Dr. Bart Dingenen

Wann kann ich wieder laufen? Kennen Sie diese Frage Ihres Patienten mit rekonstruiertem Kreuzband in Ihrer Klinik? Wie zuversichtlich sind Sie, eine fundierte klinische Entscheidung zu treffen, um Ihre Athleten wieder zum Laufen zu bringen? In diesem Blog werde ich einen kurzen Überblick über das Warum, Was und Wie der Rückkehr zum Laufen nach der ACL-Rekonstruktion geben.

Warum ist die Rückkehr zum Laufen wichtig?

Derzeit betrachten wir die ACL-Rehabilitation als ein Kontinuum (Dingenen & Gokeler 2017). Wir beginnen mit dem Ende im Hinterkopf. Jede Übung, jeder Satz, jede Wiederholung oder Entscheidung, die wir während der Rehabilitation treffen, kann als kleiner Schritt in Richtung des Endziels betrachtet werden, der Rückkehr zur Leistungsfähigkeit. Eine angemessene Laufmechanik ist die Grundlage für fortgeschrittenere hochintensive und multidirektionale Bewegungskompetenzen, die während der Rehabilitation weiterentwickelt werden müssen. Oder wie würden Sie Beschleunigung, Verzögerung, Richtungswechsel und Agilitätsmechanismen auf Ihrem Weg zu sportlicher Leistung erreichen?

Daher ist die Rückkehr zum Laufen ein wichtiger Meilenstein innerhalb des gesamten Prozesses, sowohl für den Patienten als auch für den behandelnden Physiotherapeuten, nicht nur aus körperlicher, sondern auch aus psychologischer Sicht. „Check, ich kann wieder laufen!“ Nach mehreren Wochen der Erholung von den Folgen der Verletzung und Rekonstruktion wie Schmerzen, Schwellungen, Bewegungseinschränkungen, Muskelatrophie und Übungen, die sich auf grundlegende Bewegungsmuster konzentrieren, freut sich Ihr Patient in der Regel darauf, endlich wieder laufen zu können ! Aber wann können sie wieder laufen? Um diese Frage beantworten zu können, sollten wir zunächst eine andere Frage beantworten: Was läuft?

Was läuft?

Wenn wir während des Reha-Prozesses aufgabenbasierte Fortschritte machen, sollten wir die biomechanischen Anforderungen des Laufens verstehen. Kommen wir zurück zu den Grundlagen. Während des Laufens treten während des Laufens abwechselnd Beschleunigungs- und Verzögerungsperioden auf, die typischerweise als Absorption und Erzeugung bezeichnet werden (Novacheck 1998). Einfach gesagt landen Sie abwechselnd auf einem Glied. Wow wirklich? Jawohl! Das zu sagen, mag zu logisch klingen, aber Sie möchten trotzdem nicht wissen, wie oft Patienten versuchen, nach ihrer wunderbaren „Rehabilitation“ von unterbelasteten zweibeinigen Kniebeugen wieder zum Laufen zurückzukehren. Ach ja, auf einen Bosu-Ball hätte ich fast vergessen zu erwähnen. Sollte es überraschen, dass diese Athleten erfolglos zum Laufen zurückkehren?

Die Bodenreaktionskräfte bei jedem dieser Schritte entsprechen ungefähr dem 2-3-fachen des Körpergewichts. Neben diesen höheren Spitzenbelastungen wird Ihr Athlet Belastungsraten und kumulativen Belastungen ausgesetzt, die typischerweise weit über das hinausgehen, worauf sie vorbereitet waren. Sollte es wieder überraschen, dass diese Athleten erfolglos zum Laufen zurückkehren?

Die Muskeln, die beim normalen Laufen die höchsten Belastungsspitzen entwickeln, sind vor allem die Waden und die Quads (Dorn 2012). Leider besteht in diesen Muskeln typischerweise ein erhebliches Kraftdefizit zum Zeitpunkt der Rückkehr zum Laufen (und später sogar zur Rückkehr zum Sport), insbesondere bei denjenigen mit unterbelasteter Rehabilitation für diese spezifischen Muskelgruppen. „Aber mein Training ist zumindest funktional“ … Mmm, und wie wäre es mit einem isolierten Krafttraining, um Ihren Athleten auf die Anforderungen der Aufgaben vorzubereiten, die Sie anstreben? Quads und Kälber sollten die Hauptprioritäten sein. Sollte es wieder überraschen, dass diese Athleten erfolglos zum Laufen zurückkehren?

Was sind typische Defizite oder Probleme beim Laufen nach ACL-Rekonstruktion?

Die Kniekinematik und -kinetik in der Sagittalebene scheint während des Laufens nach einer ACL-Rekonstruktion kurz- (3 Monate), mittel- und langfristig (bis mindestens 5 Jahre nach einer ACL-Rekonstruktion) am stärksten betroffen zu sein (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Genauer gesagt, ergaben die kombinierten Ergebnisse einer systematischen Überprüfung starke Beweise für:

• Unterer maximaler Kniebeugewinkel
• Niedrigeres inneres Kniestreckungsmoment
• Niedrigere Rate des internen Kniestreckungsmoments

in der betroffenen Extremität während der Standphase des Laufens nach ACL-Rekonstruktion im Vergleich zu kontralateralen und Kontrollextremitäten (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Asymmetrien der Kraft des Quadrizeps und der hinteren Oberschenkelmuskulatur sowie die Kniefunktion, aber nicht die chirurgischen Techniken, waren sowohl zur Kniekinematik als auch zur Kinetik während des Laufens nach der ACL-Rekonstruktion proportional (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Obwohl aus Studien, die sich mit Korrelationen befassen, keine Ursache-Wirkungs-Beziehung abgeleitet werden kann, wurde die Rolle der (exzentrischen) Quadrizepskraft und der Geschwindigkeit der Kraftentwicklung in Bezug auf die oben genannten biomechanischen Veränderungen anerkannt (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Interessanterweise scheint die Zeit nach der Rekonstruktion allein nicht auszureichen, um die Kniebiomechanik während des Laufens wiederherzustellen. Die zyklische Wiederholung des Laufens mit diesen biomechanischen Veränderungen könnte einer der Faktoren sein, die zu zukünftigen Kniesymptomen und Kniearthrose führen.

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Wie können Sie Ihren Patienten beurteilen?

Ja, ich weiß, das ist die Frage, die Sie interessiert hat. Leider steht derzeit nur sehr begrenzte Literatur zur Verfügung, um unsere klinischen Entscheidungen zu leiten. In den meisten Studien dominieren persönliche Meinungen.

In einer Übersichtsarbeit von Rambaud et al. (2018), die 201 Studien aus den Jahren 1981 bis 2016 umfasst, war die Zeit das am häufigsten genannte Kriterium für die Rückkehr zum Laufen. Im Median wurden 12 Wochen postoperativ berichtet. Es war jedoch unklar, bei wie vielen Patienten sich die Symptome verschlimmerten, neue Verletzungen auftraten oder kurz- oder langfristig eine veränderte Biomechanik auftrat. Weniger als 1 von 5 Studien berichtete über klinische, kraft- oder leistungsbezogene Kriterien (die fast immer von den Autoren selbst ausgewählt wurden).

In jüngerer Zeit haben Pairot de Fontenay et al. (2021) bewerteten den prädiktiven Wert potenzieller Prädiktoren für den kurzfristigen Erfolg bei 35 Teilnehmern mit einer ACL-Rekonstruktion mit einem Hamstrings-Autotransplantat. Die Rückkehr zum Laufen galt als erfolgreich, wenn die Teilnehmer ein Programm zur Wiederaufnahme des Laufens absolvierten, das aus 10 Laufeinheiten innerhalb von 14 Tagen in selbst gewähltem Tempo bestand, ohne dass es zu einer Verschlimmerung der Symptome kam.

Zu den potenziellen Prädiktoren gehörten:

• Das International Knee Document Committee (IKDC) subjektive Knieform;
• ACL Return to Sport after Injury-Fragebogen (ACL-RSI);
• Quadrizeps- und Kniesehnenkraft, isometrisch mit einem gurtstabilisierten Handdynamometer bewertet, sitzend auf einem Tisch in 90° Hüft- und Knieflexion;
• Step-down-Dauertest;
• Der modifizierte Star-Excursion-Balance-Test

Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass der IKDC-Score der einzige signifikante Prädiktor für den kurzfristigen Erfolg war. Patienten, die beim IKDC >64/100 erzielten, tolerierten die Wiederaufnahme des Laufens mit 3-mal höherer Wahrscheinlichkeit ohne Nebenwirkungen. Eine höhere Punktzahl könnte eine größere globale Fähigkeit (eine Mischung aus psychologischen, physischen und sozialen Faktoren) des Patienten widerspiegeln, Belastungen zu ertragen. Die Limitationen dieser Studie sind die relativ begrenzte Stichprobengröße, die sehr kurzfristige Auswertung von nur Symptomen und die selbstgewählte Geschwindigkeit der Teilnehmer.

In ähnlicher Weise haben Iwame et al. (2021) werteten 83 Patienten mit rekonstruiertem Kreuzband aus und stellten fest, dass die Quadrizepskraft (bewertet mit isokinetischer Kraftbewertung) dividiert durch das Körpergewicht unabhängig mit der Rückkehr zum Laufen 3 Monate nach der Operation assoziiert war. Der Cut-off-Score lag hier bei 1,45 Nm/kg. Als ich diese Studie las, hatte ich zwei Bedenken:

1/ Ihre Definition von erfolgreichem Joggen: Die Teilnehmer wurden angewiesen, so schnell wie möglich ohne Schmerzen oder Angstgefühle zu laufen und an Geschwindigkeit zu gewinnen. Als erfolgreich galten diejenigen, die mit einer mittleren Geschwindigkeit >9km/h liefen. Diejenigen mit einer mittleren Geschwindigkeit von < 9 km/h waren erfolglos. Auch in dieser Studie waren keine Informationen zur Biomechanik verfügbar.

2/ Wenn man bedenkt, dass Athleten etwa 3 Nm/kg Quadrizepskraft erreichen können (oft als „normaler“ Wert verwendet), sind 1,45 Nm/kg ziemlich wenig, um zum Laufen zurückzukehren (< 50 %). Niedriger als die gesamte klinische Verschreibung von etwa 70 % Gliedmaßensymmetrieindex (LSI). Allerdings ist die Interpretation dieser Werte in dieser Studiengruppe schwierig, da das sportliche Niveau der Patientengruppe nicht eindeutig definiert war. Derzeit wissen wir nicht, wie viel genug ist, aber 1,45 Nm/kg scheinen ziemlich niedrig zu sein, damit Sportler wieder laufen können.

Es ist allgemein anerkannt, dass Quadrizeps-Kraftdefizite bei Athleten mit Transplantattypen, die direkt den Extensorenmechanismus beeinflussen, länger anhalten, im Vergleich zu zum Beispiel Kniesehnentransplantaten und Allotransplantaten (Brinlee et al. 2022). Daher kann sich die Rückkehr zum Laufen bei Athleten mit Knochen-Patellarsehnen-Knochen- (BPTB) und Quadrizeps-Transplantaten weiter verzögern. In ähnlicher Weise werden andere damit verbundene Verletzungen und/oder operative Eingriffe (z. B. Meniskus oder Knorpel) die Rückkehr zum Laufen weiter verzögern. Die meisten dieser Patienten mit begleitenden Verletzungen können nach 4 bis 6 Wochen kaum noch normal gehen. Wie würden Sie erwarten, dass sie ein paar Wochen später angemessen laufen können?

Zusammenfassend lässt die aktuelle Forschung uns als Kliniker mit einer gewissen Unsicherheit zurück. Einige Studien haben den Zusammenhang mit dem „Erfolg“ der Rückkehr zum Laufen bewertet, aber die Definition einer erfolgreichen Rückkehr zum Laufen ist umstritten. Angesichts der Hinweise auf biomechanische Defizite beim Laufen scheint die Hinzufügung einer biomechanischen Bewertung der logische nächste Schritt zu sein. Im folgenden Abschnitt wird ein kurzer Überblick über in der Literatur vorgeschlagene Kriterien für die Rückkehr zum Laufen gegeben, um Sie bei Ihrer klinischen Entscheidungsfindung in der täglichen Praxis zu unterstützen. Zukünftige Studien müssen definieren, ob wir andere Kriterien verwenden könnten oder sollten.

1. Klinische Kriterien

• Schmerz < 2/10 NPRS
• Kein Erguss oder Spur
• Knieflexion 95 % LSI
• Volle Kniestreckung (Rambaud et al. 2018)

Notiz: Mit einem unglücklichen Knie zum Laufen zurückzukehren, ist keine gute Idee. Stellen Sie sicher, dass sich das Knie beruhigt hat, bevor Sie mit Aktivitäten mit höherer Belastung beginnen.

2. Kriterien der Muskelkraft

• Isolierte Kraftbewertung Quadrizeps: LSI > 70 %
• Quadrizeps/Körpergewicht > 1,45 Nm/kg. Wie bereits erwähnt, ist dieser Wert für Sportler wahrscheinlich zu niedrig. Unter Berücksichtigung der 70%-Berechnung könnten dies etwa 2,1 Nm/kg sein, aber wir wissen derzeit nicht, wie viel genug ist.
• Einbeinige Beinpresse > 1,25x Körpergewicht (Buckthorpe et al. 2020)
• Wadenheben im Sitzen > 1,5x Körpergewicht (O’Neill et al. 2019)
• Ausdauer beim Fersenheben > 25 Wiederholungen; 

Anmerkungen:

• Es könnte argumentiert werden, dass auch ein angemessenes Maß an Reaktionskraft erforderlich ist, um effizient zu laufen, aber dies wurde bisher noch nicht in Bezug auf ACL-rekonstruierte Patienten und die Rückkehr zum Laufen untersucht.
• Wie streng Sie bei der Erreichung der Kriterien sein sollten, kann auch vom individuellen Sportniveau und von der Geschwindigkeit der Rückkehr zum Laufen abhängen.

3. Funktionale leistungsbasierte Kriterien

• Qualitative Leistung bei einbeiniger Kniebeuge, einbeiniger Landung und Gangbild.
• Quantitativ: Fähigkeit, wiederholt auf einem Bein zu landen, um die Landekapazität auf einem Bein zu bewerten: Wie viele? 30? (Herringtonet al. 2013)

4. Von Patienten gemeldete Ergebnismessungen (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Zeit nach ACL-Rekonstruktion

Wie bereits erwähnt, wissen wir nicht, ob 12 Wochen ausreichen, aber wenn wir die kraftbasierten Kriterien strenger anwenden würden, würden die meisten Athleten per Definition langsamer zum Laufen zurückkehren. Mir persönlich gefällt dieser Ansatz besser, bei dem wir uns länger Zeit nehmen, um das Krafttraining fortzusetzen, bevor wir zu dynamischeren Aktivitäten wie dem Laufen im ACL-Reha-Prozess übergehen. Gleichzeitig hat das Kniegelenk aus biologischer Sicht mehr Zeit, sich zu erholen.

6. Trainingsbelastungskriterien

Stellen Sie sicher, dass Sie eine progressive Laufvorbereitungsphase einplanen, bevor Sie mit dem Laufen beginnen. Das Überspringen von Variationen könnte einen guten Belastungsstimulus bieten, um sich auf das Laufen mit progressiver Belastungsgröße, Belastungsrate und kumulativer Belastung vorzubereiten (McDonnell et al. 2019). Bei der Rückkehr zum Laufen verwenden wir auch ein progressives Start-to-Run-Programm. Bei der Rückkehr zum Laufen ist es auch wichtig, die Biomechanik des Laufens (raumzeitliche Eigenschaften, Kinematik und Kinetik) zu bewerten. Keine Panik, wenn der erste Lauf nicht perfekt ist. Auch ans Laufen müssen sie sich gewöhnen.

Abschließend können wir sagen, dass die Rückkehr ein wichtiger Schritt in der ACL-Rehabilitation ist. Hetzen Sie nicht, nehmen Sie sich Zeit, trainieren Sie hart, konsequent und intelligent, bevor Sie zu dynamischeren Aktivitäten übergehen. Indem Sie Ihre Trainingsvorschrift mit regelmäßigen Tests lenken, ist das Risiko für Rückschläge wahrscheinlich geringer.

Hoffentlich kann dieser Überblick bei der Entscheidung helfen, zum Laufen in Ihrer Klinik zurückzukehren!

Alles Gute,

Bart

Verweise

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