntomas y signos neurológicos variables y una sugerencia de alteración del esfínter.
- El síndrome de cauda equina precoz (CESE) se define como un síndrome de cauda equina sintomático. La vejiga, el intestino y la función sexual son normales. Puede haber un cambio en el patrón miccional, pero la sensación perineal es normal. O puede haber un cambio en la sensación perineal con una función vesical normal.
- La CESI se define como síndrome de cauda equina incompleta. El paciente tiene problemas para orinar y estos surgen debido a un origen neurogénico. Estos síntomas pueden incluir alteración de la sensación al orinar, pérdida del deseo de orinar, flujo urinario escaso, necesidad de hacer esfuerzos y alteración de la sensación perineal. Pero estos síntomas no conducen a una pérdida de la función de la vejiga. Estas personas siguen teniendo control ejecutivo sobre la vejiga y pueden seguir orinando, aunque les resulte más difícil.
- Por otro lado, el síndrome de cauda equina con retención (CESR) se refiere al síndrome de cauda equina con retención indolora de la vejiga. Estos pacientes ya no controlan su vejiga. Hay retención de orina y rebosamiento, aunque indoloro. Cuando los pacientes llegan a esta fase, es imposible dar marcha atrás.
- El síndrome de cauda equina completa (CESC) se refiere a la pérdida total de la función motora y sensorial.
Examen
No es apropiado preguntar simplemente si el paciente tiene incontinencia. La incontinencia es una fase tardía de la CES y, en la mayoría de los casos, antes de llegar a la incontinencia se producen cambios sutiles en la sensación, el flujo y la frecuencia urinarios que deben ser objeto de consulta. Del mismo modo, deben evaluarse las características subjetivas y objetivas de la sensibilidad perineal, perianal y genital. - De Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Examen subjetivo
El examen subjetivo es muy importante, sobre todo al principio de la presentación del síndrome de cauda equina. Se han reconocido cinco rasgos característicos del síndrome de cauda equina. Sin embargo, no existe una cronología en la presentación de los síntomas.
- Ciática bilateral neurogénica, percepción de debilidad bilateralSensación perineal reducida: alteración sensorial en la "región de la silla de montar".
- Disfunción urinaria y disfunción intestinal
- La disfunción de la vejiga es el síntoma más frecuente y puede ir desde un aumento de la frecuencia urinaria, dificultad para miccionar, cambios en el chorro de orina, incontinencia urinaria y retención urinaria.
- La pérdida o reducción del tono anal puede ser evidente si el paciente refiere disfunción intestinal.
- La disfunción intestinal puede incluir incontinencia fecal, incapacidad para controlar los movimientos intestinales y/o incapacidad para sentir cuando el intestino está lleno con el consiguiente desbordamiento.
- Pérdida de la función sexual
- Entumecimiento del sillín
Es importante destacar que los fármacos analgésicos recetados regularmente para el dolor (de espalda), como los opiáceos, pueden causar síntomas que se disfrazan de CES.
Examen clínico
La revisión sistemática de Hoeritzauer et al. (2018) encontraron 7 estudios de precisión diagnóstica para el síndrome de cauda equina, pero ninguno fue preciso para identificar la presencia de la patología.
Un examen neurológico completo incluye pruebas de dermatomas, pruebas de miotomas para detectar debilidad muscular y pruebas de reflejos. Las pruebas sensoriales pueden realizarse evaluando la sensibilidad al tacto ligero y a los pinchazos en la zona de la silla de montar, incluidas las nalgas, la cara interna de los muslos y la región perianal.
Si sospecha que la lesión está más arriba (sistema nervioso central), deben realizarse pruebas de neuronas motoras superiores como el reflejo de Babinski, pruebas de clonus, pruebas de tono muscular, sentido de la posición articular y pruebas de la marcha.
Angus et al. (2021) descubrieron retrospectivamente que las personas con síndrome de cauda equina presentaban con mayor frecuencia una pérdida del reflejo del tendón de Aquiles tanto unilateral como bilateral.
El síndrome de cauda equina es un diagnóstico clínico, pero debe apoyarse en pruebas de imagen (IRM), ya que puede haber diferentes causas para que aparezcan los síntomas.
Tratamiento
Remisión oportuna y adecuada
Los pacientes con síndrome de cauda equina (SCE) suelen ser remitidos tarde, cuando el daño neurológico ya no puede restablecerse. Los síntomas y/o signos enumerados en las directrices para la remisión a urgencias, la obtención de imágenes y el tratamiento de la EEC son los de la EEC irreversible de aparición tardía. Puede que ya sea demasiado tarde para derivar al paciente. Todd en 2017 propuso un conjunto de verdaderas banderas rojas y banderas blancas. Las banderas blancas se refieren a banderas de "derrota y rendición", lo que significa que si se encuentran esos signos y síntomas, el daño puede ser ya irreversible y, por tanto, la derivación de ese paciente puede ser ya demasiado tarde. Por lo tanto, es esencial detectar las banderas rojas definitivas, ya que advierten de los daños evitables que se avecinan.
Remisión de urgencia
Cuando un paciente se queja de dolor de espalda, dolor de piernas, o ambos, de aparición reciente (en el plazo de dos semanas) de cualquiera de los siguientes síntomas, es necesario derivarlo de urgencia al centro más cercano con servicio de RMN de urgencia.
- Dificultad para iniciar la micción o alteración de la sensación del flujo urinario;
- Alteración de la sensibilidad perianal, perineal o genital dermatomas S2-S5 - la zona puede ser pequeña o tan grande como la silla de montar de un caballo (notificada subjetivamente o comprobada objetivamente);
- Déficit neurológico grave o progresivo de ambas piernas, como debilidad motora importante con la extensión de la rodilla, la eversión del tobillo o la dorsiflexión del pie;
- Pérdida de la sensación de plenitud rectal;
- Disfunción sexual: incapacidad para lograr una erección o eyacular, o pérdida de sensibilidad vaginal.
Remisión urgente = remisión en un plazo de 2 semanas
En caso de que su paciente presente dolor bilateral en las piernas de aparición súbita o dolor unilateral en las piernas que evolucione a dolor bilateral en las piernas sin signos o síntomas de CES, debe remitirlo urgentemente, lo que significa que el paciente debe ser visto en un plazo de 2 semanas.
Redes de seguridad
En las primeras fases del síndrome de cauda equina, los síntomas pueden ser vagos. Para asegurarse de que los pacientes saben cómo y cuándo buscar asistencia en el momento oportuno, son esenciales las redes de seguridad para los pacientes que experimentan dolor de espalda junto con otros síntomas. Cuando realice una derivación urgente, también es importante educar al paciente para que reconozca los posibles signos de alarma. En caso de que los signos y síntomas progresen, debe remitirse a urgencias. La tarjeta del paciente que figura a continuación puede ser útil para la seguridad de su paciente. Esta tarjeta puede encontrarse en 30 lenguas diferentes en el siguiente enlace.
Referencias
