Die konkav-konvexe Regel von Freddy Kaltenborn wird in vielen Physio-Schulen auf der ganzen Welt gelehrt, und die Chancen stehen gut, dass auch Sie sie gelernt haben. Aber hält das Konzept dem Test der Zeit und der Beweise stand oder ist es fehlerhaft wie viele andere Konzepte?
Die Regel in aller Kürze
Die konkav-konvexe Regel von Kaltenborn sagt uns, welcher Teil der Gelenkkapsel belastet wird, wenn wir einen benachbarten Gelenkpartner bewegen:
Wenn sich eine konvexe Gelenkfläche bewegt, erfolgt das Rollen und Gleiten in entgegengesetzter Richtung.
Wenn sich eine konkave Gelenkfläche bewegt, laufen das Rollen und das Gleiten in dieselbe Richtung.
Oben rechts können Sie sich ein Video ansehen, in dem wir das Konzept genauer erläutern
Kaltenborn nutzte dieses Wissen über die Arthrokinematik, um die geeignete Richtung des translatorischen Gleitens zu bestimmen, um zu ermitteln, welcher Teil der Gelenkkapsel mobilisiert werden sollte. Aber ist es wirklich so einfach?
Erfolgt das Rollen und Gleiten nach der Regel in einem Gelenk?
Bayens et al. (2000 ) untersuchten die Gelenkkinematik des Glenohumeralgelenks in der späten Vorbereitungsphase des Wurfs und stellten fest, dass das Glenohumeralgelenk nicht wie ein Kugelgelenk funktioniert. In ihrer Studie verschob sich der Oberarmkopf in der späten Spannphase tatsächlich nach hinten - anders als wir es erwarten würden. Es gibt weitere Belege dafür, dass das Rollen und Gleiten in einem Gelenk nicht der Kaltenborn-Regel zu folgen scheint: Scarvell et al. (2019) fanden heraus, dass die Kniebeugung tatsächlich mit einer posterioren Translation der Femurkondylen gekoppelt war - im Gegensatz zu dem, was wir aufgrund der Kaltenborn-Regel erwarten würden. Das Gleiche gilt für eine andere Studie von Bayens et al. (2006 ), wo sie eine posteriore Translation des Radiuskopfes während der Supination im proximalen Radio-Ulnar-Gelenk fanden, während die konvex-konkave Regel ein anteriores Gleiten des Radiuskopfes vorhersagt. Wie lassen sich diese Ergebnisse erklären?
Schomacher (2009) argumentiert, dass wir nicht vergessen sollten, dass der Oberarmkopf in der späten Wurfphase nach hinten rollt, was den Oberarmkopf natürlich nach hinten bewegt. Die Nettotranslation des Oberarmkopfes beträgt in dieser Studie nur wenige Millimeter. Um dies zu verdeutlichen, betrachten Sie einen Oberarmkopf in Erwachsenengröße mit einem Umfang von 16 cm. Eine Abduktionsbewegung des GH-Gelenks um 90°, die ausschließlich durch eine Abrollbewegung (ohne gleichzeitiges anteriores Gleiten an der Gelenkfläche) zustande kommt, würde theoretisch dazu führen, dass der Humeruskopf nur etwa 4 cm vom Glenoid abrollt. Es ist klar, dass ein signifikantes, gleichzeitiges anteriores Gleiten des Oberarmkopfes stattfinden muss, und die Tatsache, dass sich der Oberarmkopf nur ein paar Millimeter bewegt, ist ein Beweis für ein signifikantes Gleiten. Es besteht also trotz der Ergebnisse von Bayens kein Widerspruch zur Kaltenborn-Regel. Um wirklich etwas über das Rollen und Gleiten sagen zu können, müssen wir zwischen der Bewegung des Oberarmkopfzentrums und der Bewegung der Gelenkflächen unterscheiden, zum Beispiel mit dynamischen Röntgenaufnahmen.
Sagt uns die Regel, in welche Richtung wir mobilisieren müssen?
Schauen wir uns eine Studie von Johnson et al. (2007 ), die die konkav-konvexe Regel anwandten, um den externen Bewegungsumfang bei Patienten mit Schultersteife zu erhöhen:
Auf der Grundlage der konkav-konvexen Regel von Kaltenborn argumentierten die Autoren, dass bei der Außenrotation des Glenohumeralgelenks der konvexe Teil (Humeruskopf) nach vorne gleitet, während er nach hinten auf dem konkaven Teil (in diesem Fall dem Glenoid) abrollt - ähnlich wie beim Apprehensionstest.
Johnson und Kollegen folgerten daher, dass sie - der Kaltenborn-Regel folgend - von hinten nach vorne gleiten müssten, um die Außenrotation zu erhöhen. Eine Gruppe führte also PA-Gleitbewegungen durch, während die Kontrollgruppe Gelenkgleitbewegungen von vorne nach hinten, also AP-Gleitbewegungen, durchführte. Die Ergebnisse waren überraschend, da die PA-Interventionsgruppe die Außenrotation um nur 3 Grad verbesserte, während die AP-Kontrollgruppe das ROM der Außenrotation um 31,3° verbesserte.
Obwohl die PA-Gruppe nach der Kaltenborn-Regel mobilisierte, war die nach hinten gerichtete Gelenkmobilisierungstechnik effektiver als eine nach vorne gerichtete Mobilisierungstechnik zur Verbesserung des Außenrotations-ROM bei Patienten mit adhäsiver Kapsulitis. Beide Gruppen verzeichneten einen signifikanten Rückgang der Schmerzen.
Was wir von dieser Studie halten, ist, dass wir uns zunächst einmal fragen, ob die Außenrotation eher eine Drehbewegung im Gelenk ist als eine tatsächliche Roll- und Gleitbewegung. Wir würden eher ein reines Rollen und Gleiten in horizontaler Abduktion erwarten. Zweitens weist Neuman (2012) darauf hin, dass die konvex-konkave Regel nie dazu gedacht war, die Richtung eines manuellen Gleitens an einem Gelenk festzulegen, das eine gezielte Bewegung am besten verstärkt. Die Regel beschreibt lediglich das arthrokinematische Muster, das die inhärente Wanderung der Mitte des konvexen Elements in Richtung der Rolle minimiert.
Die konvex-konkave Regel war nie dazu gedacht, die Richtung eines manuellen Gleitens festzulegen, sondern beschreibt lediglich, wie sich die beiden Gelenkpartner bewegen
Physiotherapeuten sollten ein pathologisches Gelenk nicht nach einer Regel mobilisieren, sondern pathologische klinische Befunde behandeln, die mit den Beschwerden des Patienten korreliert sind. Neuman argumentiert, dass möglicherweise die mit der Pathologie der Patienten verbundene Kapselverengung dazu führte, dass der Oberarmkopf in eine anteriore Ruhestellung als normal gegenüber dem Glenoid wanderte. Die Verwendung eines hinteren Gleiters könnte Teile der Kapsel bevorzugt gedehnt haben, so dass der Humeruskopf im Verhältnis zum Glenoid stärker zentralisiert werden konnte. Diese neue Position könnte wiederum zu einer teilweisen Entlastung der vorderen Kapsel geführt haben, wodurch eine größere Außenrotation möglich wurde. Ohne objektive Daten darüber, welcher Teil der Kapsel am stärksten eingeschränkt war, und über die Position des Oberarmkopfes zu Beginn und am Ende des Bewegungsbereichs ist dieses Szenario reine Spekulation, und andere sind möglich.
Die Frage ist: Kann man eine Gelenkkapsel überhaupt beeinflussen, wenn man bedenkt, dass die Mobilisierung des Gelenks nur in der Zehenphase stattfindet, wenn man sich die Spannungs-Dehnungs-Kurve des Kollagens ansieht?
Wir können vielleicht ein wenig Kriechgang erzeugen, wenn wir die Mobilisationen im Endbereich halten, aber wie so oft bei der manuellen Therapie, ist die die Auswirkungen sind wahrscheinlich neurophysiologisch. Das könnte auch erklären, warum es wahrscheinlich weniger wichtig ist, welcher Teil einer bestimmten Kapsel betont wird.
Wird die Kaltenborn-Regel nur falsch interpretiert?
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Okay, fassen wir es zusammen: Ist die konkav-konvexe Regel von Kaltenborn fehlerhaft oder wird sie nur falsch interpretiert? Nein, es beschreibt immer noch die arthrokinematische Bewegung im Sinne von Rolle und Gleiten in einem Gelenk. Kann man damit bestimmen, in welche Richtung wir mobilisieren müssen, um eine bestimmte osteokinematische Bewegung zu verbessern? Wahrscheinlich eher weniger. Die Regel könnte ein Ausgangspunkt sein, aber bei jedem Patienten müssen wir die Einschränkungen des Bewegungsumfangs und der Roll- und Gleitfähigkeit individuell beurteilen und dabei die geringe Zuverlässigkeit im Auge behalten. In Anbetracht der Erkenntnisse über die Wirkungsmechanismen der manuellen Therapie könnte es irrelevant sein, welchen Teil der Gelenkkapsel wir belasten, da eine Dehnung der Kapsel wahrscheinlich nicht möglich ist und die Auswirkungen auf die Schmerzen und den vergrößerten Bewegungsumfang wahrscheinlich durch diesen neurophysiologischen Mechanismus erzielt werden.
Referenzen
Schomacher J. Die konvex-konkave Regel und das Hebelgesetz. Manuelle Therapie. 2009 Oct;14(5):579.
