Einführung

Schmerzen im unteren Rückenbereich gehören zweifellos zu den am meisten behindernden Erkrankungen des Bewegungsapparats. Fast jeder Mensch hat jetzt oder später im Leben Schmerzen im unteren Rückenbereich. Bei manchen Menschen entwickeln sich die Schmerzen eher chronisch. Häufig haben diese Menschen mit chronischen Kreuzschmerzen negative Schmerzkognitionen, die häufig durch Fehlinformationen verursacht werden und zu ihrem Schmerzempfinden beitragen. Schlechte Krankheitsvorstellungen gehören zu den negativen Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie sich auf Kreuzschmerzen und die Genesung auswirken. Die Studie untersuchte, wie sich Menschen vor und nach ihrer Genesung von anhaltenden Kreuzschmerzen fühlen und wie sich dies mit quantitativen Daten verknüpfen lässt, um herauszufinden, wie Menschen den Variablen, die zu ihrer Genesung beitragen, einen Sinn geben.

Methoden

Durch die Verwendung eines Mixed-Methods-Designs wurden in dieser Studie qualitative und quantitative Ansätze im Rahmen eines Einzelfalldesigns kombiniert. Für die Teilnahme an dieser Studie kamen Teilnehmer in Frage, die seit mehr als 3 Monaten unter Kreuzschmerzen litten, die eine Behinderung darstellten und nicht spezifisch waren. Behinderende Kreuzschmerzen wurden definiert als ein Wert von mindestens 5 auf dem Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Alle Teilnehmer nahmen an einer 12-wöchigen kognitiv-funktionellen Therapie (CFT) teil, nachdem sie eine 5-wöchige Ausgangsphase durchlaufen hatten, in der Messungen vorgenommen und ein Interview geführt wurde. Nach der 12-wöchigen CFT-Intervention fand eine 5-wöchige Nachbeobachtungsphase mit einem weiteren Interview und einer quantitativen Datenerhebung statt.

Die kognitiv-funktionelle Therapie (CFT) ist eine maßgeschneiderte, von der Physiotherapie geleitete Strategie zur Behandlung chronischer Schmerzen des Bewegungsapparats, insbesondere von Schmerzen im unteren Rückenbereich. Die CFT kombiniert kognitive und verhaltenstherapeutische Techniken mit physischer Rehabilitation und befasst sich mit den psychologischen, sozialen und physischen Variablen, die zu den Schmerzen und Behinderungen der Patienten beitragen.

Die Hauptkomponenten von CFT sind:

• Bildung: Die Patienten erhalten Informationen, die ihnen helfen sollen, die Vielschichtigkeit ihrer Schmerzen zu verstehen, wozu auch die Auseinandersetzung mit schädlichen Vorstellungen und Befürchtungen hinsichtlich Mobilität und Schäden gehört.
• Expositionstherapie: Die Patienten werden in einem kontrollierten Umfeld schrittweise an ängstliche Bewegungen und Aktivitäten herangeführt, was ihnen hilft, Vermeidungsgewohnheiten zu überwinden und wieder Vertrauen in ihre körperlichen Fähigkeiten zu gewinnen.
• Bewegungsumschulung: CFT zielt darauf ab, dysfunktionale Bewegungsmuster zu reparieren und entspannte, effiziente und schmerzfreie Bewegungen zu fördern.
• Psychologische Unterstützung: Die CFT befasst sich mit psychologischen Aspekten wie Furcht, Angst und Katastrophisierung, indem sie kognitiv-behaviorale Techniken einsetzt, um die emotionalen Auswirkungen von Schmerzen zu verringern.

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich nicht um eine Wirksamkeitsstudie. CFT hat sich bereits in früheren Studien bewährt, wie die von uns geprüfte Studie vor einer Weile.

Qualitative Daten wurden in halbstrukturierten Interviews erhoben, in denen die Teilnehmer ihre Überzeugungen, Erfahrungen und emotionalen Reaktionen in Bezug auf Bewegung und Körperhaltung im Zusammenhang mit ihren Kreuzschmerzen schilderten. In den Ausgangsinterviews wurden die anfänglichen Überzeugungen untersucht, und in den Folgeinterviews wurden die Veränderungen nach der Intervention untersucht.

Mithilfe von Fragebögen und tragbaren Sensoren wurden Behinderung, Selbstwirksamkeit, Katastrophisierung und Wirbelsäulenkinematik erfasst.

• Schmerzintensität, Interferenz und Lästigkeit wurden auf einer numerischen Skala von 0-10 bewertet.
• Schmerzbedingte Aktivitätseinschränkungen wurden mit dem Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) und dem Patienten-spezifische Funktionsskala (PSFS)
• Schmerzbezogene Kognitionen wurden mit dem
  • Fragebogen zur Selbstwirksamkeit von Schmerzen (PSEQ),
  • Schmerz-Katastrophierungs-Skala (PCS),
  • Fragebogen zur Körperwahrnehmung - Bremantle Back Awareness Questionnaire (Fre-BAQ).
  • Fragebogen zur Schmerzkontrollierbarkeit - 3 Items
  • Überzeugungen zu Rückenschmerzen - Fragebogen zu den Einstellungen zu Rückenschmerzen (Back-PAQ)
  • Antwort auf "Ich vertraue meinem Rücken" auf einer Skala von 0 (= kein Vertrauen) bis 10 (= volles Vertrauen)
• Schmerzbezogene Emotionen wurden bewertet durch
  • Angst vor Bewegung - Tampa-Skala der Kinesiophobie (TSK)
  • Kurzform des Örebro-Fragebogens zum Screening muskuloskelettaler Schmerzen
• Mit Hilfe von tragbaren Sensoren wurden die Körperhaltung und die Bewegungen wöchentlich analysiert.
  • Aktivität der Lendenmuskulatur
  • Kinematik in der Sagittalebene

Diese Daten wurden gesammelt und in dieses Mixed-Methods-Design integriert. Als Teil des Integrationsprozesses wurde ein gemeinsames Display erstellt, um zu zeigen, wie Veränderungen in den Bewegungsmustern und Einstellungen mit bestimmten klinischen Ergebnissen zusammenhängen.

Ergebnisse

Zwölf Teilnehmer mit anhaltenden, behindernden unspezifischen LWS wurden rekrutiert und schlossen die Studie ab. Sie waren im Durchschnitt 39 Jahre alt und litten seit durchschnittlich 4 Jahren unter Kreuzschmerzen (zwischen 11 Monaten und 17 Jahren). Sie wiesen einen hohen Grad an Behinderung auf, gemessen durch einen Wert von 17,5 von 23 auf dem RMDQ (Bereich 12-22). Sie hatten ein Risiko, arbeitsunfähig zu werden, was durch den Durchschnittswert von 56,5/100 im Kurzfragebogen zum Screening muskuloskelettaler Schmerzen von Örebro objektiviert wurde (Spanne 41-79).

Basislinie

Die qualitativen Interviews ergaben, dass das übergreifende Thema der Schutz des unteren Rückens war. Manche Menschen haben ihren Rücken bewusst geschützt.

Andere hatten eine Form des unbewussten Schutzes des unteren Rückens angenommen.

Die Menschen, die eine Strategie des bewussten Schutzes verfolgten, befolgten oft einige "Regeln" in Bezug auf Bewegung und Körperhaltung. Einige hatten sich ihre eigenen Regeln auferlegt, aber diese "Regeln" stammten in der Regel aus früheren Begegnungen mit medizinischen Fachkräften und gesellschaftlichen Vorstellungen.

Diejenigen, die sich bewusst schützten, zeigten schützende Bewegungs- und Haltungsmuster, aber sie vermieden auch mehrere als bedrohlich empfundene Aufgaben.

Einige Teilnehmer gaben an, dass diese Schutzmuster hilfreich waren und ihnen halfen, ihre Schmerzen zu kontrollieren. Weitere Befragungen ergaben jedoch, dass das bewusste Schutzverhalten im Gegensatz zu einem Mangel an bewusstem Schutz oder Sorge um den Rücken vor den Schmerzen stand. Obwohl dieser Kontrast auftrat, wurde dieser bewusste Schutz beibehalten, obwohl einige Teilnehmer Situationen beschrieben, in denen mehr Entspannung weniger schmerzhaft war, oder in denen Muskelanspannung und das Befolgen von "Haltungsregeln" ihr Leiden verschlimmerten.

Die Bewertung der Kognitionen dieser Personen zu Beginn der Studie ergab, dass viele von ihnen glaubten, dass mit ihrer Wirbelsäule etwas strukturell nicht in Ordnung sei (beschädigt", gebrochen" oder verletzt"). Außerdem dachten sie, sie hätten eine "schlechte" Haltung oder würden sich "falsch" bewegen. Gemeinsam waren sie der Meinung, dass ihr Rücken anfällig für weitere Schäden oder Verletzungen war.

Diese Überzeugungen haben ihren Ursprung entweder in starken aversiven Schmerzerfahrungen oder in Begegnungen mit Ärzten und gesellschaftlichen Überzeugungen.

Die Bewertung der Emotionen, die diese Menschen erlebten, zeigte, dass der ständige Schutz ihrer Wirbelsäule zu einer höheren Schmerzwachsamkeit und zu negativen Emotionen wie Frustration, Angst, Sorge und Depression führte.

Nachbereitung 

Die nach dem 12-wöchigen CFT-Programm durchgeführten Befragungen ergaben, dass die meisten Teilnehmer ihren Rücken nicht mehr schonen. Sie berichteten, dass sie sich nicht selbst schützen, sondern lernen, sich zu entspannen und in bedrohlichen Situationen zu normalen Bewegungsmustern zurückzukehren, um ihre Schmerzen zu lindern. Dies wiederum wirkte sich positiv auf ihre Vorstellungen von Schäden und Sorgen aus.

Einige mussten sich darauf konzentrieren, sich auf "weniger schützende" oder "nicht schützende" Weise zu bewegen oder zu verhalten (bewusster Nicht-Schutz), während andere zu automatischen, gewohnheitsmäßigen und angstfreien Bewegungen und Haltungen übergingen (unbewusster Nicht-Schutz).

Diejenigen, die nach der Genesung ihrer Kreuzschmerzen zu einem bewussten Nicht-Schutz übergingen, gaben an, dass sie lernten, bewusst Entspannungs- und Atemtechniken anzuwenden, wenn bei Bewegungen/Stellungen Schmerzen auftraten, und sie gaben an, dass dies ihre Schmerzen reduzierte. Obwohl die meisten Personen, die die Strategie des bewussten Nicht-Schutzes verfolgten, dies als selbstverständlich empfanden, mussten andere aufmerksamer sein, um diese veränderten Strategien zu erkennen.

Die Menschen waren oft überrascht, als sie erfuhren, dass diese Entspannungstechnik ihre Schmerzen verschwinden ließ. Die Änderung der eigenen Bewegung und Haltung zur Schmerzreduzierung war eine wichtige Lernerfahrung, die aufgrund ihrer Einfachheit und des Gegensatzes zu den üblichen medizinischen Ratschlägen oft überraschend war. Diese Erfahrungen stellten ihre früheren Ansichten über Wirbelsäulenverletzungen in Frage und verwandelten zuvor schmerzhafte Bewegungen in erholsame Möglichkeiten. Dieser Ansatz wurde durch neue Mitteilungen der Kliniker unterstützt, die die Erlaubnis zur Verlegung erteilten, anstatt wie bisher "nicht verlegen", "schützen" oder "vermeiden" zu sagen.

Eine andere Gruppe von Teilnehmern ging zu unbewussten Nicht-Schutz-Strategien über. Diese Teilnehmer gingen zu gewohnheitsmäßigen und instinktiven Bewegungen und Haltungen über. Der Wechsel vom bewussten Nicht-Schutz zum unbewussten Nicht-Schutz ließ diese Menschen zu automatischen, angstfreien Bewegungen zurückfinden. Sie waren sogar der Meinung, dass sie kein Rückenproblem mehr hatten. Man könnte sagen, dass sie sich trotz einer langjährigen Schmerzgeschichte erfolgreich von ihren Kreuzschmerzen erholt haben.

Nach der Genesung von Kreuzschmerzen änderten sich die kognitiven Fähigkeiten dieser Menschen erheblich. Die meisten Teilnehmer glaubten nicht mehr, dass geschädigte Strukturen die Ursache für ihre Schmerzen waren. Sie hatten verstanden, dass ihre Schutzmuster (bewusst oder unbewusst, wie z. B. Muskelverspannungen) maßgeblich zu ihren Schmerzen beigetragen hatten.

Diese kognitiven Veränderungen wurden durch erfahrungsbasiertes Lernen und personalisierte, evidenzbasierte Bildung begünstigt. Die Erkenntnis, dass bei den als bedrohlich empfundenen Aufgaben weniger oder gar keine Schmerzen auftraten, veranlasste die Teilnehmer, ihre bisherigen Vorstellungen über die Ursache ihrer Schmerzen zu überdenken. Die Erfahrung, dass diese "bedrohlichen" Bewegungen sicher waren, half ihnen zu verstehen, dass ihr Körper nicht zerbrechlich oder verletzlich ist.

Anstelle von Unsicherheit sagten die Teilnehmer, dass die evidenzbasierte Anleitung, die das erfahrungsbasierte Lernen begleitete, ihnen half, ihre Schmerzen zu bewältigen. Einige Teilnehmer berichteten auch, dass ihre Selbstwirksamkeit zugenommen hat und sie aus der Betreuung entlassen wurden.

Insgesamt führte die Neukonzeption der Zusammenhänge zwischen ihren Bewegungen, Haltungen und der Beziehung zum Schmerz zu einer Verschiebung der Gefühle. Furcht, Sorgen, Ängste, Frustration und Depressionen wandelten sich zu Freude, Hoffnung, Zuversicht und Vertrauen.

Ziel dieser Studie war es, zu untersuchen, wie sich die qualitativen Daten zu Schmerzen, Körperhaltung und Bewegung aus der Sicht der Teilnehmer mit den quantitativen Daten verbinden. Die quantitativen Daten zur Muskelspannung und zur Kinematik der sagittalen Wirbelsäule unterstützten die qualitativen Ergebnisse. Die objektiven biomechanischen Messungen und die Fragebögen zur Selbsteinschätzung unterstützten häufig die Wahrnehmung der Teilnehmer über ihre Bewegungen und Haltungen.

Bei einigen Teilnehmern erhöhte sich die Bewegungsgeschwindigkeit, nicht aber der Bewegungsumfang (P1), bei anderen blieb die Geschwindigkeit gleich, während sich der Bewegungsumfang änderte (P5), und bei wieder anderen änderte sich beides (P8).

Fragen und Gedanken

Diese Bevölkerungsgruppe litt seit vielen Jahren unter Schmerzen im unteren Rückenbereich. Sie hatten im Laufe der Jahre mehrere Ärzte aufgesucht und nahmen häufig Medikamente gegen ihre Schmerzen im unteren Rückenbereich ein. Viele hatten berichtet, dass sie aufgrund ihrer Rückenschmerzen erhebliche Zeit von der Arbeit abgezogen wurden. Die Studie umfasste also eine Gruppe von Personen, die seit vielen Jahren auf verschiedenen Ebenen betroffen waren.

Da es eine gewisse Variation in der Art und Weise gab, wie die Teilnehmer die Beziehung zwischen ihrer Bewegung, Haltung und Kreuzschmerzen während des Follow-up-Interviews konzeptualisierten (Schutz, bewusster Nicht-Schutz oder unbewusster Nicht-Schutz), wurde untersucht, ob die Teilnehmer, die zu unbewusstem Nicht-Schutz übergingen (n = 7), sich in Bezug auf Aktivitätseinschränkung, Bewegung und psychologische Faktoren stärker verbesserten als diejenigen, die bewusst nicht-schützend blieben (n = 4). Die Diagramme zeigten, dass diejenigen, die zu unbewusstem Nicht-Schutz übergingen, größere Vorteile erfuhren als diejenigen, die bewusst nicht-schützend blieben.

Als Angehörige der Gesundheitsberufe müssen wir uns darüber im Klaren sein, wie die Menschen unsere gut gemeinten Botschaften verstehen. Eine veränderte Sprechweise könnte einen großen Einfluss darauf haben, wie die Menschen Schmerzen konzeptualisieren.

Talk nerdy to me

Fast alle Teilnehmer (11 von 12) sprachen in den Nachbefragungen nach der 12-wöchigen CFT-Intervention über die Bedeutung von "weniger schützenden" Techniken - die oft überraschend wirksam zur Schmerzlinderung beitrugen. Anstatt sich um Bewegungen und Haltungen zu sorgen, sie zu schützen oder zu vermeiden, waren die Teilnehmer der Meinung, dass sie ihre Schmerzen verringern könnten, indem sie sich bei bedrohlichen Tätigkeiten wie Bücken, Heben, Sitzen oder Stehen weniger schützen". Bei diesem Ansatz werden nicht schützende Bewegungen und Haltungen eher hilfreich als schädlich.

Das Bild oben fasst es gut zusammen. Bei den meisten Teilnehmern führte ein Wechsel von Schutzverhalten oder Symptomen zu Nicht-Schutz zu einer deutlichen Verringerung der negativen Faktoren, die die Schmerzen der Menschen umgeben. Diese Verschiebung wurde sowohl bei den objektiven als auch bei den subjektiven Daten festgestellt.

Zum Beispiel:

Kliniker sollten bei der Bewertung der Übertragbarkeit das Profil ihrer klinischen Population berücksichtigen, da die Studie nur 12 Teilnehmer mit einem BMI unter 30 umfasste. Auch die Möglichkeit eines Desirability Bias sollte in Betracht gezogen werden.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurden Menschen mit behinderten chronischen Kreuzschmerzen auf ihrem Weg der Genesung von Kreuzschmerzen begleitet. Diese Teilnehmer wurden zu ihren Schmerzen befragt und dazu, wie sie diese mit ihrer Haltung und Bewegung in Verbindung bringen. Die qualitativen Daten deuten auf einen erheblichen Wandel in der Wahrnehmung des Zusammenhangs zwischen Bewegung, Körperhaltung und Schmerzen im unteren Rückenbereich hin. Zunächst glaubten die Teilnehmer, dass unbequeme Bewegungen und Haltungen eine Bedrohung darstellten und dass sie ihren vermeintlich verletzten Rücken schützen wollten. Bei der Nachuntersuchung sahen die Teilnehmer Bewegung und eine (entspannte) Körperhaltung als therapeutische Genesungstechnik an, was bedeutet, dass es sicher ist, sich zu bewegen.

Referenz

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. From protection to non-protection: Eine Studie mit gemischten Methoden zur Untersuchung von Bewegung, Körperhaltung und Genesung von behindernden Kreuzschmerzen. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.