Kent et al. (2023)

Behandlung chronischer Rückenschmerzen mit kognitiver Funktionstherapie im Vergleich zur üblichen Behandlung

Die Zahl der Teilnehmer, die sich als sehr zufrieden oder zufrieden bezeichneten, war in der Gruppe, die CFT erhielt, hoch.

Die CFT zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen erwies sich als wirksamer und weniger kostspielig als die übliche Behandlung

Die Wirkungen blieben bei der 1-Jahres-Folgeuntersuchung erhalten.

Einführung

Schmerzen im unteren Rückenbereich sind eine Beeinträchtigung, die fast jeden Menschen einmal im Leben trifft. Bis zu 1 von 5 (manche Studien sprechen sogar von 1 von 3) Menschen entwickelt eine chronische Erkrankung. Behandlungen gegen Kreuzschmerzen haben meist eine geringe bis mäßige Wirkung, und leider ist das Wiederauftreten von Kreuzschmerzen nach wie vor ein Problem. Da es sich um eine Erkrankung handelt, die von vielen Faktoren beeinflusst wird, sollte das gesamte biopsychosoziale Modell in die Behandlung einbezogen werden. Wahrscheinlich führt die fehlende Einbeziehung psychologischer Faktoren in die Behandlung von Kreuzschmerzen dazu, dass die geringen bis mäßigen Wirkungen der Behandlung langfristig nicht anhaltend sind. Daher wird in den Leitlinien empfohlen, sie in die Standardbehandlung von chronischen Kreuzschmerzen aufzunehmen. Die kognitive Funktionstherapie zielt darauf ab, den Patienten zu helfen, ihre chronischen Kreuzschmerzen selbst zu bewältigen, indem sie auf ihre individuellen psychologischen Faktoren eingeht. Es scheint erste Anzeichen dafür zu geben, dass die kognitive Funktionstherapie für die Behandlung chronischer Rückenschmerzen von Nutzen ist. Um dies zu untersuchen, wurde diese rigorose randomisierte kontrollierte Studie mit der Frage durchgeführt: "Kann die kognitive Funktionstherapie eine wirksame Behandlung für chronische Rückenschmerzen sein?".

 

Methoden

Diese randomisierte kontrollierte Studie umfasste drei parallele Gruppen. Die Anwendung der kognitiven Funktionstherapie mit und ohne Bewegungssensor-Biofeedback wurde mit der üblichen Behandlung verglichen. Die teilnahmeberechtigten Personen waren mindestens 18 Jahre alt und litten an chronischen Kreuzschmerzen (seit mehr als 3 Monaten). Sie hatten sich in den letzten 6 Wochen bei einem Hausarzt behandeln lassen. Außerdem wiesen sie eine Schmerzintensität von mindestens 4/10 auf der numerischen Bewertungsskala und eine mindestens mäßige schmerzbedingte Beeinträchtigung der normalen Arbeit oder der täglichen Aktivitäten auf, gemessen anhand von Item 8 des 36-Item Short Form Health Survey.

Die kognitive Funktionstherapie (CFT) soll den Patienten helfen, ihre anhaltenden Kreuzschmerzen selbst zu bewältigen, indem sie sich mit den spezifischen psychologischen schmerzbezogenen Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen befasst, die zu ihren Schmerzen und Behinderungen beitragen. Dazu gehören z. B. Angstvermeidung, die Wahrnehmung von Schmerz als Bedrohung, schützende Muskelbewegungen usw.

Sieben CFT-Behandlungssitzungen, verteilt über 12 Wochen, sowie eine "Booster"-Sitzung nach 26 Wochen werden für beide CFT-Behandlungsgruppen in gleicher Häufigkeit durchgeführt (erste Konsultation): 60 Minuten; Folgetermine: 30-40 Minuten). In beiden CFT-Gruppen wendeten die medizinischen Fachkräfte eine organisierte Strategie an, um die wichtigen funktionellen und lebensstilbezogenen (verhaltensbezogenen, emotionalen und kognitiven) Aspekte anzusprechen, die als relevant für die Präsentation der Person erachtet wurden. Der einzige Unterschied bestand darin, dass eine der CFT-Gruppen zusätzlich einen tragbaren Bewegungssensor trug. So konnten die Physiotherapeuten die Daten des Bewegungssensors für die Bewertung, das Bewegungstraining und das Biofeedback nutzen.

Diese beiden Gruppen wurden mit der üblichen Versorgung verglichen, d. h. mit der Versorgung, die von den Gesundheitsdienstleistern des Teilnehmers empfohlen oder von ihm selbst gewählt wurde, z. B. Physiotherapie, Massage, Chiropraktik, Medikamente, Injektionen oder chirurgische Eingriffe. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe wurden darüber informiert, dass "wenn Sie der Gruppe für die übliche Behandlung zugewiesen werden, Sie jede der Behandlungsmöglichkeiten wahrnehmen können, die von den Fachleuten des Gesundheitswesens angeboten werden, die Sie normalerweise in der Gemeinde aufsuchen würden. Mit anderen Worten: Sie wählen Ihre Behandlung, aber sie wird nicht von der Studie bestimmt oder von ihr finanziert." Sie erhielten eine Entschädigung für ihre Zeit, die sie mit dem Ausfüllen der Fragebögen verbracht hatten.

Das primäre Ergebnis war die schmerzbedingte Einschränkung der körperlichen Aktivität, gemessen mit dem Roland-Morris-Fragebogen zur Behinderung (RMDQ) von 0-24 nach 13 Wochen. Höhere Punktzahlen stehen für ein höheres Maß an schmerzbedingter Behinderung. Der minimale klinisch bedeutsame Unterschied wird mit einer Verringerung des Ausgangswertes um 30 % angegeben.

 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 492 Teilnehmer rekrutiert und randomisiert, 165 für die übliche Behandlung, 164 nur für CFT und 163 für CFT mit Biofeedback. Sie waren im Durchschnitt 47,3 Jahre alt und es waren etwas mehr Frauen dabei (59 %). Bei Studienbeginn betrug die mittlere Schmerzdauer 260 Wochen (5 Jahre), und der mittlere RMDQ lag bei 13,5.

In der Gruppe mit der üblichen Versorgung nahmen mehr als die Hälfte der Patienten Medikamente gegen ihre chronischen Kreuzschmerzen ein. Achtunddreißig Prozent suchten die Hilfe eines Gesundheitsdienstleisters. Der Median der Anzahl der Konsultationen lag bei 3, aber die Spanne reichte von 1-22 (IQR: 2-7). In beiden CFT-Gruppen wurde die Anzahl der Konsultationen individuell festgelegt, und die mittlere Anzahl der Konsultationen betrug sieben (IQR: 4-8).

Von den 492 Teilnehmern schlossen 85 % die 13-wöchige Nachuntersuchung ab. Aus der nachstehenden Tabelle geht hervor, dass sich der RMDQ in beiden CFT-Gruppen fast halbiert hat. Dies bedeutet, dass beide CFT-Gruppen den MCID bei weitem überschritten. Es wurden keine Unterschiede zwischen der CFT-Gruppe mit und ohne Biofeedback durch einen tragbaren Bewegungssensor festgestellt, was die CFT allein zu einem sehr geeigneten Ansatz für die Behandlung chronischer Rückenschmerzen macht.

Behandlung chronischer Rückenschmerzen
Von: Kent et al., Lancet (2023)

 

Behandlung chronischer Rückenschmerzen
Von: Kent et al., Lancet (2023)

 

Fragen und Gedanken

Wie wendet man CFT an? Zunächst einmal gab der Physiotherapeut den Patienten Raum, um ihre Geschichten zu erzählen. In dieser Geschichte wurden die Bedenken des Patienten deutlich, und sie wurden bestätigt. Sie fragten nach den Gründen für die Inanspruchnahme der Behandlung und gaben an, welche Elemente ihrer Geschichte für sie wichtig sind. Anschließend wurden die Ergebnisse genutzt, um einen individuellen Behandlungsplan zu erstellen. Dies begann damit, dass der Schmerz anhand der Geschichte und der Erfahrungen des Patienten verständlich gemacht wurde. Auf diese Weise sollten ihre Kreuzschmerzen aus einer biopsychosozialen Perspektive neu konzeptualisiert werden. So wurden alle Aspekte der Geschichte erfasst und die schmerzbezogenen Kognitionen (z. B. Überzeugungen über Gewebeschäden), Emotionen (z. B. schmerzbedingte Angst und Belastung), sozialen Faktoren (z. B. Lebensstressoren) und Verhaltensreaktionen (z. B. schützende Bewachung, Vermeiden von Aktivitäten, schlechter Schlaf) ermittelt. Wenn diese veränderbar waren, wurden sie zu "Zielen für Veränderungen, um den Kreislauf von Schmerz und Behinderung zu durchbrechen".

In der zweiten Phase wurden die Patienten ihren gefürchteten Tätigkeiten und den von ihnen als schmerzhaft eingestuften oder vermiedenen Bewegungen und Tätigkeiten ausgesetzt. Durch abgestufte Exposition bot dieses Erfahrungslernen die Möglichkeit, Schmerzen zu verringern und das Selbstvertrauen zu stärken. Dabei wurden Körperentspannungstechniken, der Abbau von Schutz- und Sicherheitsverhalten sowie Bewegungskontrolle und Haltungsänderungen eingesetzt.

Als dritte Komponente dieses CFT-Programms wurden die Patienten zu einem gesünderen Lebensstil angeleitet. Hier ging es zum Beispiel um die zeitliche Abstimmung von Aktivitäten, gesunde Schlaf- und Ernährungsgewohnheiten, Stressbewältigung und soziales Engagement.

Besonders interessant war die anhaltende Wirksamkeit von CFT nach einem Jahr. Vor allem, weil diese Studie Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen einschloss, die seit 5 Jahren Beschwerden hatten. Dies sind meist die Patienten, die von RCTs ausgeschlossen werden. Hut ab!

 

Talk nerdy to me

Die Analyse ergab, dass die CFT kosteneffizienter ist als die übliche Versorgung, was sich in der nachstehenden Abbildung widerspiegelt.

Behandlung chronischer Rückenschmerzen
Von: Kent et al., Lancet (2023)

 

Das CFT-Programm verfolgt einen personalisierten Ansatz, der auf die Risikofaktoren einer Person abzielt, die bekanntermaßen wichtige Prädiktoren für die Ergebnisse sind. Diese Behandlung zielt darauf ab, die Selbstwirksamkeit und die Fähigkeiten zum Selbstmanagement zu stärken sowie Schmerzkatastrophisierung und Angstvermeidung zu reduzieren. Ziel ist es, den Menschen mit chronischen Kreuzschmerzen widerstandsfähiger zu machen. Es gab nur eine Auffrischungssitzung nach 6 Monaten, so dass die Tatsache, dass diese Effekte vom 13-Wochen-Zeitpunkt nach einem Jahr anhielten, darauf hindeutet, dass die Patienten tatsächlich widerstandsfähiger wurden.

Die behandelnden Physiotherapeuten erhielten einen sehr intensiven Kurs zur Durchführung von CFT, verfügten jedoch über unterschiedliche klinische Fachkenntnisse und hatten nur minimale Vorerfahrungen mit oder eine Ausbildung in CFT. Daher scheint es machbar, die CFT in der Primärversorgung einzuführen. Wenn ich mir jedoch die Details der CFT ansehe, denke ich persönlich, dass diese Konzepte des Reframings von Schmerzen, der gezielten Beseitigung nicht hilfreicher Überzeugungen und der Schaffung neuer hilfreicher kognitiver und verhaltensbezogener Reaktionen (funktionell und in Bezug auf den Lebensstil) bereits von vielen Physiotherapeuten angewendet werden. Die zentrale Sensibilisierung im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen wird zum Beispiel von Jo Nijs in seinem Kurs gelehrt.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Die kognitiv-funktionelle Therapie erwies sich bei Aktivitätseinschränkungen nach 13 Wochen als wirksamer als die übliche Behandlung. Die Effektstärken für diese Behandlung chronischer Rückenschmerzen blieben bei der 52-wöchigen Nachuntersuchung erhalten. Physiotherapeuten wurden sehr gründlich darin geschult, Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen dabei zu helfen, den Schmerz neu zu konzeptualisieren und ihre schmerzverursachenden Bewegungsmuster anzugehen. Es wurde ein flexibler klinischer Ansatz verwendet, der auf der Präsentation und der Geschichte der Person basiert. Die Ergebnisse zeigten, dass die CFT in der Lage war, große Unterschiede bei den Aktivitätseinschränkungen zu bewirken, wobei die Zahl der zu behandelnden Patienten gering war (NNT = 2,4). Wichtig ist, dass bei allen sekundären Ergebnissen ähnliche Verbesserungen erzielt wurden wie bei den primären Ergebnissen, und dass diese auch bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr erhalten blieben. Mehr als achtzig Prozent der Teilnehmer gaben an, dass sie mit der Teilnahme an CFT sehr zufrieden waren.

 

Referenz

Kent P, Haines T, O'Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O'Sullivan K, McGregor A, Hartvigsen J, Lee DA, Vickery A, Hancock M; RESTORE-Studienteam. Kognitive Funktionstherapie mit oder ohne Bewegungssensor-Biofeedback im Vergleich zur üblichen Behandlung von chronischen, behindernden Kreuzschmerzen (RESTORE): eine randomisierte, kontrollierte, dreiarmige, klinische Parallelgruppenstudie der Phase 3. Lancet. 2023 May 2:S0140-6736(23)00441-5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00441-5. Epub ahead of print. PMID: 37146623. 

Zusätzliche Referenz

Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. Ein minimaler klinisch wichtiger Unterschied wurde für den Roland-Morris Disability Questionnaire für Kreuzschmerzen abgeleitet. J Clin Epidemiol. 2006 Jan;59(1):45-52. doi: 10.1016/j.jclinepi.2005.03.018. Epub 2005 Nov 4. PMID: 16360560. 

THERAPEUTEN, DIE REGELMÄSSIG PATIENTEN MIT ANHALTENDEN SCHMERZEN BEHANDELN

WIE DIE ERNÄHRUNG EIN ENTSCHEIDENDER FAKTOR FÜR DIE ZENTRALE SENSIBILISIERUNG SEIN KANN - VIDEOVORTRAG

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